癌性疼痛相關治療研究現狀及進展

覃英 黃錦益 黃澤漢

【關鍵詞】 癌性疼痛;西醫鎮痛;中醫鎮痛;介入療法;藥物不良反應

中圖分類號：R614.1?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.03.014

癌性疼痛具體指的是腫瘤細胞直接或間接浸潤、轉移、擴散和壓迫至有關組織產生的疼痛，或在抗腫瘤治療期間所導致的慢性疼痛，主要癥狀為持續或間斷的灼燒、針扎、撕裂和刀割樣疼痛[1]。近幾年，全球惡性腫瘤的患病率逐年增長，癌性疼痛給患者的生命質量帶來極大的威脅。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）報道，癌癥患者中出現癌痛的占70%，因此癌痛控制勢必成為臨床研究關注的熱點[2]。根據WHO癌痛“三階梯鎮痛原則”治療，可解決80%以上的癌痛問題，而對于藥物治療效果不滿意或對藥物不良反應不耐受的患者，目前也可根據需求選擇微創介入、中醫內治、中醫外治等治療方法[3]。近年來，癌痛治療逐漸呈現為“多模式綜合鎮痛”的趨勢，癌痛療法多種多樣。現對癌性疼痛相關治療研究現狀及進展作一綜述。

1 西醫鎮痛方法

1.1 三階梯鎮痛原則

根據WHO的“三階梯鎮痛原則”，階梯輕度疼痛給予非甾體抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs），如對乙酰氨基酚、塞來昔布、雙氯芬酸等，這類藥物具有一定鎮痛作用，可對下丘腦前列腺素合成酶的生成產生影響，抑制前列腺素E的合成及釋放，在減輕骨轉移患者的疼痛上效果十分顯著。階梯中度疼痛給予非甾體抗炎藥聯合弱阿片類藥物，如可待因和曲馬多等;階梯重度疼痛給予非甾體抗炎藥聯合強阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶和芬太尼等[4]。該方法鎮痛效果顯著，但也有不少患者對其不良反應的耐受性較差，從而影響治療效果。

1.2 介入療法

（1）神經阻滯法。神經阻滯法屬于微創介入療法，可根據患者癌痛部位和程度的不同，選擇對應的神經阻滯方式。①腹腔神經叢阻滯術：對于腹部惡性腫瘤（如胰腺癌等）引起的疼痛，使用腹腔神經叢乙醇阻滯，可有效緩解前腸源性惡性腫瘤引發的上腹痛和背部牽涉痛[5]。ROSLAND等[6]曾報道，CT引導下腹腔神經叢阻滯在治療晚期胰腺癌頑固性疼痛上效果十分顯著，副作用較小。②周圍神經阻滯術：對于癌痛較為局限的疼痛，可給予不同濃度的酚、乙醇、阿霉素和絲裂霉素溶液阻滯周圍神經（如上下頜神經、肩胛神經和坐骨神經等），或通過射頻損毀神經，可確保有效鎮痛。YANG等[7]的一項回顧性分析研究發現，乳腺癌根治術后進行超聲引導下周圍神經阻滯，鎮痛效果明顯，癌性疼痛患者疼痛緩解時間平均為45天，阿片類藥物用量減少了11%。③蛛網膜下腔阻滯術：相比于周圍神經阻滯，蛛網膜下腔酚或乙醇阻滯所具有的鎮痛效果較優，持續時間可達2周～3個月，常見阻滯并發癥有尿潴留、肌肉癱瘓等，但多數并發癥可在一周內逐漸消失[8]。④硬膜外間隙阻滯術：將神經損毀性藥物推注入硬膜外腔，推注完成后2～10分鐘患者可感覺疼痛得到明顯緩解，情緒顯著改善，鎮痛持續時間可超過12小時，通常每日給藥一次就可以達到很好的鎮痛效果。硬膜外阻滯與末梢神經阻滯比較，能夠同時阻斷軀體神經和自主神經，所阻滯的范圍較廣，鎮痛效果極為顯著;相比于蛛網膜下腔阻滯，應用神經損毀性藥物在硬膜外產生效應，并不直接接觸神經根，因此能夠避免腦膜刺激、脊髓和脊神經損傷。對于服用鎮痛藥物副作用不耐受的患者，神經阻滯為其提供了新的鎮痛選擇[9]。（2）皮質切除術。皮質切除術是一種治療頑固性疼痛的侵入性手術，不受常規治療（如止痛藥、神經阻滯）的影響。皮質切除術若應用于骨轉移癌痛，可破壞傷害性感覺通路，尤其是脊神經和棘反射通路，以減輕疼痛，同時保持良好的觸覺和本體感受區[10]。VISWANATHAN等[11]通過單一機構、雙盲控制的臨床研究方法，應用經皮CT引導下的皮質切除術治療頑固性癌痛，癌癥患者的疼痛程度顯著降低。

1.3 非介入療法

對于頭頸部（如鼻咽癌等）局部惡性腫瘤患者，可選用噴霧劑等進行治療。POINTREAU等[12]研究表示，芬太尼鼻噴霧劑治療頭頸部癌痛效果顯著，止痛方式無創、易用性強、耐受性好，患者治療的滿意度較高。

2 中醫鎮痛方法

2.1 中醫內治法

現代醫家通常在辨識腫瘤“血瘀、痰濁、濕熱”等病因后，根據“不通則痛、不榮則痛”的病機，以辨證論治原則實施治療。曹東波等[13]報道，氣血兩虛證癌痛患者在給予加味芍藥甘草湯聯合硫酸嗎啡緩釋片治療后，疼痛明顯減輕，可調節炎性細胞因子水平。郝騰騰等[14]表示，柴胡桂枝湯能夠發揮調理氣機、通暢三焦、通理陽氣的功效，陰陽氣血暢達，可促進癌痛減輕。楊雅珊等[15]發現，補骨定痛湯的應用，可以延長鎮痛持續時間，減少羥考酮的用量，減輕炎性反應。內服湯藥不僅能夠減輕患者的癌痛，同時副作用相對西藥較小，與阿片類鎮痛藥聯合應用具有減毒增效的作用，但醫家需要根據患者的病癥，并遵從辨證論治的原則選擇方劑加減，以發揮最大的鎮痛療效。

2.2 中醫外治法

（1）針灸療法。近年來，我國針灸治療癌痛的研究日益深入，針灸鎮痛的機制有多種，張嵐等人[16]研究發現，針刺可改善中重度癌痛患者的血β內啡肽、P物質水平。吳秋蘭等[17]通過針刺聯合阿片類藥物，發現針刺可促進癌痛患者機體5-羥色胺（5-HT）的代謝、合成及釋放過程。張志鵬等[18]采用火針聯合奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片）對癌痛患者進行治療，總有效率達90.32%。韓學昌等[19]通過墊著電針針刺內麻點治療癌痛，鎮痛效果顯著，可明顯改善患者的生活質量。根據國外一項Meta分析顯示，針刺可有效治療慢性疼痛，在慢性癌痛的治療上具有一定效果[20]。（2）穴位注射療法。穴位注射療法指的是在經絡、腧穴、壓痛點或皮下反應物上，注射適量的藥液，以達到鎮痛效果的中醫治療方法。所用藥液包括中草藥制劑、維生素類制劑等[21]。吳盛等人[22]在80例肺癌骨轉移重度癌痛患者中應用補腎祛瘀針刺療法聯合穴位注射療法，結果顯示鎮痛總有效率高達92.50%，且可降低疼痛介質5-HT、前列腺素-E2（PGE2）和內皮素（ET-1）的水平。洪青等人[23]通過復方苦參注射液穴位注射與刺血療法結合的方式治療胃癌疼痛14 d，NRS評分明顯降低，且奧施康定每日平均消耗量、不良反應均明顯減少，患者生活質量明顯提高。白濤等人[24]研究發現，通過耳穴穴位注射可以明顯減輕癌痛患者的疼痛程度，且在改善患者焦慮、抑郁狀態方面有一定作用。（3）耳穴療法。耳穴療法有很多，如耳穴貼壓法等。耳穴貼壓法是利用人體經絡腧穴的功能和耳與臟腑經絡之間的關系，以刺激耳郭穴位，發揮疏通經絡、活血止痛的作用。在癌痛治療中聯合耳穴療法能夠緩解中樞性止痛藥物帶來的不良反應，如便秘、惡心、嘔吐、嗜睡等[25]。耳穴貼壓法不僅適應證廣、操作簡便、價格低廉，而且無創，有利于提高患者的生活質量。施俊晶等[26]通過耳穴貼壓聯合三階梯止痛法治療1周，鎮痛藥物奧施康定使用劑量明顯減少，患者惡心、嘔吐反應減少，便秘發生率僅有16.7%，低于單純三階梯止痛法的43.3%，且患者HAMD抑郁評分明顯較低，提示該方法能確保鎮痛療效，且在一定程度上緩解患者的不良反應，改善抑郁狀態。（4）中藥止痛擦劑。應用中藥涂擦劑，藥物組方為：元胡、丹參、烏藥、蚤休、地鱉蟲、血竭和冰片。該中藥涂擦劑的鎮痛效果與二階梯鎮痛藥（如布桂嗪等）相當，持續時間比布桂嗪稍長。該鎮痛方法的優點有：①經皮膚吸收，無首過效應，起效迅速;②使用簡單，可操作性強;③毒副作用較小、安全性較高;④無藥物依賴性、成癮性。該鎮痛藥物一般應用于輕度癌痛療效較好[27]。（5）中藥外敷。在我國，中藥外敷治療疼痛的歷史源遠流長，最初記載于《黃帝內經》，而外治專著《理瀹駢文》也曾明確表示，中藥外敷能夠改善腫瘤引發的疼痛。楊麗等人[28]研究發現，“益氣養血止痛方”外敷與嗎啡口服配合治療，不但能夠降低疼痛介質5-羥色胺、去甲腎上腺素的水平，有效控制肺癌腦轉移患者的疼痛癥狀，而且還能減少嗎啡的用量，減輕藥物依賴性。陳宏等人[29]以隨機、雙盲、安慰劑平行對照的方法進行研究，結果顯示“丁香骨痛方”穴位貼敷輔助阿片類藥物治療，不僅可以降低血漿ET-1水平，顯著改善骨轉移癌痛患者的疼痛感，還可以減輕患者的便秘癥狀。宋琳等人[30]研究發現，“消痞鎮痛膏”外敷與奧施康定片搭配治療肺癌重度疼痛具有協同作用，聯合應用既可以發揮較強的鎮痛效果，又可以減少奧施康定片的用藥劑量，減輕藥物不良反應，改善患者的免疫力。

3 阿片類藥物不良反應處理方法

目前臨床上較常用的癌痛治療方法為三階梯止痛法，在應對重度癌痛時，主要以強阿片類藥物進行治療，但這類藥物常導致便秘、惡心嘔吐等不良反應，嚴重影響患者的生活質量。40%～80%癌痛患者在服用阿片類藥物后會出現阿片類藥物相關性便秘[31]。因此應對阿片類藥物所致便秘（opioid-induced constipation，OIC）的治療已然成為亟須解決的問題。從西醫角度出發，常應用通便藥進行治療，目前臨床常用的通便藥以滲透性瀉藥和促動力藥為主。滲透性瀉藥可保持腸道濕潤，使大便易于排出，如乳果糖、聚乙二醇等。促動力藥刺激腸壁神經末梢，可引起直腸反射性蠕動增強而促進排便，如比沙可啶等。從中醫角度出發，呂保階[32]的研究發現，“調胃承氣湯”灌腸治療可以明顯改善癌痛患者在應用了阿片類藥物后出現的便秘，且具有輔助止痛的功效。何生奇等[33]采用中藥方劑“升降散”（由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成）可以明顯降低癌痛患者便秘PAC-QOL評分，縮短排便間隔時間，還可減輕鎮痛藥引起的其他不良反應，患者的生活質量明顯提高。此外，薛鈞等人[34]研究發現，通過麻仁丸和乳果糖的聯合應用后可以預防晚期癌痛患者的遠期OIC。張軍輝等[35]在研究組癌痛患者服用阿片類鎮痛藥前，選取患者足三里穴（任意一側）注射10 mg甲氧氯普胺，阿片類止痛藥所致的惡心嘔吐控制率可達96.67%。

4 小結

癌性疼痛由于具有高發病率、難治性等特點，可對患者的生命質量產生嚴重影響，疼痛打擊患者的抗腫瘤毅力，進一步可對惡性腫瘤的治療效果產生影響。因此，癌性疼痛治療方式的選擇尤為關鍵。中晚期癌性疼痛在西醫上以阿片類鎮痛藥治療為主，可迅速產生較強的鎮痛效果，但不良反應也較大，容易出現用藥依賴性、消化道反應等;中醫上以中藥、針灸、穴位注射等治療為主，鎮痛療效確切，治療方式靈活多樣，但中醫治療對醫生的經驗性要求較強，患者個體差異、可重復性較差等會影響其應用效果;中西醫結合治療時，有利于減少患者的鎮痛藥劑量和不良反應，二者優勢互補，協同發揮鎮痛療效，是臨床治療的最優選。但是目前中西醫治療尚未有統一方法和療效評價標準，且大部分臨床研究所選取樣本量較少，缺乏參考依據。因此，需要廣大學者在往后的臨床工作中更深入地研究，不斷創新、改良出最優的鎮痛方法，以造福患者，減輕癌痛患者的痛苦。

參 考 文 獻

[1] ?趙傳琳，任秦有，鄭瑾，等.癌性疼痛的中醫外治法研究進展[J].中國中醫急癥，2021，30（4）：740-744.

[2] ?AMAN M M，MAHMOUD A，DEER T，et al.The American society of pain and neuroscience （ASPN） best practices and guidelines for the interventional management of cancer-associated pain[J].J Pain Res，2021，14：2139-2164.

[3] ?WIFFEN P J，WEE B，DERRY S，et al.Opioids for cancer pain- an overview of Cochrane reviews[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，7（7）：CD012592.

[4] ?VIEIRA C，BRS M，FRAGOSO M.Opioids for cancer pain and its use under particular conditions：a narrative review[J].Acta Med Port，2019，32（5）：388-399.

[5] ?URITS I，JONES M R，ORHURHU V，et al.A comprehensive review of the celiac plexus block for the management of chronic abdominal pain[J].Curr Pain Headache Rep，2020，24（8）：42.

[6] ?ROSLAND J H，GEITUNG J T.CT guided neurolytic blockade of the coeliac plexus in patients with advanced and intractably painful pancreatic cancer[J].Scand J Pain，2018，18（2）：247-251.

[7] ?YANG A，NADAV D，LEGLER A，et al.An interventional pain algorithm for the treatment of postmastectomy pain syndrome：a single-center retrospective review[J].Pain Med，2021，22（3）：677-686.

[8] ?阮明慧，曹國慶，倪家驤.介入治療技術控制癌痛應用進展[J].疑難病雜志，2020，19（10）：1068-1071.

[9] ?張曉群，董愛林，馬彬彬，等.硬膜外腔注射乙醇用于晚期癌痛患者止痛療效分析[J].中華腫瘤防治雜志，2019，26（S1）：158-159.

[10] ?JAVED S，VISWANATHAN A，ABDI S.Cordotomy for intractable cancer pain：a narrative review[J].Pain Physician，2020，23（3）：283-292.

[11] ?VISWANATHAN A，VEDANTAM A，WILLIAMS L A，et al.Percutaneous cordotomy for pain palliation in advanced cancer：a randomized clinical trial study protocol[J].Neurosurgery，2020，87（2）：394-402.

[12] ?POINTREAU Y，BENSADOUN RJ，BERA G，et al.Patient satisfaction with fentanyl pectin nasal spray in breakthrough cancer pain management during radiotherapy for head and neck cancer[J].Patient Prefer Adherence，2020，14：859-868.

[13] ?曹東波，宋洋，黃雷.加味芍藥甘草湯聯合硫酸嗎啡緩釋片治療氣血兩虛證癌性疼痛療效及對患者疼痛介質、炎癥因子的影響[J].中國實驗方劑學雜志，2018，24（24）：184-188.

[14] ?郝騰騰，吳煜，陶竺嬌，等.柴胡桂枝湯加減治療癌性疼痛[J].中醫雜志，2015，56（12）：1067-1068.

[15] ?楊雅珊，謝剛，張智敏，等.補骨定痛湯治療惡性腫瘤骨轉移疼痛的臨床研究[J].中藥藥理與臨床，2017，33（3）：158-160.

[16] ?張嵐，趙永辰，宋磊.身痛逐瘀湯聯合針刺四關穴對中重度癌痛的療效及β內啡肽的影響[J].中華中醫藥學刊，2019，37（11）：2781-2784.

[17] ?吳秋蘭，曹雯，王偉，等.腕踝針配合阿片類藥物治療難治性癌痛：隨機對照研究[J].中國針灸，2019，39（10）：1051-1054.

[18] ?張志鵬，倪育淳.火針配合奧施康定治療癌痛臨床療效觀察[J].世界中西醫結合雜志，2020，15（4）：753-756.

[19] ?韓學昌，邢群智，李毓，等.電針內麻點鎮痛用于治療癌癥疼痛的臨床研究[J].針刺研究，2020，45（10）：845-850.

[20] ?VICKERS A J，VERTOSICK E A，LEWITH G，et al.Acupuncture for chronic pain：update of an individual patient data meta-analysis[J].J Pain，2018，19（5）：455-474.

[21] ?任靜，王淑美.穴位注射在腫瘤輔助治療中的作用[J].中醫腫瘤學雜志，2019，1（2）：49-53.

[22]  吳盛，宋益青，張建軍，等.補腎祛瘀針刺療法加穴位注射治療肺癌骨轉移重度癌痛對5-HT、PGE2和ET-1水平的影響[J].針灸臨床雜志，2020，36（11）：5-9.

[23] ?洪青，王洪洲，初曉紅，等.復方苦參注射液穴位注射聯合刺血療法治療胃癌疼痛的臨床研究[J].遼寧中醫雜志，2020，47（1）：150-152.

[24] ?白濤，鄭革，胡玉琴.耳穴穴位注射對癌痛患者疼痛、焦慮抑郁情緒及生活質量的影響[J].現代中西醫結合雜志，2019，28（24）：2697-2700.

[25] ?顧亮亮，姚蘭紅，龔愛琴，等.中醫耳穴壓籽法在緩解癌痛中的應用價值分析[J].中國全科醫學，2017，20（18）：2249-2252.

[26] ?施俊晶，江華，劉榮輝，等.耳穴壓貼法聯合三階梯止痛法治療中重度癌痛的療效分析研究[J].中國全科醫學，2019，22（35）：4392-4396.

[27] ?徐偉豪，邵鵬.癌性疼痛的臨床治療現狀與護理進展[J].上海護理，2016，16（4）：88-90.

[28] ?楊麗，宋文，郭海霞，等.益氣養血止痛方外敷聯合嗎啡口服對癌痛患者止痛效果及疼痛介質5-HT、NE的影響[J].中華中醫藥學刊，2019，37（9）：2238-2241.

[29] ?陳宏，張雙雙，楊科，等.丁香骨痛方外敷聯合阿片類藥物治療骨轉移癌痛陰證的臨床研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（1）：108-110.

[30] ?宋琳，蔣益蘭，王容容.消痞鎮痛膏外敷聯合奧施康定片治療肺癌重度疼痛30例臨床觀察[J].中醫雜志，2017，58（21）：1846-1849.

[31] ?BRENNER D M，STERN E，CASH B D.Opioid-related constipation in patients with non-cancer pain syndromes：a review of evidence-based therapies and justification for a change in nomenclature[J].Curr Gastroenterol Rep，2017，19（3）：12.

[32] ?呂保階.加味調胃承氣湯灌腸治療癌痛患者應用阿片類藥物所致中重度便秘療效觀察[J].中醫臨床研究，2017，9（19）：47-49.

[33] ?何生奇，金金，林南星，等.升降散對癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的預防作用[J].中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（5）：648-650.

[34] ?薛鈞，王道坤，劉晶煜，等.麻仁丸聯合乳果糖對癌痛患者阿片誘導性便秘的預防作用[J].中國藥房，2015，26（20）：2835-2837.

[35] ?張軍輝，何濤，苗瓊.甲氧氯普胺足三里穴位注射預防強阿片類藥物引起的惡心嘔吐臨床觀察[J].心理月刊，2020，15（6）：205.

（收稿日期：2021-09-07 修回日期：2021-09-26）

（編輯：梁明佩）