下頜埋伏阻生第三磨牙患者牙科焦慮癥調查分析

王曉東，孟令嬌，陳志方

(安徽醫科大學合肥口腔臨床學院/合肥市口腔醫院西區：1.口腔頜面外科；2.牙體牙髓科，安徽 合肥 230001)

牙科焦慮癥(DA)是一種心理狀態，指患者在牙科診治過程中所產生的緊張、憂慮、害怕的心理狀態。下頜埋伏阻生第三磨牙(IMTM)拔除術作為一種有創性的治療方法，對部分患者是種強烈的應激事件。患者多表現為拔牙前的畏懼，出現心悸、出汗、煩亂等精神緊張的表現，臨床表現為警覺性增高，耐受性降低，配合度較差，甚至出現患者逃避、延后拔牙治療的現象。DA使患者在手術前處理信息的認知能力下降，導致術前溝通障礙。DA亦是下頜阻生第三磨牙拔除難易程度的一個重要的預測因子[1]，患者的恐懼和焦慮可能會大大增加手術難度，延長手術時間，增加術后疼痛及術后恢復的復雜性[2]。此外，4%～8%的患者在拔除第三磨牙后1個月出現特質焦慮升高，甚至創傷后應激障礙癥狀[3]。治療后DA患者經常無故復診、懷疑醫生診治有誤等。國內針對IMTM拔除患者的DA研究甚少，因此，探討IMTM拔除患者DA發生原因、DA傾向及其影響因素對提高醫療質量、減少并發癥、提高患者生活質量有重要意義，本研究對合肥市504例口腔頜面外科門診IMTM拔除患者進行DA的流行病學調查，現將調查結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年7月至2020年12月在合肥市口腔醫院西區口腔頜面外科就診的患者為研究對象。納入標準：(1)根據臨床表現及影像學檢查診斷為IMTM；(2)無精神、認知障礙，能獨立完成問卷調查；(3)近1個月內未使用抗焦慮或鎮靜藥物；(4)知情同意。共計入組504例患者，其中男222例，女282例；年齡17～55歲，平均(28.5±6.5)歲。

1.2研究方法及評價指標 本研究為橫斷面調查，患者候診時調查者應用同樣的方式發放問卷，患者在安靜環境下按要求填寫一般資料調查表，并根據主觀感受填寫DA發生原因調查表、改良牙科焦慮量表(MDAS)，填寫過程調查者不對問卷做任何解釋。(1)DA發生原因調查表為半開放式問卷，問卷為不定項選擇，如有其他原因患者自行補充。(2)一般資料調查表用于評定患者的一般資料與DA的關系。內容包括性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、初次牙科就診年齡、居住地、親友陪伴、治療前的心理狀態、牙科治療危險性認知、避醫行為、就診原因、就診時間、兒童期牙科負面經歷。(3)MDAS[4]用于評價IMTM拔除患者拔牙前的DA水平。該量表由4個問題組成，每題有5個等級記分，量表得分在4～20分，當MDAS總分≥13分者被認為明顯患有DA。分為4個等級，Ⅰ級：非常緊張(17～20分)；Ⅱ級：緊張(13～16分)；Ⅲ級：有點緊張(9～12分)；Ⅳ級：無所謂(4～8分)。

2 結 果

2.1IMTM拔除前患者DA發生的原因 IMTM拔除前患者DA發生的原因主要是診療過程中的不適感(45.8%)、懼怕疼痛(42.1%)、口腔內注射恐懼或針頭恐懼(41.5%)，具體見表1。

表1 IMTM拔除前患者DA發生的原因(n=504)

2.2DA水平的一般情況 IMTM拔除患者MDAS最低分為4分，最高分為20分，平均(10.26±3.11)分，男性MDAS評分平均(9.26±2.69)分，女性MDAS評分平均(11.05±3.21)分。MDAS評分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級的人數分別為15人(3.0%)、99人(19.6%)、225人(44.6%)、165人(32.7%)。明顯患有DA的比例為22.6%(114/504)，其中女性為30.9%(87/282)，男性為12.2%(27/222)。

2.3不同分組因素下DA發生情況及組間比較 經過χ2檢驗，不同性別、教育水平、親友陪伴、治療前的心理狀態、牙科治療危險性認知、避醫行為、就診原因、兒童期牙科負面經歷的IMTM拔除患者拔牙前DA發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。不同居住地、婚姻情況、是否初次拔牙、就診時間、年齡及初次牙科就診年齡的IMTM拔除患者拔牙前DA的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同分組因素下DA發生情況及組間比較[n(%)]

續表2 不同分組因素下DA發生情況及組間比較[n(%)]

2.4DA多因素回歸分析 以是MDAS≥13分作為因變量，將表2中有統計學意義的相關因素作為自變量，進行多因素分析的logistic回歸，DA多因素logistic回歸分析賦值，見表3。Logistic回歸分析結果顯示，性別、教育水平、治療前的心理狀態、牙科治療危險性認知、避醫行為、就診原因、兒童期牙科負面經歷是IMTM拔除患者發生DA的危險因素(P<0.05)。女性發生DA的風險是男性的2.362倍(OR=2.362，95%CI1.314～4.245)。在教育水平分組中，以本科及以上為參照，高中及以下組發生DA的風險是參照組的2.180倍(OR=2.180，95%CI1.094～4.341)，但專科組與參照組差異無統計學意義(P>0.05)。治療前的心理狀態為緊張組發生DA的風險是不緊張組的3.101倍(OR=3.101，95%CI1.823～5.274)。在牙科治療危險性認知分組中，以牙科治療無危險性為參照，牙科治療有危險性組發生DA的風險是參照組的9.974倍(OR=9.974，95%CI5.335～18.645)，中性組有危險性組發生DA的風險是參照組的3.863倍(OR=3.863，95%CI1.924～7.755)。有避醫行為組發生DA的風險是無避醫行為組的2.180倍(OR=2.180，95%CI1.285～3.699)。在就診原因組中，以定期檢查為參照，緊急情況組發生DA的風險是定期檢查組的3.388倍(OR=3.388，95%CI1.972～5.822)。有兒童期牙科負面經歷組發生DA的風險是無兒童期牙科負面經歷組的2.650倍(OR=2.650，95%CI1.461～4.807)。見表4。

表3 DA多因素logistic回歸分析賦值表

3 討 論

下頜埋伏阻生齒是臨床常見的一種口腔疾病，可引起咬合不適、急性冠周炎、下頜關節功能紊亂，還可引起骨髓炎、間隙感染、敗血癥，嚴重時可感染至海綿竇、縱隔，給患者造成了巨大的困擾。及時預防性拔除阻生齒可減輕患者的痛苦[5]。研究證明阻生智齒拔除手術已經成為引發牙科治療恐懼的主要病因學因素之一，60%～80%的患者對牙科手術感到焦慮[6]。國內對于門診拔牙患者DA的調查顯示，DA的發生率在8.5%～14.7%[4，7]，本研究中67.3%(339/504)的患者對IMTM拔除術有不同程度的焦慮，患明顯DA比例為22.6%，表明IMTM拔除患者術前的DA較一般拔牙患者嚴重，值得關注。

本研究顯示，診療過程中的不適感、懼怕疼痛、口腔內注射恐懼或針頭恐懼是IMTM拔除患者發生DA最重要的病因，這與較多文獻報道一致[8-10]。從患者視角考量口腔舒適化診療，幫助IMTM拔除患者減少牙科厭惡體驗是緩解DA的必要步驟。

診療費用是IMTM拔除患者發生DA的一個重要來源，患者對牙科服務的負擔能力與其口腔健康狀況和牙科就診規律相關[11]。患者的焦慮水平常常因其擔心診療費用而受影響。收入較低的患者獲得牙科保健的機會更少，容易有生理和心理方面的問題，從而導致更多的恐懼和焦慮。本研究中30.6%的患者對診療費用焦慮。

由于IMTM拔除術的特殊性，患者一般不熟悉其診療過程，本研究中22.6%的患者因不了解手術過程而焦慮。DA患者渴望治療具有高可預見性，這可以通過高質量的信息材料實現。研究顯示，提供關于牙科手術的精確信息將有助于提高患者管理焦慮的能力和減少情景焦慮，并能顯著降低患者自我報告的焦慮，但患者通過互聯網等方式不受控制地獲取有關手術過程的各種信息反而會更加焦慮[12]。

本研究中很多人還表達了與醫生缺乏同情心或態度冷漠、對醫生的信任程度較低、擔心醫生技術不好、厭惡牙科治療等有關的焦慮。這說明患者對牙科治療和醫生的主觀評價，在一定程度上影響其DA的水平。雖然沒有證據表明醫生在這些焦慮中起到了因果作用，但醫生要重視患者診療過程中的感受，不應把焦慮歸咎為患者膽小，在診療中盡量遵守無痛原則，盡量避免侵入性檢查和操作，要培養對待患者的正確態度，重視對患者心理的保護和關愛，尊重其人格。醫生可以通過融洽的關系和互動交流來增強患者的信任感和控制感，幫助患者減輕其焦慮水平。

DA產生原因是多方面的，有學者認為，在DA的病因中焦慮認知易感性比其他因素更有實質性作用[13]。焦慮認知易感性是指焦慮個體傾向于認為世界外物是危險的，并偏好選擇那些與這種觀點相符合的情景事物進行加工的負性認知特點[14]。注意力容易被威脅性刺激吸引，這些刺激包括牙科器械(如拔牙鉗、牙齦分離器)、口底咽部積聚的液體、局部麻醉注射、術區及周圍組織的麻木感、牙鉆的聲音及振動、手術過程中長時間地張口，診室環境、氣味及血液的恐懼等。本研究中多因素回歸分析顯示，同意“牙科治療有危險性”的群體DA發生率是不同意組的9.974倍。因此糾正患者不合理的認知，進行認知重建對預防和治療DA有極其重要的作用。

DA是一種受多種變量影響的復雜現象。在文獻中發現一個普遍存在的現象是，女性DA發生率高于男性。本研究中多因素回歸分析顯示，女性DA發生率是男性的2.362倍。造成性別差異的原因還沒有得到很好的解釋，可能與男性的自我控制力、耐受力更強，而女性更敏感更容易產生自我保護的條件反射有關，甚至與遺傳性有關[15]。對待女性患者一定要溫和對待，減少任何形式的刺激。

診療前心理狀況直接影響患者DA水平，在術前階段，醫生應當給予患者必要的心理指導，對診療過程、手術風險及預期效果進行必要的解釋說明。通過醫生的言語、行為、成功案例的展示幫助患者緩解恐懼，增強患者對醫生的信賴感，堅定其治療信心，其實施還包括整個治療團隊的協作、診療環境的改善等。

牙科負面經歷在兒童期更為常見，這可能與兒童期特定的情感脆弱有關，對疼痛的恐懼及對侵入性操作的擔憂易轉化為焦慮行為。LOCKER等[16]發現，在DA患者中，50%的患者是因幼年時牙科負面經歷所致。兒童期牙科負面經歷與成年時期的高水平DA有關[17]，常可引發術前焦慮，有兒童期牙科負面經歷者很可能對拔除IMTM有過多恐懼的想象。

DA是牙科就診的主要障礙,高水平的DA與不規律的牙科就診、延遲或避免牙科治療顯著相關[18-19]。發生DA的結果使患者經歷更多的牙科疼痛，口腔健康生活質量更差,這種惡化可能會大大增加牙科保健費用。此外，父母的DA和回避行為與兒童齲齒的發生有關，DA的惡性循環不僅影響一個人的口腔健康，也可能影響到該人的近親[20]。本研究提示，規律就診是DA發生的獨立保護因素。從口腔公共衛生學的角度來看，應該從各種渠道提高公眾對定期規律就診的意識，從而降低DA。

總之，DA在IMTM拔除患者中的流行情況較為嚴重，尤其是女性、受教育程度為高中及以下、認為牙科治療有危險性、治療前感到緊張、有避醫行為、緊急情況下就診及兒童期牙科負面經歷者具有更嚴重的DA。本研究結果對于IMTM拔除患者防治DA具有積極意義。但本研究存在一定局限性，本研究是在醫院環境下進行的，且樣本量相對較小，雖然患者DA發生率較高，但不一定能真實反映一般公眾的心理狀態。另外，IMTM拔除患者年齡以17～<35歲為主(82.1%)，這可能使本研究的結果難以推廣到其他年齡組，以及接受其他類型牙科治療的患者。本研究為橫斷面研究，只能提供相關性的證據，而不是因果關系，需要進行縱向研究或前瞻性對照試驗研究以梳理出關聯的因果方向。