后循環缺血性孤立性眩暈的相關危險因素及ABCD2評分對其診斷價值分析*

曾 敏，龔細禮，劉 洋

(湖南師范大學附屬湘東醫院：1.神經內科；2.重癥醫學科，湖南 醴陵 412200)

眩暈是神經內科常見的癥狀。依據眩暈病變的部位及臨床表現可分為周圍性眩暈和中樞性眩暈，臨床上早期識別中樞性和周圍性病因是眩暈診治的關鍵。目前多個研究報道后循環缺血可表現為單一眩暈癥狀而無神經系統定位癥狀及體征[1-3]，此類眩暈為后循環缺血性孤立性眩暈，早期與周圍性眩暈鑒別困難，而臨床上后循環缺血的漏診和誤診可引起嚴重不良后果。本研究通過觀察急性眩暈患者年齡、性別、既往史、個人史、生化指標等情況，探討其與后循環缺血性孤立性眩暈的關系，并對眩暈患者行ABCD2評分，探討該量表對后循環缺血性孤立性眩暈的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以本院神經內科2018年3月至2019年12月因急性眩暈入院的211例患者為研究對象，其中男94例，女117例，依據基線臨床特征和輔助檢查等將患者分為后循環缺血組和非后循環缺血組。后循環缺血組91例，其中男51例，女40例；平均年齡(69.35±9.69)歲。非后循環缺血組120例，其中男43例，女77例，平均年齡(61.59±11.15)歲。入選標準：以急性眩暈為主訴，無肌力障礙、感覺障礙、共濟失調等局灶性神經系統陽性體征；發病72 h內入院，入院時頭部CT無新發責任病灶；病史資料齊全，可完成ABCD2評分；入院后完善頭部MRI、實驗室檢查、顱腦CTA和(或)MRA、DSA等檢查。排除標準：急性眩暈患者發病后未行顱腦CT檢查，或入院時頭部CT提示出血、占位或其他病變；既往有腦部病變并遺留相關后遺癥，查體有神經系統體征；發病超過72 h入院；病歷信息不全，無法行ABCD2評分；出院時仍不能明確眩暈病因的患者。

1.2方法 對入選患者采集性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病史、卒中史、吸煙史、飲酒史等一般資料，記錄2組患者入院后24 h內的相關生化指標如血尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，血壓以入院后查體記錄為標準，眩暈持續時間以視物旋轉時長的時間記錄。對所有入選患者入院時行ABCD2評分。ABCD2評分標準如下，A：年齡≥60歲計1分；B：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg計1分；C：臨床癥狀單側肢體無力計2分，言語障礙無單側肢體無力計1分；D：癥狀持續時間≥60 min計2分，>10～<60 min計1分；有明確糖尿病史或入院時診斷為糖尿病計1分。各項得分相加后作為評分總分。因孤立性眩暈無肢體無力和言語障礙，評分中C均為0分。收集后循環缺血組患者頭部MRA、CTA、DSA等影像學血管檢查結果。

2 結 果

2.12組一般資料及生化指標比較 后循環缺血組中年齡、尿酸、同型半胱氨酸等水平均高于非后循環缺血組，高密度脂蛋白水平低于非后循環缺血組，性別中男性所占比例及高血壓、冠心病、卒中史等比例較非后循環缺血組高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料及生化指標比較

2.2后循環缺血組危險因素logistic回歸分析 將2組指標單變量分析中P<0.05的變量為自變量，以是否為后循環缺血為應變量，進行二元logistic回歸分析，結果顯示，年齡、男性、高血壓與后循環缺血性孤立性眩暈獨立相關，是后循環缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3ABCD2評分對后循環缺血性孤立性眩暈的診斷價值 后循環缺血組患者ABCD2評分為(3.71±0.75)分，非后循缺血組患者ABCD2評分為(2.35±1.31)分，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。通過繪制ROC曲線了解ABCD2評分對后循環缺血性孤立性眩暈的診斷價值：AUC為0.802，95%CI0.743～0.860，P<0.001，提示具有一定的診斷意義(圖1)。以Youden指數(靈敏度+特異度-1)最大點為cut-off值，cut-off值為2.5分，靈敏度為95.6%，特異度為55%，那么推斷ABCD2評分≥3分，診斷考慮后循環缺血性孤立性眩暈可能性較大。

2.4后循環缺血組血管影像學結果 后循環缺血組患者椎動脈狹窄28例，椎動脈走形迂曲2例；基底動脈狹窄11例，基底動脈走形迂曲1例；大腦后動脈狹窄10例；單獨存在或合并頸內動脈狹窄21例(其中單獨存在頸內動脈狹窄12例，合并存在頸內動脈狹窄9例)；小腦上動脈狹窄1例；鎖骨下動脈狹窄8例。31例患者同時合并多部位血管病變。

3 討 論

眩暈是神經內科最常見的癥狀之一，近年來臨床上有關孤立性眩暈為后循環缺血唯一臨床表現的病例越來越多[2,4-5]，此類眩暈為后循環缺血性孤立性眩暈，早期與周圍性眩暈鑒別困難。后循環缺血包括后循環短暫性腦缺血發作和后循環梗死，關鍵部位或者大面積后循環梗死可導致呼吸循環衰竭，甚至危及生命，而后循環缺血常伴眩暈，因而臨床上這種眩暈常被稱為惡性眩暈。如果在發病早期予以藥物治療或血管內治療有可能防止后循環短暫性腦缺血發作進展為后循環梗死或防止已發生的較輕卒中進展，將最大程度改善患者預后，因此對后循環缺血性孤立性眩暈早期合理診斷意義重大。

本研究結果顯示，后循環缺血組與非后循環缺血組患者年齡、男性、高血壓、冠心病、卒中史，以及生化指標中高密度脂蛋白、同型半胱氨酸及尿酸比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。通過二元logistic回歸分析顯示，年齡、男性、高血壓是后循環缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素(P<0.05)。多項有關后循環缺血性孤立性眩暈的研究發現，后循環缺血性孤立性眩暈的相關危險因素多為腦血管病危險因素，如高齡、男性、高血壓、糖尿病、頸動脈粥樣硬化、冠心病、高脂血癥等[6-9]，其他原因還包括椎動脈發育不良、椎動脈迂曲等[10-12]，且多項研究顯示具有3個或3個以上危險因素的眩暈患者需高度重視排除中樞性眩暈[10,13]。本研究結果提示，年齡、男性、高血壓是后循環缺血性孤立性眩暈的獨立危險因素，也是腦血管病最常見的危險因素。統計分析后循環缺血性孤立性眩暈的相關危險因素可為制定早期篩查量表指標提供臨床依據，對提高眩暈患者后循環缺血性病因的早期診斷意義重大。本研究中2組間低密度脂蛋白水平差異無明顯統計學意義，由于后循環缺血組中部分冠心病和既往腦梗死的患者長期口服他汀類藥物，需排除藥物降低低密度脂蛋白導致結果誤差的可能。ABCD2評分是JOHNSTON 等[14]創建的評估短暫性腦缺血發作后短期腦卒中風險的模型，是一種簡便且普及度高的臨床預測工具，其意義在于對高危卒中患者的識別。本研究對入選患者入院時行ABCD2評分，比較2組間ABCD2評分，后循環缺血組高于非后循環缺血組，AUC為0.802，說明ABCD2評分對診斷后循環缺血性孤立性眩暈具有一定的臨床價值。ABCD2評分預測后循環缺血cut-off值為2.5分，說明當ABCD2評分≥3分時，對于頭部CT檢查排除出血等其他疾病的急性眩暈患者需重點排除后循環缺血性病因。有多項研究結果顯示，ABCD2評分量表對識別頭暈患者中腦卒中具有一定價值，且評分越高，腦卒中風險越大[15-17]。本研究中由于孤立性眩暈缺乏神經系統癥狀，ABCD2評分中臨床癥狀C項均為0分，因而此量表具有一定局限性。有研究顯示，后循環缺血患者多有后枕部為主的持續性脹痛，而多個研究提示性別、高血壓、高脂血癥、冠心病等多種腦血管病危險因素是后循環缺血性孤立性眩暈的相關危險因素，本研究結果也顯示年齡、男性、高血壓病史是其獨立危險因素，所以是否可將相對特異性癥狀或危險因素以評分形式納入C或增加新的評分指標，形成新的評分量表來提高識別急性眩暈患者后循環缺血性病因的靈敏度和特異度，需要進一步的臨床研究來證實。

還有研究發現，鎖骨下動脈盜血綜合征和頸動脈狹窄也可表現為孤立性眩暈，考慮是由于側支循環代償導致后循環低灌注，出現孤立性眩暈癥狀[18-19]。本研究中后循環缺血組頭頸部血管影像學檢查結果顯示，血管病變多位于后循環系統，但也有少部分在鎖骨下動脈和頸內動脈，且多位患者同時合并多部位血管病變。臨床上神經影像學檢查如頭頸部MRA、CTA、CTP等多種檢查手段可協助評估頭頸部血管病變部位、血管血流及側支循環等情況，有助于早期診斷后循環缺血性孤立性眩暈及指導治療。

綜上所述，孤立性眩暈可以是后循環缺血的唯一癥狀，早期由于缺乏神經系統定位體征與周圍性眩暈鑒別困難，由于后循環缺血患者部分預后不良，早期合理診治對其臨床預后至關重要，尤其是在急診、神經內科門診等部門需謹慎診治。ABCD2評分量表簡單易行，但臨床癥狀C項為0未發揮評估作用，可以通過更多深入細致的臨床研究，加入更加精確的預測評估項目，建立簡單快捷、預測性能更好的臨床模型，為急性眩暈患者早期鑒別中樞性原因提供臨床幫助，同時對于具有3個或3個以上腦血管病危險因素的孤立性眩暈患者建議完善神經影像學檢查，尤其是血管檢查以協助血管評估及指導診治。