“國考”背景下的醫療質量控制策略與思考*

葛 飛，陳 軍，朱時林，吉華亮，于建忠，徐 凱

(1.海安市中醫院醫務科，江蘇 海安 226600；2.南京中醫藥大學附屬醫院醫務處，江蘇 南京 210009)

現代醫院管理制度及國家三級公立醫院績效考核(簡稱“國考”)工作是新形勢下公立醫院深化改革的重要舉措和抓手[1]。海安市中醫院作為一家縣域公立三級中醫院，在踐行現代醫院管理制度及績效考核工作中，結合基層醫院實際，探索出行之有效的質量控制策略,并結合當前形勢及兄弟醫院先進做法進行了深入思考。

1 政策背景

2017年國務院辦公廳發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，從制定實施醫院章程、健全醫院決策機制、健全醫療質量安全管理制度等13個方面對如何完善醫院管理制度提出了明確要求。2018年4月18日，國家衛生健康委員會發布《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》，并根據《醫療質量管理辦法》印發了18項醫療質量安全核心制度。2019年國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，考核指標由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價4個大的方面構成，而其中醫療質量作為重中之重放在首位。

2 質量控制指標

三級公立中醫醫院績效考核體系共含66個指標，關于醫療質量的指標有27項，包括手術患者并發癥發生率、Ⅰ類切口手術部位感染率、大型醫用設備檢查陽性率、點評處方占處方總數的比例等18個指標，以及中醫藥特色相關的9個指標。在此基礎上，醫院還結合實際，增加了病案首頁填報準確率、72 h病歷歸檔率、病程記錄及時規范性、臨床路徑執行率、三級醫師查房及病例討論規范性、知情同意書規范性、手術安全核查、理法方藥使用一致的出院患者比例等10個指標。通過37個指標使得質量控制規范化、標準化、同質化，同時兼具可量化、可操作化[2]，從而更加客觀地評價醫院質量控制整體狀況。

3 質量控制環節與策略

從2017年以來，醫院緊扣現代醫院管理制度內容與三級公立醫院績效考核要求，做了一些積極嘗試與探索。

3.1建章立制，建立健全現代醫院管理制度 2018年醫院作為南通市中醫系統唯一代表，被確立為首批“江蘇省現代醫院管理制度省級試點單位”。根據《關于開展建立健全現代醫院管理制度省級試點的通知》文件精神，醫院及時制訂章程草案,于2019年職工代表大會審核通過并報衛健委核準后正式公布實施。在此基礎上，經過全院各科室近1年的梳理、整理和校對，醫院于2020年10月制訂完善印發了《現代醫院管理制度及醫院工作人員職責匯編》，全書分為制度篇(568項)、職責篇(196項)和法規篇(12條)，涉及38個部門和崗位，形成了較為系統、完善的現代醫院管理制度，為臨床、醫技、行政各崗位提供了操作性極強的規范性制度依據。

3.2定期培訓，提升質量管理的自覺性 制度匯編的建立只是現代醫院管理的基礎，如何讓醫務人員熟悉制度、認同制度、掌握制度，進而保障質量控制工作的順利開展實施，離不開多層次多方位的培訓，要讓醫務人員從思想認識上深刻認同質量控制的重要性[3]，進而落實到行動上的自覺性。醫院每季度定期組織開展醫療質量管理委員會活動，發現問題，提出整改措施。每年定期派遣管理人員“走出去”——到國內著名三甲醫院學習，參與上級醫院的日常業務和科室管理，提升質量管理水平；“請進來”——定期邀請省市級專家來院開展醫療質量控制專題講座，學習上級醫院的先進質量管理理念。

3.3動態調整，激活質控隊伍考評機制 人才是醫院可持續發展的第一要素[4]，質控工作需要高素質的專業管理隊伍來完成。醫院加強質控人才隊伍建設，在全院范圍內評選質控員，采取個人申請、科室推薦加醫院考核的方式，選拔了一批優秀質控員。每個病區單元至少配備1名質控員，醫院以文件形式下發，每月對質控員予以一定質控補助。質控員除定期參加質管科組織的全院性質控工作外，日常協助做好本科室醫療質量管理，分擔科主任管理工作的同時推動科室質控水平提升。醫院出臺了《科室質控員崗位考核辦法》，對質控員實行淘汰機制，每年根據參與質控情況動態考核，對于不符合要求者取消質控員資格；對于長期擔任質控員工作、表現優秀者，醫院作為優先聘用中層干部的重要參考。通過加強質控隊伍建設與管理，在明確崗位職責、規范質控工作、加強考核管理的同時，也充分調動了質控員的工作積極性，確保質控工作穩步推進實施。

3.4立足實效，探索多元化質控模式 醫院通過數十年不斷探索改進，將月質控、周查房、夜查房、南通北三縣推磨評審法[5]及南通市中醫聯盟質控中心檢查進行有機融合，合理穿插在質控體系中，形成具備優勢互補的多元化質控模式。北三縣醫院推磨評審法為本院牽頭獨創，通過互查可以發揮行業專家評審的專業優勢，又避免了科室對上級行政檢查的對抗性，有利于本地區醫療質量常態化督查及持續提升。日常管理立足實效，強化18項醫療核心制度培訓考核,重點加強新患者、危重患者、圍手術期患者及危急值報告等環節管理；醫務科、質管科參加病區疑難病例討論、特殊患者術前集中談話、隨機組織夜查房，隨時掌握全院醫療工作動態，及時發現隱患苗頭。對存在問題的責任科室及責任人根據醫院相關規定予以考核處理，考核情況與個人職稱晉升及評先評優掛鉤。

3.5信息化建設，實現實時高效全程管控 信息化建設可借助大數據處理技術，有效提升醫院管理工作容錯率和效率[6]。醫院全面升級了信息化設備設施，建立集成平臺、防統方監控系統。啟用醫療質量與病歷質控系統，設置了“及時性提醒、病程記錄超時鎖定、智能識別原則性錯誤、合理用藥提醒”等功能。強化電子病歷建設，通過電子病歷系統完成主動質控，補充了前置質控審查環節，進一步完善了醫院質量控制體系。

3.6管理工具，推動質控精細化轉變 落實現代醫院管理制度就是要實現科學性、規范化、精細化管理，而管理工具是質量管理的重要方法[7]。醫院各科室、各部門近年來持續開展品管圈(QCC)工作，定期邀請上級醫院QCC專家來院培訓指導。通過QCC標準化流程實施過程，不斷發現質量管理中的薄弱環節，進行一系列針對性的總結與反思，尋找對策，積極落實整改，并形成進一步改進方案，最終達到了提升質量控制效率和效能的統一。2020年醫院QCC工作取得顯著成績，獲國家三等獎1項，江蘇省一等獎及三等獎各1項。

3.7以評促優，開展常態化質量評比活動 創新性地開展質量評比系列活動，以評促改、以評促優，如每年4月份“應急預案演練月活動”、5月份“優秀病歷評比月活動”、6月份“醫患溝通評比月活動”、11月份“方劑知識競賽”，對于競賽成績優異者予以獎勵，激發了年輕醫務人員“學、趕、比、超”的動力，保證了活動的持續開展。在全院范圍內開展科室管理的“四個一”評比活動，統一和規范晨會、科務會、業務學習及病例討論等活動的流程，同時由醫務科、質管科負責現場抽查考核和評比，促進全院管理質量的整體提升。

3.8加強考核，將“國考”指標融入科室日常管理 充分發揮公立醫院績效考核“指揮棒”作用，努力提升整體醫療質量和管理水平。科主任是質量控制第一責任人[8]，醫院嚴格落實醫療質量管理院、科兩級責任制，每年年初均層層簽訂目標責任書，實行以工作質量及工作效能積分為導向的績效分配模式，細化各部門的績效分配。新引入第三方績效考核系統，應用以資源為基礎的相對價值比率(RBRVS)評價方法進一步優化診療全過程的質量安全管理、流程管理、服務管理，提升醫療服務內涵質量；結合醫院實際，在國家績效考核66項指標中篩選15項重點指標嵌入績效考核系統，納入日常科室質量考核。

4 效果分析

2018-2020年，醫院各項主要質量指標穩步提升，質量提升的同時有效降低了醫患糾紛的賠償率，篩選變化顯著的主要指標見表1。

表1 2018-2020年海安市中醫院主要質量指標變化情況表

5 思考與討論

“變則通、通則久”。公立醫院各級醫務人員只有從思想意識層面進行轉變，才能跟上改革的步伐，要深刻領悟并主動響應國家關于醫改相關要求，杜絕大處方、不合理檢查、濫用抗生素等違規行為，落實醫療質量持續改進，才能保障醫院可持續健康發展。一些三甲醫院在質量控制及科室管理方面積累了豐富的經驗，如清華長庚醫院實行“雙輪驅動”的醫管分工二元管理模式[9]；某大型醫院醫療中心借助企業管理理念，引入科室經營助理加強精細化管理[10]；南通市第一人民醫院基于“145質量管理工程”，建立地市級三級醫院醫療質量管理體系[11]，這些先進管理經驗和方法都值得借鑒學習。當然，再好的方案都要結合醫院實際,確保管理措施落地并能持續改進方為上策。

醫療質量提升是醫院管理永恒的主題，海安市中醫院通過人才培養激勵機制、運用多元化質控模式、充分借助信息平臺及質量管理工具，質控與績效考核掛鉤等一系列有效策略，最終達到醫療質量持續改進，并同步提升了醫院的醫療安全管理工作。從近3年該院主要質量指標變化情況來看，該院以“國考”指標為導向，通過推進醫療質量控制策略取得了顯著成效，即手術患者并發癥發生率、Ⅰ類切口手術部位感染率持續降低，點評處方占處方總數比例、病案首頁填報準確率、72 h病歷歸檔率及理法方藥使用一致的出院患者比例持續上升。另外，通過國家室間質控臨床檢驗的項目數從2018年的0項，增加到2020年的35項，無疑對醫院檢驗質量提升有顯著的促進作用。更為可喜的是，隨著醫療質量的提升，醫療安全得到了進一步保障，醫院糾紛賠償率從1.51‰降到0.70‰，明顯低于同級醫院水平(醫院評審要求三級醫院醫療糾紛賠償率原則上得不高于業務收入的2‰)。不足之處是課題組沒有將三級中醫醫院“國考”的66個指標全部納入統計，而只統計了與質量密切相關的部分指標，無法看到對醫院全面發展的影響。大型醫用設備檢查陽性率提高不明顯，經院內討論分析可能與群眾健康意識增強，職工常規開展CT等大型設備體檢人數增加有一定關系。

“十四五”期間將是我國中醫藥事業進入高速發展的黃金時期[12]，作為縣域三級公立中醫院，如何科學運用現代醫院管理制度與績效考核體系，借助信息化工具在做好醫療質量控制的同時加強中醫藥特色發揮是我們需要深入思考的內容，也是我們各級中醫醫院今后持續努力奮斗的目標。