基于超聲指導下的預見性護理在重癥患者肺實變及肺不張中的應用

趙春花，張曉靜,王 潔，陳清蓉

(上海市第五人民醫院創傷急救危重醫學中心，上海 200240)

重癥患者肺臟受累的常見表現為呼吸困難，由于長期的機械通氣、鎮痛及鎮靜，常發生肺部感染、肺實變、肺不張等并發癥，導致撤機時間、住院時間延長，從而使呼吸機相關性肺炎發生率、病死率增加，嚴重影響患者預后及治療效果[1]。因此，早期識別和處理肺實變、肺不張等并發癥具有重要意義。目前肺部超聲檢查是診斷肺實變、肺不張的“金標準”，超聲是一種無創、可重復的檢查技術，用于診斷氣胸、肺水腫、肺不張和肺實變等肺部疾病[2]。預見性護理又稱為預前護理或超前護理，是指護士綜合分析患者的具體病情，采取針對性的預防措施，以降低并發癥的發生率，提高臨床治療效果[3]。而采取基于超聲指導下的預見性護理，可有效預防肺部并發癥的發生，提高治療效果及生活質量，促進患者早日康復。因此，本文探討基于超聲指導下的預見性護理在重癥患者肺實變及肺不張中的應用效果，以期為臨床護理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2018年6月至2019年7月本院收治的112例呼吸衰竭患者分為觀察組與對照組，各56例。納入標準：(1)符合呼吸衰竭診斷標準，各種原因引起的肺通氣或換氣功能障礙；(2)海平面大氣壓下、靜息條件下呼吸室內空氣時，血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，或伴有血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg；(3)年齡≥18歲；(4)患者及其家屬知情同意。排除標準：(1)存在生命體征、血流動力學不穩定等情況，影響外出檢查；(2)因胸廓畸形、皮下氣腫、傷口敷料等無法進行肺部超聲檢查；(3)胸部腫瘤患者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者自愿參加，并簽署知情同意書。觀察組中男33例，女23例；年齡56～80歲，平均(64.51±10.23)歲；急性生理與慢性健康Ⅱ(APACHEⅡ)評分15～20分，平均(14.28±1.51)分；重癥肺炎25例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)20例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)11例。對照組中男32例，女24例；年齡54～78歲，平均(63.78±9.54)歲；APACHEⅡ評分16～21分，平均(14.43±1.52)分；重癥肺炎22例，ARDS 18例，COPD 16例。2組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組血氣分壓、血氧飽和度比較

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1護理方法

1.2.1.1對照組 采取常規護理方法，主要以霧化吸痰、翻身拍背、體位引流為主，給予患者合理飲食、心理疏導、運動鍛煉、正確用藥及監測并發癥等指導，并對患者進行疾病知識宣教，病房內定期消毒，保持安靜整潔，確保舒適的休息環境。

1.2.1.2觀察組 在常規護理基礎上，實施在超聲指導下的預見性護理干預，具體措施如下。(1)呼吸道管理：通過超聲了解患者肺部情況，包括肺實變、肺不張、肺炎、胸水等病變?；颊呷⊙雠P位，以腋前線、腋后線為界將肺臟分為前、側、后3個區域，以乳頭平面作為上下界線?；颊呷∽换騻扰P位時，從后胸部沿脊椎旁線，從肩胛線到腋后線進行掃查，用于胸水的觀察與監測。在了解患者病情的情況下，幫助患者翻身、拍背促進痰液排出。兩手手指并攏，手背隆起，手指關節微屈，利用腕關節用力，由上至上，由外至內，規律地叩擊患者背部，持續5～10 min。年紀較大、咳嗽反應差者，可在胸骨切跡上方用手指稍用力按壓，使其產生刺激性咳嗽，排出痰液。痰液黏稠者可霧化吸入或機械輔助排痰；對痰液位置較深、咳嗽無力者用纖維支氣管鏡吸痰。(2)肺功能鍛煉：根據超聲的檢查結果明確患者康復程度，循序漸進，進行肺功能鍛煉。通過深呼吸、吹氣球或呼吸訓練器鍛煉呼吸功能，每天5～7次。鼓勵患者早期采用腹式呼吸：取半臥位，鼻腔深呼吸時，腹部隆起，屏氣1～2 s，縮唇呼氣，腹部回收，緩緩吹氣4～6 s，呼吸深而緩。協助患者練習咳嗽排痰，深呼吸2次，屏氣2～3 s，深咳3次，每天3～4次，促進肺復張。(3)病情監測及預防并發癥：動態監測患者血壓、體溫、心率、血氧飽和度、血氣指標和呼吸節律變化，超聲引導下觀察肺部情況，觀察患者口唇是否有發紺及呼吸困難情況。若患者有發生意識模糊或呼吸困難情況，及時告知醫生并配合醫生處理。注重患者的口腔、鼻腔清潔，每天用生理鹽水漱口，減少口腔感染，避免食物或異物堵塞，保持呼吸通暢。勤換衣物和被褥，保持皮膚清潔，勤翻身。密切做好病情觀察，降低并發癥的發生。(4)環境和心理護理：耐心向患者普及疾病相關知識，積極鼓勵與幫助患者，使其樹立信心，正確對待疾病，并及時疏導負面情緒，保持心情舒暢。根據患者的不同心理需求制定個性化的心理干預，采用聊天、聽音樂、深呼吸等放松身心，保持良好的心理狀態。保持室內溫、濕度適宜，病房內安靜、整潔、通風換氣。在對患者進行治療護理時嚴格按照無菌操作規程，病房定時消毒，嚴格控制探視人數、時間與陪護人數。(5)作息與飲食指導：叮囑患者規律作息，保證睡眠質量，鼓勵其積極鍛煉，提高身體免疫力。能下床活動者，平時做適量活動，避免過度勞累；臥床不起者，指導家屬協助患者被動肢體鍛煉。指導患者科學飲食，多進食高纖維、高維生素、高蛋白、清淡易消化的飲食，多飲水、多食新鮮蔬果，避免油膩、辛辣刺激性食物，忌煙酒。

1.2.2觀察指標 (1)觀察2組患者護理前后PaO2、PaCO2、血氧飽和度(SaO2)等血氣指標變化；(2)比較2組肺實變及肺不張的發生率、機械通氣時間及ICU住院時間；(3)比較2組護理滿意度。采用本院自制的滿意度調查表，包括專業能力、服務質量、服務態度及護理效果等內容，總分100分，≥80分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意。滿意率=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.12組動脈血氣指標比較 2組患者護理前PaO2、PaCO2、SaO2等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；經護理后2組PaO2、PaCO2、SaO2指標均較護理前明顯改善，且觀察組顯著優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.22組肺實變及肺不張發生率、機械通氣時間及ICU住院時間比較 護理后觀察組肺實變、肺不張發生率分別為12.50%(7/56)、28.57%(16/56)，對照組分別為32.14%(18/56)、60.71%(34/56)，觀察組肺實變、肺不張發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組的機械通氣時間、ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺實變及肺不張發生率、機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.32組護理滿意度比較 護理干預后，觀察組總滿意度[92.86%(52/56)]明顯高于對照組[76.79%(43/56)]，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

重癥患者發生呼吸衰竭主要使用呼吸機輔助通氣，肺實變、肺不張是患者呼吸衰竭的常見原因，也可使部分患者撤機困難[4-5]。肺實變及肺不張導致患者呼吸困難、氧合障礙等癥狀，嚴重者可進展為肺炎。因此，在臨床診療中早期發現肺實變、肺不張尤為重要。近年來，肺部超聲的應用越來越廣泛，其在評估氣胸、肺實變、肺不張及肺水腫等肺部疾病中具有較高的診斷價值[6]。再配合相應的護理干預，可提高治療效果。目前，預見性護理是現代護理發展的新觀念，該護理以患者為中心，根據患者的實際情況、護理風險做出綜合評估和提前預測，以疾病特點、科學化護理模式為依據，給予患者針對性、全面性的護理[7-8]。本研究旨在基于超聲指導下的預見性護理，將護理工作由被動變為主動，減少并發癥發生率，提高治療效果，優化護理服務，提升護理滿意度，改善患者生活質量，促進患者康復[9]。本研究結果顯示，護理前2組患者的PaO2、PaCO2、SaO2等動脈血氣指標差異無顯著性(P>0.05)；2組護理后上述各血氣指標較護理前均有所改善，且觀察組的PaO2、SaO2水平高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示運用預見性護理動態監測患者的生命體征和血氣指標，能夠實時觀察病情，及早做好搶救準備，可提高治療和護理效果，防止肺實變、肺不張發生。與文獻[10-11]報道結果一致。觀察組肺實變及肺不張的發生率分別為12.50%、28.57%，低于對照組的32.14%、60.71%，差異均有統計學意義(P<0.05)?？梢姡诔曇龑碌念A見性護理用于重癥患者中能夠有效提高治療效果，降低肺實變及肺不張發生率。說明采用預見性護理干預，護理人員能夠重視并發癥護理干預，可預先評估患者可能會出現的并發癥，并采取相應的干預措施，從而降低并發癥發生率，提高患者的生存質量。這與文獻[12-13]的研究一致。觀察組的機械通氣及ICU住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明給予超聲指導下的預見性護理干預可縮短重癥患者的機械通氣時間和住院時間，減少并發癥發生，減輕患者的痛苦和經濟負擔。這與文獻[14]的報道相似。觀察組的護理滿意度為92.86%，明顯高于對照組的76.79%，差異有統計學意義(P<0.05)。表明通過應用超聲指導下的預見性護理干預，綜合分析患者病情特點，總結護理風險，有利于制定針對性的護理干預方案，提升護理效果。同時強化心理護理干預，緩解患者不良情緒，提高患者的依從性，進一步提高患者對護理工作的認可度。與文獻[15]研究結果相近。超聲具有無創性、無輻射等特點，對各種肺部疾病包括肺炎、肺實變、肺部腫瘤及胸腔積液等具有很好的診斷價值。超聲可以為護理工作提供更多的、更詳細的指導，可以協助護理人員快速接近患者病情的本質，并結合預見性護理干預給予患者更全面的護理措施。本研究結合無創性的超聲與預見性護理干預，最大限度地為危重呼吸疾病患者排除痰液，增加肺臟的順應性，有效改善患者的生活質量。同時，護理人員可以全面認識肺部疾病的病理生理學相關知識，提高知識面，并在臨床實踐中操作得更加得心應手。本研究在臨床上具有重要的應用價值。 綜上所述，通過基于超聲指導下的預見性護理措施能夠有效地降低重癥患者肺實變、肺不張的發生率，提升血氣指標，縮短機械通氣時間及ICU住院時間，提高護理滿意度和護理質量，促進患者早日康復，具有一定的臨床推廣應用價值。