體外膜肺氧合應用于難治性心源性休克救治中的臨床療效

陳盛奎 伍民生 唐曉 胡炳全 姜明賀 潘俞丹 黎李萍

【摘要】 目的 研究體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在難治性心源性休克（cardiogenic shock，CS）救治中臨床療效。

方法 選取2020年3月～2021年6月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院收治的經ECMO輔助治療的難治性CS患者20例進行回顧性分析。

結果 與治療前相比，ECMO輔助治療后2小時患者的心率、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、pH、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸均明顯改善，ECMO輔助支持12小時和48小時后，以上指標進一步改善（P<0.01），20例患者未出現機械性并發癥，在患者相關并發癥中，最常見的為出血（55.0%），其次為急性腎損傷（45.0%）和感染（30.0%），最終死亡11例（55.0%），生存出院9例（45.0%），經過統計學分析發現，入院時動脈血乳酸水平在死亡患者組較高，差異有統計學意義（P<0.05）。

結論 ECMO輔助治療應用于CS中能使患者迅速好轉，確保血流動力學穩定，但常出現多種并發癥，需要及時發現、及早處理，入院時對患者的多項指標進行評估可以對患者預后做出初步判斷，對于乳酸較高的患者，可能預后不佳。

【關鍵詞】 體外膜肺氧合;心源性休克;并發癥;乳酸

中圖分類號：R364.1+4?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.03.006

Clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of refractory cardiogenic shock

CHEN Shengkui， WU Minsheng， TANG Xiao， HU Bingquan， JIANG Minghe， PAN Yudan， LI Liping

（Ward One of Department of Critical Care Medicine， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530011， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To study the clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） in the treatment of refractory cardiogenic shock （CS）.

Methods 20 patients with refractory CS treated with ECMO in Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from March 2020 to June 2021 were selected and retrospectively analyzed.

Results Compared with those before treatment， heart rate， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， pH， central venous oxygen saturation （ScvO2） and lactic acid were significantly improved 2 hours after ECMO adjuvant treatment， and the above-mentioned indexes were further improved 12 hours and 48 hours after ECMO adjuvant support （P<0.01）. There were no mechanical complications in 20 patients， and among the related complications of patients， the most common complication was bleeding （55.0%）， followed by acute renal injury （45.0%） and infection （30.0%）， 11 cases died （55.0%）， and 9 cases survived and discharged （45.0%） from the hospital. Statistical analysis showed that the arterial blood lactic acid levels at admission were higher in the death group， and difference was statistically significant（P<0.05）.

Conclusion The application of ECMO adjuvant therapy in CS can help patients improve quickly and ensure hemodynamic stability. However， multiple complications often occur， which need to be detected in time and treated early. Evaluation of multiple indicators of the patient during admission can make a preliminary judgment， and the prognosis may be poor for patients with high lactic acid.

【Key words】 ECMO; CS; complication; lactic acid

心源性休克（cardiogenic shock， CS）是指因心臟手術、急性失代償性心衰、急性心肌梗死等心臟疾病誘發的心輸出量急速降低，造成機體組織處于低灌注狀態繼而出現生化、臨床變化的病理生理過程，可導致急性心肌梗死、惡性心律失常、心肌病等，具有較高的病死率[1]。CS多采用治療原發病、血管收縮藥、強心劑以及再灌注等措施來穩定血流動力學[2]。但以上藥物可增加心肌耗氧量，或增加心肌毒性，在治療CS中有一定局限性。為此，臨床常用機械輔助裝置對心功能進行輔助支持治療，目前臨床中使用較多的是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），這是一種體外生命支持治療設備，可在心肺短暫休息期間對機體的氧供和循環灌注維持平衡并幫助心肺功能恢復[3]，繼而為搶救治療獲得時間。本文就在我院進行ECMO輔助治療的難治性CS患者進行研究，分析ECMO在治療難治性CS中的應用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2021年6月期間我院重癥醫學監護室收治的經ECMO輔助治療的難治性CS患者20例作為本次研究對象。20例患者中，男性12例，女性8例，年齡20～68歲，平均（45.7±11.4）歲。所有患者的診斷符合《心源性休克診斷和治療中國專家共識（2018）》中有關心源性休克的診斷標準[4]，有明確CS發病原因，已經過內科液體復蘇和大劑量血管活性藥物等治療無效者，機體處于持續低灌注、休克狀態，并且年齡≥18歲，在加大血管活性藥物劑量后收縮壓仍然低于90 mmHg或平均動脈壓（MAP）仍低于60 mmHg，經患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書后，方可采用ECMO治療并納入研究。排除合并腦出血、不可逆性腦損害、惡性腫瘤、血流感染以及存在抗凝禁忌證的患者。

1.2 方法

1.2.1 建立和管理ECMO

20例患者均采用靜脈-動脈輔助模式（V-A模式）進行技術支持，穿刺置管選擇股動脈和股靜脈，灌注導管的安置選擇股動脈遠端灌注導管以避免遠端肢體缺血壞死。離心泵的灌注流量根據中心靜脈血氧飽和度以及血流動力學狀態設置在40～80 mL/（kg·min）;使中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）維持在65%～75%之間。給予常規肝素抗凝，每2小時監測一次全血活化凝血時間，根據結果及患者的情況將全血活化凝血時間維持在140～200 s。采用咪達唑侖注射進行鎮靜治療，先進行負荷劑量，靜脈注射2～3 mg，并在20～30 s內完成，然后按照1～5 μg/（kg·min）的速度持續給藥，使患者鎮靜評分維持在3～4分[5]，視為鎮靜深度滿意。同時由一位有重癥超聲培訓合格證的醫師在床旁實施超聲檢查，實時評價左心室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF）和心臟結構情況，觀察心臟功能恢復狀況，在合適機會指導撤機。

1.2.2 ECMO撤離[6]

當使用ECMO輔助治療時患者滿足以下條件則可考慮撤機：成人MAP升至60 mmHg以上;ScvO2在60%以上;乳酸低于2 mmol/L;LVEF大于40%;ECMO輔助流量保持2～3小時低于1500 mL/min，生命體征平穩;去甲腎上腺素使用量在0.5 μg/（kg·min）及以下或多巴酚丁胺注射液在5 μg/（kg·min）及以下。

1.3 觀察指標

觀察患者在接受ECMO輔助治療后2小時、12小時的乳酸、心率（HR）、MAP、中心靜脈壓（CVP）、ScvO2和pH的變化。記錄患者使用ECMO輔助治療的有關并發癥、處理辦法和結局情況。ECMO系統能在靜脈端（引流端位于右心房）和動脈端通過連續血氧飽和度監測儀進行持續監測氧飽和度（SaO2），從而獲取實時ScvO2。ECMO并發癥包括出血、血栓、溶血、感染、神經系統并發癥、管道破裂、氧合器故障、離心泵故障、腎功能衰竭、下肢缺血等。

1.4 統計學方法

采用Excel 2013進行數據記錄，用SPSS 26.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，同一組不同時間測量指標比較用重復測量方差分析;計數資料比較采用Fisher精確概率檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 ECMO輔助治療前后血流動力學變化情況

與治療前相比，ECMO輔助治療后2小時患者的心率、MAP、CVP、pH、ScvO2、乳酸均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.01）;與治療2小時相比，ECMO輔助支持12小時和48小時后亦明顯改善（P<0.01），且治療12小時后患者的血流動力學逐漸穩定，休克情況好轉。見表1。

2.2 ECMO輔助治療的并發癥、處理情況及結局

20例患者中發生出血11例（55.0%），其中4例為置管部位出血，4例為消化道出血，3例為口鼻腔出血，予減少肝素用量，靜滴止血藥物或在出血部位加壓止血，其中3例搶救無效死亡，其余患者未因出血死亡;6例（30.0%）出現肺部感染，2例合并置管部位感染（10.0%），均予加強抗感染用藥，盡早撤離呼吸機，4例患者好轉出院，2例死亡;1例（5.0%）發生彌散性血管內凝血，1例（5.0%）發生多臟器功能衰竭，均對癥支持治療，但均治療無效死亡;9例（45.0%）急性腎功能衰竭，均行連續腎臟替代療法（CRRT）治療，最終5例好轉出院，4例治療無效死亡;2例（10.0%）股動脈多發血栓，下肢缺血，予加強抗凝治療，其中1例行介入取栓治療好轉，1例溶栓發生腦出血死亡;1例（5.0%）出現大隱靜脈血栓，經加強抗凝治療后好轉出院;1例（5.0%）下肢缺血性損害伴股動脈破裂，經對癥支持治療，無效死亡。

本組患者中，20例患者采用ECMO輔助治療18～156小時，其中17例（85.0%）患者撤機成功，3例（15.0%）患者在使用ECMO期間死亡。最終死亡11例（55.0%），生存出院9例（45.0%），對出院的9例患者隨訪3～6個月，平均隨訪（4.7±0.8）個月，所有患者均正常生活。見表2。

2.3 患者生存與死亡相關因素分析

將出院的9例患者作為出院組，死亡的11例患者作為死亡組，經統計學分析，患者年齡、性別、ECMO輔助時間、入院時心率、血壓、基礎疾病和腦鈉肽（BNP）比較，兩組差異無統計學意義，而入院時動脈血乳酸水平在死亡組高于出院組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討? 論

CS患者在經過升壓、液體復蘇治療無效時，其心功能嚴重受損，存在心臟驟停等風險，這主要是因為低血壓持續發生、血流供應無法滿足各個器官組織[7]。我國CS的病死率可達70%～100%，其中在治療期間死亡率可達48.3%，疾病治療得到控制后12個月內的死亡率可達58.1%，因此為提高治療效果，常需要建立人工循環為疾病的恢復贏得更多時間[8]。ECMO可代替部分或全部心肺功能，在急危重患者需要更多救治時間時發揮重要作用[9～10]。初期的ECMO采用鼓泡式氧合器，能連續工作時間較短，雖費用低，臨床使用簡單，但是極易出現多種并發癥，如血小板降低、凝血功能異常、溶血等，治療效果不佳。隨著醫療技術發展，ECMO技術在利用血泵及基礎上將靜脈血引流至體外，經氧合器清除血液中的CO2，再根據需求將血液回輸于患者體內，以達到呼吸和循環兩個系統雙支持的作用[11]。臨床中常采用ECMO技術治療中毒及藥物過量、嚴重創傷、急性肺栓塞、膿毒性休克、移植圍手術期、危重患者轉運等[12～13]，而臨床中用于CS的治療也越來越廣泛。有文獻研究顯示ECMO治療CS患者出院后的存活率在45%左右[14]。

本研究將ECMO輔助治療應用于大劑量血管活性藥物及支持治療后仍無法改善CS的患者中，結果發現，ECMO輔助治療2小時后，所有患者血流動力學得到顯著改善，說明ECMO能迅速改善CS癥狀，在應用ECMO輔助治療12小時后，患者的血流動力趨于平衡，在ECMO輔助治療48小時后，所有指標進一步得到改善，說明ECMO在早期使用過程中，對患者的血流動力學有逐漸恢復的作用。

本研究中，未發生氧合器故障、空氣栓塞、管道故障、變溫器故障等機械相關并發癥。所有并發癥均為患者相關并發癥，共有55.0%的患者出現出血癥狀，為發生率最高的并發癥，其中4例為置管部位出血，4例為消化道出血，3例為口鼻腔出血。由于CS患者需要抗凝治療，臨床常用的藥物為肝素，但是長期使用可引起血小板減少、出血等癥狀[15]，本組患者中均通過減少肝素劑量，靜滴止血藥物或在出血部位加壓止血，最終3例搶救無效死亡，其余患者未因出血死亡;急性腎功能衰竭為發生率第二的并發癥，占45.0%，邵程程等[16]的研究發現，腎衰竭是最常見的并發癥，考慮可能是由于CS患者腎儲備能力下降、機體缺氧和低灌注等原因所致，建議早期采取腎臟替代治療;本研究中，9例患者均行CRRT治療，但仍有4例患者治療無效死亡。30.0%的患者出現感染，均為肺部感染，其中有2例合并置管部位感染，但所有患者經過抗炎、早日撤機等處理后，并發癥均好轉，提示臨床上針對該類患者應加強護理，減少感染的發生。血栓形成有3例，2例為股動脈多發血栓，其中1例行介入取栓治療好轉，1例溶栓發生腦出血死亡，發生大隱靜脈血栓的1例患者經加強抗凝治療后好轉出院;腎衰竭共3例，其發生率與血栓形成相同，排在第二。由于病情發展，1例患者出現彌散性血管內凝血、1例患者發生多臟器功能衰竭，雖積極對癥治療，但均搶救無效死亡。20例搶救患者中共有11例患者死亡，總撤機成功率為85%，生存出院率為45.0%。程周等人[6]在總結9例經ECMO支持治療的CS患者中發現，ECMO輔助時間為12～220小時，并發癥以出血最為常見，而該9例患者中，成功撤機8例，生存并出院的患者共5例，占55.6%，與本研究結果類似。

將出院的9例與死亡的11例CS患者的入院資料進行比較分析發現，患者年齡、性別、ECMO輔助時間、入院時心率、血壓、基礎疾病和BNP兩組均無顯著差異，而入院時動脈血乳酸水平在死亡患者中較高，乳酸是機體灌注情況和氧代謝的重要指標，可用于評價全身灌注和缺氧狀態，當機體處于低灌注時，乳酸隨之增高，本研究結果提示患者入院時動脈血乳酸水平可能與預后相關。

綜上所述，ECMO輔助治療CS能使患者迅速好轉，確保血流動力學穩定，在治療CS中具有一定的價值，但由于CS患者自身狀況不同，在使用ECMO過程中常出現多種并發癥，需要及時發現、及早處理，入院時對患者的多項指標進行評估可以對患者預后做出初步判斷，對于乳酸較高的患者，可能預后不佳。

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（收稿日期：2021-07-06 修回日期：2021-12-15）

（編輯：潘明志）