基于門診隨訪模式下不同胎齡早產兒矯正1歲內神經行為發育回顧性研究

李開東，周文智，田 萍，宋 葳，吳群英

(電子科技大學醫學院附屬婦女兒童醫院·成都市婦女兒童中心醫院康復科，四川 成都 611731)

早產兒是指胎齡(GA)<37周(或259 d)的新生兒[1]，隨著近年來圍生醫學、新生兒重癥醫學的不斷發展，腸道外營養支持、呼吸機等輔助治療技術的不斷進步，早產兒(尤其是超早產兒)的存活率明顯提高。國內外研究發現，早產兒具有機體功能、生長發育障礙或精神發育障礙潛在危險，需要積極做好神經行為發育監測及早期干預，這對促進早產兒智力發展、心理發展有著重要意義[2]。臨床的長期隨訪也觀察到，正常發育兒童在各方面的表現是平行的、相互關系并彼此重疊的，而早產兒的發育往往參差不齊、相差顯著[3]。

早產兒發育遲緩普遍存在，因此早產兒的健康發育已經逐漸成為一種社會問題。如果能早期發現早產兒神經發育異常，通過早期隨訪干預，可充分挖掘大腦潛能，有效促進其心理、智能發育，使其盡可能回歸正常兒童發育水平[4]，無疑具有重大的社會價值。本研究通過回顧性分析在定期門診隨訪模式下不同GA早產兒矯正1歲內神經行為發育特征，為規范早產兒隨訪提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1對象 收集2019年1月至2020年12月在本科進行高危兒門診隨訪的219例早產兒為研究對象。納入標準：(1)出生GA<37周(或259 d)；(2)相關矯正月齡 Gesell發育量表資料完善者。排除標準：(1)遺傳代謝性疾??；(2)先天性神經系統畸形；(3)新生兒缺氧缺血性腦病、顱內出血、膽紅素腦病等影響神經發育的疾?。?4)Gesell發育量表資料不全者。將219例早產兒按出生GA及是否定期來本科隨訪分為以下幾組：GA為35～36+6周組，其中觀察組38例(男20例，女18例，平均GA 35+6周)，對照組32例(男15例，女17例，平均GA 36+1周)；GA為32～34+6周組，其中觀察組40例(男22例，女18例，平均GA 33+5周)，對照組30例(男16例，女14例，平均GA 33+2周)；GA<32周組，其中觀察組44例(男20例，女24例，平均GA 29+6周)，對照組35例(男19例，女16例，平均GA 30+2周)。不同GA組中對照組與觀察組性別構成和GA比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1隨訪及資料收集 從本科高危兒門診隨訪病例中收集早產兒相關信息主要包括GA、出生體重、分娩方式、新生兒主要并發癥、母孕期疾病、隨訪次數、早期干預情況及Gesell發育量表評估等。觀察組為新生兒科出院后每月齡定期來本科隨訪，每次隨訪后均予早期干預指導，并分別于矯正年齡3、6、9、12個月有Gesell發育量表評估資料者。對照組為不定期來本科門診隨訪，期間失訪次數>6次，但需有矯正年齡3、12個月Gesell發育量表評估資料者。

1.2.2Gesell發育量表[5-6]評估 包括適應性、大運動、精細動作、語言、個人社交5個能區，通過計算可以得出各能區發育商(DQ)，DQ=發育年齡/矯正年齡×100(DQ>85為正常，75

1.2.3Gesell評估質量控制[5]參與評估的3名測試者均接受培訓，并取得Gesell培訓合格證；且測試室房間獨立、環境安靜、布置一致，達到測試環境標準；測試時要求患兒情緒穩定，對于狀態欠佳者3 d內重復測試，取2次測量平均值。

2 結 果

2.1不同GA早產兒2組門診隨訪前后Gesell各能區DQ比較 3月齡時2組間不同GA早產兒神經行為發育比較差異無統計學意義(P>0.05)；12月齡時不同GA早產兒神經行為發育觀察組均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1～3。

表1 GA為35～36+6周組Gesell發育量表各能區DQ比較

續表1 GA為35～36+6周組Gesell發育量表各能區DQ比較

2.2不同GA早產兒矯正1歲內Gesell各能區DQ均值趨勢線圖 在定期門診隨訪模式下不同GA早產兒Gesell各能區DQ均值趨勢呈上升趨勢，35～36+6周組上升趨勢最為明顯，其次為32～34+6周組，而GA<32周組上升速度平緩，即GA越大上升幅度越明顯，GA越小上升趨勢越緩慢，見圖1。

表2 GA為32～34+6周組Gesell發育量表各能區DQ比較

A.適應性；B.大運動；C.精細動作；D.語言；E.個人社交。

表3 GA<32周組Gesell發育量表各能區DQ比較

3 討 論

3.1定期門診隨訪模式、早期干預在早產兒隨訪中的必要性 隨著我國圍生期保健技術及新生兒救治醫學的進一步發展，國內早產兒存活率明顯升高，但由于早產兒錯過了妊娠最后3個月大腦快速增長的關鍵期，神經細胞增殖數量減少，樹突分支、突觸形成和皮質增厚等途徑中斷[7]，從而導致髓鞘形成受限，神經系統發育不完善，其神經行為發育與足月兒相比存在明顯的差距[8-9]。同時，GA越小的早產兒發生神經行為障礙風險越高，其神經行為障礙表現多種多樣，患精神疾病(焦慮、抑郁等)的概率會大大增加[10-11]，可能對生活質量和學習成績造成嚴重影響[12]。

胎兒出生后2歲內是大腦發育旺盛時期，年齡越小大腦可塑性和代償能力越強，大腦的這種可塑性意味著早期訓練干預可能對大腦發育產生積極影響。例如，在針對運動障礙早期干預的貓科動物模型研究表明，在皮質脊髓束發育的早期進行干預可能獲得更好的運動功能改善效果[13]。此外，有效的早期干預能為早產兒大腦提供良好的刺激，在大腦發育的關鍵時期促進腦細胞間建立復雜網絡，通過突觸連接，造就豐富的神經回路，使其潛在能力得到最大程度的發揮[14-16]。研究已證實，有效的早期干預對早產兒認知和運動發育均有積極影響，且對認知的益處可持續到學齡前[17-18]。

因此，為動態監測早產兒神經行為發育水平，提供針對性早期干預指導，定期門診隨訪尤為重要。本研究顯示，定期門診隨訪并予早期干預指導后的早產兒在1歲內的神經行為發育水平明顯優于非定期門診隨訪的早產兒，差異有統計學意義(P<0.05)，這與王雪茵等[19]和李海霞等[20]的研究結果一致。此外，本研究還顯示GA<32周組早產兒經定期門診隨訪，并予早期干預后神經行為發育優勢更明顯，矯正1歲時Gesell發育量表中各能區DQ觀察組均大于75分(發育臨界狀態)、對照組均小于75分(輕度發育落后)。由此可見，對于早產兒(尤其是GA<32周的極早產兒)新生兒科出院后應每月齡定期來門診隨訪，并予早期干預指導，這樣更有利于其神經行為發育，降低發育障礙的風險，降低致殘率及病死率，對提高早產兒的生存質量、減輕家庭及社會負擔有積極作用。

3.2定期門診隨訪模式下早產兒1歲內神經行為發育趨勢 本研究從均值趨勢線圖發現，不同GA早產兒在定期門診隨訪模式下Gesell發育量表中各能區DQ均呈上升趨勢，GA越大上升幅度越明顯，GA越小上升趨勢越緩慢，特別是GA<32周組早產兒相對更為緩慢，且矯正1歲時Gesell發育量表中各能區DQ均低于80分(發育臨界狀態)。由此可見，早產兒1歲內各能區發育水平與出生時GA有關，即出生時GA越大，各能區發育越好，反之，GA越小的早產兒運動發育(大運動及精細運動)、適應性、語言、個人社交能力越差，發育遲滯率越高，與張梅等[21]和黎江等[22]研究結果一致。

同時有研究表明，極早產兒的智力、運動及視覺認知發育的負面影響較其他早產兒更為明顯[23]，運動發育、活力得分更低[24]。因此，對于GA<32周早產兒在臨床上需給予重視，更應積極進行定期門診隨訪并進行早期康復干預，必要時行康復訓練，從而減少神經行為障礙的發生。

綜上所述，本研究通過回顧性研究證實了定期門診隨訪模式下早期干預指導對不同GA早產兒的臨床價值，鑒于早產兒可能面臨的各種發育問題，早產兒可用的早期干預措施存在很大差異，對這些干預手段的有效性進行評估篩選是未來研究的重點。本研究尚存在一些不足，即樣本量較小、觀察時間較短等，仍需作進一步的研究。