浙江省醫院與患者對醫療機構公益性認知的差異研究

董建坤，錢 輝，張大亮，邢以群

1浙江大學健康產業創新研究中心，浙江杭州，310058；2浙大城市學院，浙江杭州，310005；3浙江大學管理學院，浙江杭州，310058

醫療機構如何回歸和堅持公益性是在醫院管理領域被廣泛討論的一個話題，但在公益性概念這一基本問題上，政府沒有給出明確的定義[1]，學術界存在較大的爭議[2]，學者從不同視角對公益性進行了定義，例如李玲等從組織的目的角度來定義，Rosenau等從醫療服務性質的角度來定義，唐夢莎等則綜合上述兩個視角進行討論[3-5]。概念的模糊性為不同主體從自身利益出發認知公益性留下了空間，客觀上導致了認知差異的存在。這種差異會導致醫院行為著力點與患者感知敏感因素的錯位，并最終影響到患者對醫院公益性獲得感的評價。根據全國財政決算數據，各級政府在醫療衛生領域的投入由2011年的6429.5億元增長到2019年的16665.3億元，而研究顯示，2011年公眾對醫療機構公益性滿意度為78%，2017年卻降到了38.1%[6]。說明政府經濟投入經由醫院傳遞后，并沒有轉化成患者對公益性的高滿意度。

部分學者已經關注到醫院與患者對公益性認知存在差異，如解瑞寧等從患者視角構建了公益性評價指標體系[7]。但部分研究的模型和問卷會對患者產生引導或暗示，所獲取的結果可能失真，同時缺乏對醫院與患者認知特點的對比。基于此，本研究從醫院和患者對公益性的認知入手，對比分析差異點，探討差異產生的原因，并提出相關建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2020年8-12月，走訪浙江省臺州恩澤醫療中心(集團)、蕭山經濟技術開發區醫院、東陽市人民醫院，就醫療機構公益性的話題進行交流，讓院方敘述能夠代表醫院履行公益性職責的代表性事件，研究共收集27個典型事例。調研醫院信息見表1。

表1 調研醫院信息

通過走訪杭州市社會福利中心、浙江省臺州恩澤醫療中心(集團)等，讓民眾描述就醫過程中的經歷，收集公益性感知敘事材料。剔除內容重復和與公益性無關的內容，依據內容典型性、代表性、主題相關性、情節完整性進行凝練，共獲得31段患者敘事文本。見表2。

表2 敘事材料源基本情況介紹

1.2 研究方法

對醫院公益性認知調查采用典型事件分析法。將收集到的27個典型事例進行整理，形成文本，多名研究人員通讀文本，歸納各個事例所表現的公益性特點，提取共性特征，形成公益性維度與典型事件的證據鏈，從而獲得醫院對公益性的真實認知。

對患者公益性認知調查采用敘事法。通過子本文劃分、類別歸納、主題提煉、情節整合等步驟，對敘事文本進行整理，建立患者公益性認知的證據鏈。見表3。

表3 敘事文本處理舉例

2 結果

2.1 醫院公益性認知特征

2.1.1 慈善救助。3家醫院都大篇幅介紹了醫院開展慈善救助的情況，主要涉及對特定人群的醫療性或經濟性援助。見表4。

表4 醫院開展慈善救助的事例

2.1.2 社會責任。醫院也會談及履行社會責任的事例，主要涉及面向全社會的非醫療性或經濟性行為。見表5。

表5 醫院承擔社會責任的事例

2.1.3 政府任務。3家醫院都提及了承擔政府任務的情況，相較于公立醫院，作為社會辦醫院的蕭山經濟技術開發區醫院介紹的事例更多。見表6。

表6 醫院承擔政府任務的事例

2.1.4 服務品質。醫院還會介紹提升服務品質方面的事例，這些事例主要體現了醫院對患者的人文關懷。見表7。

表7 醫院提升服務品質的事例

2.2 患者敘事法分析結果

本研究從31段患者敘事文本中提取出反映患者公益性認知的可及性、社會責任、公平性、恰當性、質量和效率共6項主題，12項類別和26項子類別。各項子類別被談及的人數及比例見表8。

表8 患者公益性認知

3 討論

3.1 醫院所認知的公益性核心內涵接近于慈善的概念

由于詞義相近，在我國當下的話語體系中，“慈善”與“公益”是兩個被自然捆綁在一起的詞匯，兩者常常是相互連用的[8]。因此，將公益理解為慈善，有其合理之處。慈善蘊含著醫療本身所具有的醫者仁心、救死扶傷的天然公益性。慈善通過調動社會資源、推動社會參與，對社會弱勢群體實施救助，促進了社會公正與社會進步，這與公益性的目標相一致。但公益與慈善也存在差別，公益不等同于慈善，公益的范圍遠大于慈善。公益的一個明顯特征是普惠性，即公益的受益范圍是全體社會成員，無論是弱勢群體還是非弱勢群體都能夠從中獲益。慈善的特征是保障性，受眾是有特殊困難的民眾，通過提供幫助保障這些民眾的基本需要。因此，慈善處于具體和個人的立場，而公益處于抽象和制度的立場。

醫療機構堅持公益性追求的目標是讓人人享有公平可及的健康服務，保障性發揮了“底”的作用，而普惠性發揮了“頂”的作用。慈善解決了弱勢群體的就醫困難問題，發揮“兜底”保障作用。在醫療資源發展不均衡不充分的情況下，把普惠性作為公益性的特征，也就為公益性設置“封頂”，即均等化和適度性，均等化強調的是人人都能公平、平等地獲得醫療服務，適度性強調的是人人公平、平等獲得的醫療服務在未來一段時間內是可持續性的。堅持基本醫療衛生事業的公益性，充分保障的是每位民眾的基本醫療需求，對于超越了我國現階段國情的措施，如實施全民免費醫療，違背了公益性的適度原則，不具備持續性，當醫療資源出現緊張后，均等化也將難以為繼，最終將損害公共利益。

另一方面，公益性的實現程度不是一成不變的，它與我國經濟社會發展相適應，因而適度性中存在漸進性的內涵，是漸進性與可持續性的統一。對于一些超越了現階段客觀條件，但實現后能夠彰顯醫療機構公益性的、存在合理性的個人利益訴求，需要持續做大做強優質醫療服務資源，擴大資源供給，加快均衡布局，推動公益性醫療服務水平的提升。在一些客觀條件率先得到滿足的地區，則可以先試先行，為全面鋪開積累經驗。例如在探索罕見病醫藥費用保障機制方面，浙江省基于罕見病及其醫藥費用規律，先把可治愈的遺傳性罕見病治療所需醫藥費用納入醫療保障范圍，再充分論證、逐步擴充范圍。這一舉措，既降低了部分罕見病患者的就醫負擔，又能保障醫保基金的平穩健康運行，在罕見病患者利益和社會公共利益之間取得了平衡。

3.2 患者公益性認知是在道德機制約束下，患者個人利益與公共利益的交集

患者公益性認知是將個人融入醫院場域之中形成的，個人利益成為患者認知公益性的“參照系”，在描述公益性的言語中不免摻雜了個人的特殊利益訴求。例如某敘事者患有淋巴結腫瘤，他認為將進口藥物和高檔補品納入醫保報銷范圍是公益性表現，這是出于個人利益或者同類群體的考慮，而“針對我們病情需要的”這一前置條件又顯示其在個人利益與公共利益之間尋找平衡點。因此，公益性不是個人利益的疊加，而是個人利益共性的抽象，追求實現所有患者的私益會陷入“公益性陷阱”，既要耗費大量成本，又不可能達到目標。

將Zeithaml對顧客價值感知的定義在醫療領域進行延伸[9]，患者就醫感知價值是指由患者在就醫過程中所形成的就醫期望與實際醫療服務效果之間的差異感知。患者公益性感知點分布于診療服務過程細微之處，貫穿患者接受醫療服務的全過程。同時，“木桶效應”和“反木桶效應”并存，患者對公益性感知極差或感知極好的事件印象深刻，對塑造患者整體感知發揮重要作用，因此患者對公益性的認知存在著復雜的情感因素。綜上所述，患者自發形成的公益性認知存在不全面性和非客觀性，需要積極引導，以使患者個人利益符合公共利益。

敘事法調查結果還顯示，患者公益性認知包括可及性、社會責任、公平性、恰當性、質量、效率等維度。服務態度友好度、技術水平先進性、治療有效度3個子類別分別有87%、77%和71%的患者關注，排名前3位，這3個子類別都指向了醫療服務質量，表明服務質量是患者公益性感知的敏感因素。

質量是醫院的生命線也是公益性的生命線，醫療活動理應在社會規范框架內進行，一切醫療行為都應以患者為中心，最大程度考慮患者的福利。但當醫療機構走向市場時，一方面面臨著生存壓力，另一方面遇到了醫療衛生財政資源配置的不足和失衡、醫療服務定價機制的扭曲等問題，出現了社會規范與市場規范的沖突。如果醫療機構過于看重市場屬性，社會規范就會讓位于市場規范，從而引發醫療行為失范，醫療機構或醫務人員出現了違背醫療行為規范和倫理的行為[10]，例如過度治療、虛假宣傳、亂收費等。醫療行為的長期異化還將大大破壞由社會規范構筑起來的、基于誠信和信任的和諧醫患關系，使患者對醫生是治病還是逐利產生疑問。

這種負面的道德評價還會使患者對醫生所實行醫療技術的合理性產生懷疑，導致醫患雙方芥蒂加深。醫方的冷漠、傲慢與患者的激憤、沖動成為醫患矛盾的導火線，各種傷醫、殺醫等惡性事件頻繁發生。總之，醫療行為的失范破壞了醫療服務質量，扭曲了醫療服務的公益性，造成了社會整體福利的下降。因此，堅持醫療機構公益性應始終把醫療服務質量作為第一導向，在遵守道德底線基礎上為患者提供的優質醫療服務。

3.3 醫院與患者對醫療機構公益性的認知存在差異

醫院將公益性認同于慈善，與患者關注人人普惠的公益性要素不相匹配。

第一，受益群體局限。醫院把資源投入慈善救助活動，其受益范圍僅限于困難群體，沒有從慈善救助活動中獲益的群體自然無法直觀感受到。醫院承擔政府任務，往往面向的也是特殊群體，不屬于特殊對象的普通患者對醫院公益性的感知度就比較差。因此，下一階段推進公益性，醫院可以朝著使受益群體從特殊到普惠，從突出單點服務到貫穿醫療服務全過程、全方位，從個體疾病治療到全民健康促進的方向前進。患者對診療效果的普遍重視，表明患者對健康的追求，不生病、少生病才是民眾健康獲得感的根本來源，也是發展醫療衛生事業的最終目標。訪談中3家醫院都通過公眾媒介向非患者群體傳播健康知識、普及健康技能，表明從健康促進著手實現“慈善公益化”已具備一定的現實基礎。

醫院要深入實施健康中國行動，破除體制、機制性障礙，持續推動衛生健康工作從以治病為中心向以人民健康為中心轉變，建設新時期的健康促進醫院。這一轉變的核心在于要更加重視全民健康促進與疾病預防，而不單是向患者提供診斷與治療服務[11]。政府要廣泛傳播民眾自己是健康第一責任人的理念，加強醫療機構在健康教育和健康知識普及方面的作用，創新健康碼等信息化工具在個人健康管理方面的輔助應用，向民眾提供多樣化的基本健康服務，促進全民養成文明健康生活方式，推動公益性上位目標“健康促進”的實現。

第二，作用點失焦。慈善救助解決的是患者醫療費用負擔的問題，這只是患者關注點的一部分，并且不是最為關心的部分，就醫費用合理性和醫保報銷比例關注比例僅為58%和39%。患者對醫療費用的低關注，一方面是由于我國建立了多層次醫療保障體系。醫保覆蓋范圍和報銷范圍持續擴大，為患者就醫提供了堅實的經濟保障。近年來商業醫療保險、網絡醫療互助平臺的蓬勃發展，為患者提供了更多的補充保障和經濟補償。另一方面，患者就醫的根本目的是治好疾病，相比之下，費用的重要性就排在次位，不少家庭為了治好疾病不計成本。

3.4 醫院與患者對醫療機構公益性的認知存在契合之處

3.4.1 共同關注醫療服務品質。與慈善受范圍僅覆蓋特殊群體不同，醫院服務品質的提升，惠及的是所有患者，具有普惠性，因而也更加帶有公益性的色彩。醫療服務品質的關鍵在于質量和效率。從調查結果來看，醫院公益性認知中存在著效率的因素，義工聯盟、服務中心、綠色通道，都是致力于服務流程的改造，著眼于解決患者就醫過程中的難點和痛點，提高服務效率。患者對服務品質的感知更加側重于質量，因為患者就醫根本目的是治愈疾病。

醫院既要堅持質量第一，推進醫院標準化管理體系建設，促進服務質量目標化、服務方法規范化、服務過程程序化，加強學科建設和高端人才培養，嚴把醫療健康服務質量關，筑牢患者和民眾安全的底線；又要引導患者和家屬形成合理就醫預期，完善醫療告知制度，將告知內容伴隨在患者診療全程中，做到“事前告知”“全程告知”。加強醫務社會工作隊伍建設，支持醫務社會工作者全面介入醫療過程，發揮擴展專業性服務，整合各種社會資源，引導患者形成“只有醫生安全，才有患者安全”的意識，構筑和諧的醫患關系。

患者對公益性的不合理預期，實際上蘊含著其對獲得優質醫療服務的期盼，在當前醫療服務水平發展不均衡、不充分的情況下，堅持基本醫療衛生事業公益性，既需要公立醫院發揮主心骨的作用，也需要非公立醫院力量的參與。在對蕭山經濟技術開發區醫院訪談中，可以感受到社會辦醫院對政府下達的公益性任務的重視，社會辦醫院渴望獲得政府的認可和支持，以獲得更好的發展。在這一動機的驅動下，社會辦醫院在任務完成的質量上，并不會遜色于公立醫院。站在政府角度，社會辦醫院履行公益性職責，也有利于減輕公立醫院的壓力，提高醫療服務效率。因此，政府應支持社會力量擴大普惠性和規范性醫療健康服務供給，保障提供普惠性和規范性服務的各類機構平等享受優惠政策。

3.4.2 共同關注社會責任。調查結果顯示，醫院和患者都對社會責任要素有所關注。公益性文化對醫院履行社會責任具有積極作用，其核心在于生命至上，一方面，它潛移默化影響著醫護人員的認識活動和思維方式，引導者醫護人員實踐活動，“以患者為中心”不再是一句口號，堅持“人民至上，生命至上”成為一種自覺的行為。另一方面，弘揚生命至上的公益性文化，能夠改變部分民眾對醫療機構和醫護人員的刻板印象，讓民眾了解到尊重醫生等于尊重生命，營造相信醫護人員、理解醫護人員的良好社會氛圍，推動和諧醫患關系的形成。