超聲引導硬膜外穿刺不同置管長度用于分娩鎮痛的效果

王廣龍，張運淳

(蚌埠醫學院第一附屬醫院麻醉科，安徽 蚌埠 233030)

分娩疼痛可能是母親一生中經歷的最劇烈的疼痛，并且在妊娠婦女中通常是嚴重和持續的[1]，這種體驗雖然是每個媽媽的心愿，但漫長的產程及宮縮痛讓產婦承擔了由此帶來的痛苦和風險[2]，但分娩鎮痛的出現為眾多產婦帶來了福音。隨著分娩鎮痛科普知識的大力推廣及人民生活質量的不斷提升，孕婦對于分娩鎮痛的需求越來越強烈，其中首選的椎管內麻醉止痛方式就是硬膜外麻醉分娩鎮痛，其能有效降低產婦在產程中的焦慮、恐懼心理，同時充分提升產婦分娩信心、保證順利分娩。硬膜外麻醉分娩鎮痛是通過在硬膜外間隙放置硬膜外導管，固定于后背并將其與鎮痛泵連接起來進行自控鎮痛，硬膜外導管長度能夠顯著地影響麻醉效果[3]。既往硬膜外腔留置的導管長度是通過皮膚外硬膜外導管的刻度減去硬膜外針穿刺的深度，臨床上盲目置管過程中往往置管的長度要比所需要的更長，然后通過退管的方式來獲得所需要的長度。過長的硬膜外導管，在硬膜外腔中扭結、卷曲、盤繞、打結和打圈[4]，而導管的紐結、卷曲、盤繞、打結和打圈會導致硬膜外腔導管的實際長度短于所需的長度。超聲的出現為置管操作帶來了可視性、便捷性，其不但可以識別出硬膜外腔的深度，還可實時推進硬膜外導管的放置，從而確定其所在位置[5]。超聲能夠確認導管硬膜外腔的位置，也能識別出硬膜外腔中線及兩側的位置[6]，在超聲的實時引導下盡量使得導管在硬膜外腔正中走行，減少盤繞、扭曲，增加硬膜外導管在硬膜外腔的實際長度。以往有學者研究不同置管長度對麻醉效果的影響，但超聲引導下硬膜外不同置管長度對分娩鎮痛影響的研究較少，本研究擬觀察超聲實時引導硬膜外穿刺不同置管長度用于分娩鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年11月在本院產科分娩的100例產婦作為本次研究對象。采取隨機數字分組的方法，分為A、B、C、D 4組，每組25例。納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，均為單胎產婦，經陰道分娩、胎位正常、胎兒足月產婦。排除標準：有嚴重臟器疾病不宜進行硬膜外分娩鎮痛的患者；多胎、早產、胎位異常者；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、穿刺部位感染或有脊柱結構異常的患者。孕婦及授權法定監護人簽署麻醉無痛分娩知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1置管方法 A組常規穿刺置管4 cm；B組超聲引導穿刺置管5 cm；C組超聲引導穿刺置管4 cm；D組超聲引導穿刺置管3 cm。超聲引導穿刺組：將耦合劑涂于患者腰部，探頭放在棘突旁1～2 cm處，探頭標志指向頭側(旁正中矢狀掃描)保持相同的方向，向尾部掃描識別出骶骨，骶骨與L5椎板之間為L5/S1椎間隙,L2/L3椎間隙通過向上計數確定。超聲探頭最終定位在L2/L3間隙上方，調整探頭方向標識稍指向脊柱側，保證超聲波通過椎板最寬間隙進入椎管，使得硬膜外腔實時地顯示在圖像的中心，在超聲探頭的尾側(指向臀部側)2 cm處及予以2%利多卡因局麻后硬膜外針穿刺，在豎脊肌中優化進針角度，推針至硬膜外腔后，并實時觀察圖像分別置管[7]。

1.2.2鎮痛方法 所有產婦在宮口擴張2～3 cm時左側臥位進行L2～3穿刺，頭側置管，4組置入導管后，予以1%利多卡因3 mL，觀察無明顯異常后硬膜外導管固定貼敷貼，連接PCEA泵，所有PCEA泵的配藥方式、背景負荷量及泵藥速度一樣。4組PCEA泵的配藥方式均為0.1%的羅哌卡因和0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼的混合液100 mL，負荷量6 mL，速度8 mL/h，自控量5 mL,鎖定時間15 min，極量25 mL。分娩鎮痛前對產婦進行血壓、心電圖、氧飽和度、胎心率實時動態監護。開放外周靜脈，同時給予鼻氧導管進行吸氧(5 L/min)。

1.2.3觀察指標及評價標準 (1)阻滯平面和上升節段數：觀察各組硬膜外注藥后15 min的最高冷感覺消失平面，用生理鹽水紗布冷感覺法測試冷感覺消失平面，記下與消失點最接近的平面，以穿刺點頭側錐體為起始點來計算冷感覺消失平面上升的節段數。(2)各組產程時長：記錄各組產婦第一、二、三產程時長。(3)鎮痛的效果：采用VAS評分進行鎮痛效果評價。0分為無痛，10分為劇痛。3分以下可以忍受；4～6分明顯疼痛且影響睡眠質量；7～10分強烈劇痛患者難以忍受。記錄硬膜外注藥前(t0),PCEA泵運行后10 min(t1)、20 min(t2)、1 h(t3)的VAS評分。(4)折痕與異感：各組硬膜外導管置管過程中出現異感和拔出硬膜外導管后發現折痕的發生率。(5)新生兒評分：嬰兒娩出后由產科醫生按Apgar評分標準進行1、3 min評分。Apgar評分依據新生兒的心率、呼吸、肌張力、皮膚顏色、神經反射5項體征評分，每項0～2分。8～10分屬正常新生兒；4～7分輕度窒息；0～3分缺氧、嚴重中毒窒息，立刻進行緊急搶救。(6)產婦不良反應發生情況：記錄產婦發生惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。

2 結 果

2.1一般資料 各組產婦基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組產婦一般資料比較

2.2阻滯平面及上升節段數 4組產婦硬膜外注藥后15 min最高冷感覺消失平面中，與A組比較，B組和C組的最高冷感覺消失平面明顯增高，且B組高于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)；D組的最高冷感覺消失平面低于A、B、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。D組平面上升的節段數低于A、B、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 產婦鎮痛給藥后15 min最高感覺阻滯平面和平面上升的節段數比較

2.3產程時長 B、C、D組產婦第一、二產程時長短于A組，D組第一、二產程時長短于A、B、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。4組產婦第三產程時長比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組產婦產程時長比較

2.4鎮痛效果 泵運行后各時點VAS評分低于注藥前，且泵運行后A組產婦10、20 min,1 h VAS評分顯著高于B、C、D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。泵運行后B、C、D組10、20 min,1 h VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組產婦不同時間點的VAS評分分)

2.5折痕與異感 A組的異感和折痕發生率高于B、C、D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。B、C、D組異感和折痕發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。在這3組中，隨著置管長度的降低，異感和折痕發生率也在降低。見表5。

2.6產婦不良反應發生情況 B組惡心嘔吐和呼吸抑制的發生率均為16.0%，進行對癥處理后好轉，4組產婦中以D組的惡心嘔吐和呼吸抑制發生率最低，分別為4.0%和0。4組產婦的不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組產婦異感和折痕及不良反應發生情況比較[n(%)]

2.7新生兒評分 4組新生兒出生后1、3 min Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組新生兒1、3 min Apgar評分比較分)

3 討 論

引起分娩痛的主要因素有3種：(1)子宮規律地收縮和肌纖維強烈地撕拉；(2)胎兒壓迫產道，尤其子宮下部和子宮頸，也會引起牽拉和疼痛；(3)產婦的焦慮和恐懼放大了疼痛程度[8]。第一產程的疼痛主要因宮頸擴張引起，通過內臟傳入纖維傳遞到T10到L1脊髓階段，隨著產程進展和胎兒在產道中的下降，陰道和會陰的擴張也會產生疼痛，通過陰部神經的軀體傳入纖維傳遞到S2～4脊髓節段。基于疼痛傳至的脊髓階段，就要求分娩鎮痛的阻滯平面至少要達至T10。有研究表明，通過硬膜外腔注射10 mL的局麻藥，麻醉的阻滯平面最大能上升6個節段[9]。本研究實驗量和負荷量的局麻藥接近10 mL,綜合阻滯平面的要求和阻滯平面上升節段跨度，我們選擇L2～3間隙進行硬膜外穿刺。持續的硬膜外輸注可在分娩期間提供全程止痛，麻醉醫生通過放置在硬膜外腔中的導管與鎮痛泵連接，在分娩的過程中產婦通過按壓止痛鍵進行自控止痛。硬膜外腔中導管位置的正確放置和硬膜外腔中局麻藥能否充分地擴散是硬膜外鎮痛成功起效的2個最重要因素[10]。研究表明，使用傳統技術進行硬膜外置管的失敗率大概在12%[11]。在當前麻醉實踐中，關于硬膜外導管留置的長度存在爭議，適合的導管長度能夠提供充分的鎮痛，過短會導致導管脫出，過長的硬膜外導管，在硬膜外腔中扭結、卷曲、盤繞、打結和打圈或截留在肌肉、韌帶、關節或骨組織中[4]。適合的導管長度不但能給患者提供良好的鎮痛效果，還可以避免導管因產婦分娩過程中移動導致的脫落，減少因導管過長帶來的并發癥。

超聲成像于1980年被首次報道[12]，超聲可以實時硬膜外導管插入，可以看見硬膜外針頭和硬膜外導管的位置[13]。研究表明，穿刺前超聲評估可以準確顯示椎間隙位置、最佳插入點和進針傾斜角度、硬膜外深度和脊柱的任何解剖異常，從而提高成功率和減少盲法帶來的并發癥[14]。超聲成像可以為成功的硬膜外麻醉提供重要的臨床信息，可以提供如最寬的硬膜外間隙，從皮膚到硬膜外的深度及準確的脊柱等信息[15]。本研究硬膜外置管的長度選擇中，考慮孕婦和嬰兒的安全，我們采用教科書《臨床麻醉學》4版中硬膜外留置3～5 cm的長度范圍進行放置。在超聲的選擇方面，過高的頻率能探測更深的組織結構，但所采圖像不清晰，質量不好；過低的頻率能采得高質量的圖像，但其所能穿透的深度有限。為了綜合兩者的優點我們選擇了5～7 MHz的凸面超聲探頭。

本研究結果顯示，4組產婦的麻醉平面測試中，隨著硬膜外置管長度的延長，麻醉平面和上升的節段數也逐漸升高。這一研究結論和鄧勝利等[16]研究結果是一致的，同時在相同的置管深度中，B組的感覺測試阻滯平面和以穿刺點頭側錐體為起始點上升的節段數均比A組高，且差異有統計學意義(P<0.05)。這是因為超聲能夠確認的導管硬膜外腔的位置，也能識別出硬膜外腔中線及兩側的位置[6]，在置管的過程中使導管盡量保持在正中的位置能減少導管的盤繞。因此在同樣的置管深度中，常規組和超聲組相比，超聲組的硬膜外腔中實際導管長度長于常規組，致使感覺測試的平面及上升節段數都高于常規組。本研究還顯示，在4組產婦最高感覺測試麻醉平面和上升的節段數中以D組的感覺麻醉平面和上升節段數最低。

本研究結果還顯示，4組產婦的產程時長中，超聲引導的B、C、D組產婦第一、二產程時長短于A組，導致出現這種結果的原因可能有以下2種：(1)超聲能夠實時引導導管在硬膜外腔，取得確切的鎮痛效果，使產程加快。宮縮起始于雙側輸卵管附著部，以橢圓形波長從兩側向中央匯合到正中線后向子宮下部蠕動狀地迅速發展，兩側的宮縮起始發展是規律性和對稱性的。(2)超聲可以引導硬膜外導管在硬膜外腔中的放置[17]，并盡量使得導管在硬膜外腔的中線位置，保持局麻藥擴散均勻，阻滯完善，而常規組中，導管可能偏于一側，引起單側阻滯，從而導致宮縮不再有對稱性，延長了產程的時長。而在超聲組中以D組的第一、二產程時長最短，可能與其阻滯的平面高度有關。在分娩鎮痛前，各組產婦的VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。鎮痛后，VAS評分明顯降低，并隨著時間的延長，評分逐漸降低。在鎮痛給藥后的各個時間點中，超聲組的VAS評分均要低于常規組，超聲引導下的硬膜外鎮痛，效果更確切，止痛更充足。

產婦硬膜外導管在置入的過程中會受到膨脹硬膜外腔靜脈、脂肪組織、回流的淋巴的阻礙前進，因此導管會發生變形、盤繞，從而導致不能到達實際的預期水平。同時也有研究報道，使用平片和CT的報告顯示，有58%～85%的患者導管偏向硬膜外腔的左側或右側[18]，偏于一側的硬膜外導管在從硬膜外腔拔出時必然導致有折痕。偏于一側的導管并不能按照硬膜外腔中線的位置走行，與在中線前進的導管相比，偏離中線的導管可能更傾向插管位于椎間孔的硬膜外靜脈或引起感覺異常，在導管的置入過程中異感發生率高達20%～40%[19]。本研究顯示，通過超聲實時引導硬膜外置管和拔管的過程中，異感和折痕發生率低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，且在超聲組中，置管長度降低，異感和折痕發生率也在相應地降低。但D組的折痕發生率是4組中最低的，探其可能的原因：(1)超聲能夠清晰地識別出硬膜外腔的各組織結構，盡可能地降低插管的潛在危險；(2)超聲引導下能夠保證導管盡量在硬膜外腔的正中位置前行；(3)超聲穿刺的定位精準保證穿刺針進針的方向，角度適宜，避免導管偏向椎旁。

綜合上述可知，超聲引導下置管為3 cm分娩鎮痛，麻醉平面適宜，局麻藥擴散均勻，能顯著減輕產程疼痛，大大降低產程時長，還可使放置硬膜外導管過程中孕婦異感及折痕發生率降低，母嬰結局無不良影響，孕婦呼吸循環平穩。