復雜性先天性心臟病患者行非心臟手術麻醉1例報告

龔 潔，戴寒英

(南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌 330006)

成人先天性心臟病(CHD)的定義是出生時存在的任何涉及心臟和(或)大血管的結構異常在成年后持續存在。隨著醫療水平的提升，存活到成年的先天性心臟病患者已顯著增加[1]。其中，10%～15%的患者可能需要外科手術治療相關的心外異常[2]。在非心臟手術期間，心力衰竭在CHD患者中更常見，與一般心力衰竭相比，其發生率更高，而且發生的年齡也更早[3]。南昌大學第一附屬醫院燒傷科2020年8月收治1例行清創植自體皮術治療的合并復雜性先天性心臟病燙傷患者，現對其手術麻醉管理臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，24歲，2020年8月25日，因“1個月前開水燙傷，創面感染加深”入本院。既往史：先天性心臟病，癲癇，智力低于同齡人，目前服用丙戊酸鈉控制癲癇。

1.2 麻醉術前評估

體格檢查：患者身高140 cm，體重45 kg，ASA Ⅳ級。體溫36.6 ℃，心率117 次·min-1，呼吸19 次·min-1，血壓120/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實驗室檢查:白細胞20.14×109L-1，紅細胞5.15×1012L-1，血紅蛋白173 g·L-1，凝血功能、肝腎功能、電解質大致正常。心電圖示：1)竇性心動過速，2)完全性右束支阻滯，3)右心室大？心臟彩超示先天性心臟病：1)右室雙出口，2)功能性單心室，3)肺動脈瓣及肺動脈主干狹窄，4)房間隔缺損(中央型，雙向分流)，5)冠狀靜脈竇擴張，提示永存左上腔。患者創面位于軀干及右上肢，見肉芽組織形成，局部黃白色壞死組織存在，生長愈合緩慢。為盡快閉合創面，減少感染機會，2020年9月10日，在全身麻醉下行清創植自體皮術。

1.3 麻醉管理

術前常規禁飲禁食，入手術室后，常規監測生命體征，心率132 次·min-1，血壓106/63 mmHg，脈搏血氧飽和度79%。麻醉前與患者充分溝通，靜脈滴注鹽酸右美托咪定20 μg進行適度鎮靜，在局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管進行連續測壓，于右頸內靜脈置入中心靜脈導管，測得有創動脈血壓110/63 mmHg，中心靜脈壓15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 mmHg)。在麻醉誘導前，常規對患者進行預充氧，面罩吸純氧(5 L·min-1)10 min，測得脈搏血氧飽和度88%，心率116 次·min-1。麻醉誘導:依次靜脈給予丙泊酚50 mg、注射用苯磺順阿曲庫銨8 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯11 mg。麻醉誘導后，心率95 次·min-1，有創動脈血壓71/45 mmHg，脈搏血氧飽和度75%，中心靜脈壓9 cmH2O，靜脈注射去甲腎上腺素8 μg。經口順利插入ID7.0帶鋼絲氣管導管，插管后，心率93次·min-1，有創動脈血壓90/56 mmHg，脈搏血氧飽和度87%，中心靜脈壓12 cmH2O。行機械通氣:潮氣量450 mL，呼吸頻率12 次·min-1，吸呼比1:2，PEEP 4 cmH2O，維持PETCO230～40 mmHg。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚TCI 3～3.5 μg·mL-1、瑞芬太尼 0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，按需靜注苯磺順阿曲庫銨維持麻醉，BIS值維持在40～60。同時小劑量去甲腎上腺素持續泵注，循環波動時以手推去甲腎上腺素8 μg，輔以微量泵背景劑量調整。術中行刃厚皮片移植術+傷口、感染或燒傷的切除性清創術+皮片取皮術,術中出血約200 mL，為急性大量出血，快速輸注同型異體O型Rh(D)陽性去白細胞懸浮紅細胞2 U，保持循環穩定。術中另外輸注乳酸鈉林格注射液500 mL，0.9%氯化鈉注射液200 mL，琥珀酰明膠注射液500 mL。手術時長1.5 h，過程順利，手術結束后20 min患者蘇醒，拔除氣管導管，出手術室前，心率87 次·min-1，有創動脈血壓104/64 mmHg，脈搏血氧飽和度86%，中心靜脈壓13 cmH2O。因患者深度燒傷，有先天性心臟病史，術后轉入燒傷ICU繼續治療。術后生命體征平穩，體溫36.5 ℃，心率77 次·min-1，血壓90/50 mmHg，脈搏血氧飽和度80%。

2 討論

CHD可分為紫紺型(10%)和非紫紺型(90%)[4]。最具挑戰性的紫紺型心臟病是單心室循環，包括單左心室的變異(如三尖瓣閉鎖或雙入口左心室伴或不伴大動脈轉位、左心室發育不良的房間隔管排列不齊) 或單右心室(如左心發育不良綜合征、雙出口右心室伴二尖瓣閉鎖和異位綜合征)。在單心室循環中，只有一個心室工作，另一個心室基本靜止，而完全的解剖矯正在某些先天性患者中是無法實現的。

本例患者即為功能性單心室，右室雙出口，血液同時由右心室泵入肺循環和體循環，導致肺血流量不足。但該患者同時存在房間隔缺損，因此，泵入體循環的血液是含氧和脫氧血液的混合物，導致紫紺。在此類肺灌注有限的患者中，避免圍手術期脫水、維持全身血管阻力、控制肺血管阻力以及盡量減少耗氧量是保證患者安全的關鍵。當體循環阻力下降，血壓下降，進入肺循環的血量減少，雖然進入體循環血量增大，但氧合血量減少，導致脈搏血氧飽和度下降。若體循環血管阻力增加，則進入肺循環的血量會增加，氧合血量增加，但當麻醉過淺以及交感神經系統興奮增大導致體循環壓力過大，進入體循環的血量過少，同樣不利于組織氧供。

該患者的紅細胞增多是一種補償性反應，它以血液黏度增加為代價來改善氧氣輸送。在大多數情況下，黏度增加的耐受性良好，但毫無疑問，這些患者血栓形成和中風的風險也增加[5]。術前禁食可能進一步提高血液黏度，增加腦血栓的風險，因此，該患者入室后即予以靜脈輸液進行適當的血液稀釋。

全身和(或)肺血管阻力的改變會導致肺血流量和心室泵血能力的改變，麻醉醫生還必須了解所用藥物的藥理學，并根據手術類型進行相應的調整。很少有研究評估麻醉劑對CHD患者的血流動力學影響。一些研究[2]表明，依托咪酯可為先心病患者提供穩定的血流動力學，而許多常用于鎮靜和麻醉的藥物，如丙泊酚會抑制心肌收縮力和降低全身血管阻力，可能對麻醉誘導過程中的組織氧輸送產生不利影響。本例患者采用依托咪酯聯合丙泊酚進行麻醉誘導，雖然丙泊酚的用量有所減少，但誘導后患者仍然出現了血壓下降，脈搏血氧飽和度降低的情況。有研究[6]表明，從誘導前持續輸注去甲腎上腺素可有效抵消麻醉引起的血管舒張，有助于維持這些患者的血流動力學穩定性。同時，還應防止肺血管阻力的增加。任何由疼痛、激動或焦慮引起的兒茶酚胺激增都會突然增加肺血管阻力，因此應提供合適劑量的鎮靜劑和鎮痛劑以防止肺血管阻力的增加。在本例患者的麻醉誘導中，筆者在應用舒芬太尼的同時，也聯合應用了鹽酸右美托咪定。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素能激動劑，在提供更好的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用的同時，可能有助于減少丙泊酚和舒芬太尼的需求。多數吸入麻醉藥可抑制心肌收縮力，降低血管阻力，不利于組織供氧，因此，本例患者未采用吸入麻醉藥進行麻醉維持。

此外，良好的術中監測能夠盡早發現血流動力學的突然變化，以逆轉它們并防止進一步的并發癥發生。目前，沒有明確的研究結果來指導有創心臟監測的使用。連續動脈內壓監測和脈搏血氧飽和度監測作為確定右向左分流變化的一種手段，已被非常廣泛地使用。本例在清創過程中出現急性大量失血，通過連續動脈內壓監測以及中心靜脈壓監測，同時結合麻醉醫生經驗予以液體補充，該方法缺乏精確性。為及時相對準確反映術中液體治療情況，應采用Flotrac/Vigileo血流動力學監測，通過獲得患者連續心輸出量(CO)、連續心排指數(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏量變異度(SVV)、外周血管阻力(SVR)及外周血管阻力指數(SVRI)等血流動力學指標來評估機體對液體治療的反應性，針對性予以液體補充，指導目標導向液體治療[7]。SVV監測通過評估機體對液體治療的反應性，進行適時和個性化的容量治療，同時可通過液體負荷方式優化CI，以維系最佳狀態循環血量，確保血流動力學更加穩定[8]。術中行BIS監測可迅速反映大腦皮質功能狀態，以敏感、準確反映鎮靜深度，有利于使患者保持最佳的麻醉深度，避免麻醉過淺或麻醉藥物過量導

致的呼吸循環抑制和蘇醒延遲。此外，除常規的心電監護以外，術中行TOF肌松監測對指導肌松藥物的使用和拔管時機的選擇可能帶來益處。

本例患者因病情需要，需要從頭皮、大腿等部位取皮進行植皮，因此采用全身麻醉氣管插管來完成手術。若手術部位僅限于右上肢，應首選區域阻滯麻醉這種對患者循環波動影響小的麻醉方式。因為喉罩對呼吸道刺激較小，與氣管插管相比患者在誘導及蘇醒期更平穩，同時可以減少全身麻醉藥的用量，對此類患者更加具有優勢。但本例患者因需要取頭皮，有發生喉罩移位的風險，從而未選用喉罩進行通氣。

本例處理總結如下：CHD患者缺陷的復雜性以及因各種非心臟手術而出現各種生理和功能異常，給麻醉醫生帶來了巨大的挑戰。為CHD患者進行非心臟手術麻醉時，不能采取單一的簡單統一的方法。本例患者術中管理的主要目標是保證動脈氧合、維持體肺循環血流平衡以增加組織氧供。通過良好的術前評估，手術中的嚴密監測以及麻醉藥物的正確使用，麻醉醫生可以控制血流動力學的相關變量，從而滿足此類患者的血流動力學需求，制定更加合理及個性化的麻醉方案。