小兒尿道下裂手術預防性應用抗生素對結局影響的對照研究

王劍鋒，謝旭敏，凌楓盛，伍華焱，何軍，張世林，劉國慶

南方醫科大學附屬佛山婦幼保健院外科，廣東佛山 528000

尿道下裂是小兒常見的外生殖器畸形， 發病率約為每125~500 例男性活嬰中有1 例。 手術治療是治愈尿道下裂的唯一方法， 圍術期預防性應用抗生素是小兒外科學界業已建立的常規程序，并被認為能減少手術并發癥[1]。臨床經驗表明， 尿道下裂患兒術后出現感染的情況并不多見。 從2013 年開始， 國外陸續有隨機對照的研究結果刊出， 表明尿道下裂手術圍術期應用抗生素并不能降低感染率和并發癥發生率， 于是大膽提出小兒尿道下裂術后不需要應用抗生素， 并且已將這一結論應用于臨床實踐中[2]。 那么國外的這一結論是否適用于國內，該文選擇2018 年6 月—2020 年6 月在該院住院， 未接受過手術治療的尿道下裂患兒90 例，開展了一項前瞻性的臨床隨機對照研究。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院住院的小兒尿道下裂患兒90 例，隨機分為3 組，每組30 例，所有患兒均接受一期完成的尿道下裂矯形術， 按照是否應用抗生素和抗生素應用時間分為3組：A 組不用抗生素；B 組圍術期用1 次抗生素；C 組圍術期應用3 d 抗生素。 3 組患兒的平均年齡、體質量、尿道下裂分型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1、表2。手術均由同一術者完成，各組病例具有可比性。 排除標準：既往曾接受過手術的復治者；年齡＞14 歲者；住院期間因其他原因而使用抗生素者。

表1 3 組尿道下裂患兒平均年齡、體質量情況比較（±s）Table 1 Comparison of average age and weight of children with hypospadias between the three groups（±s）

表1 3 組尿道下裂患兒平均年齡、體質量情況比較（±s）Table 1 Comparison of average age and weight of children with hypospadias between the three groups（±s）

組別平均年齡（歲） 平均體質量（kg）A 組（n=30）B 組（n=30）C 組（n=30）F 值P 值2.4±0.33 2.5±0.38 2.3±0.36 2.350 0.101 12.3±1.8 12.7±1.9 12.5±1.6 0.383 0.683

表2 3 組尿道下裂患兒分型情況比較Table 2 Comparison of the types of children with hypospadias between the three groups

1.2 觀察指標

觀察各組患兒術后1、3、7 d 尿液細菌培養陽性例數，切口感染例數，尿瘺例數，尿道狹窄例數，再次手術例數。隨訪期限為術后3 個月。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，表達方式為（±s），組間差異比較采用方差分析；計數資料的表達方式為頻數，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

A 組術后1、3 d 尿液細菌培養陽性率較高，3 組術后1、3 d 尿液細菌培養結果差異有統計學意義 （P＜0.05），兩兩比較結果可見A 組與B 組、C 組差異有統計學意義（P＜0.05），但B 組與C 組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，3 組尿液細菌培養結果差異無統計學意義 （P＞0.05）。 3 組切口感染、尿瘺、尿道狹窄、再次手術等不良事件發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 3 組患兒術后尿液細菌培養結果和并發癥情況比較Table 3 Comparison of postoperative urine bacterial culture results and complications between three groups of children

3 討論

3.1 尿道下裂術后感染情況

在國內各大醫院， 尿道下裂一次手術成功率已經比較穩定，一般在80%以上。 尿道下裂術后的主要并發癥是尿道裂開、尿道瘺、尿道狹窄，術后切口周圍組織感染或發生有癥狀的尿路感染并不是常見的并發癥。

尿道下裂手術切口為無明顯污染的泌尿生殖道，按照切口分類標準被定義為Ⅱ類切口， 即清潔-污染切口，國內醫院多在圍術期應用抗生素預防術后感染。 在臨床實際中， 小兒尿道下裂術后出現有臨床癥狀的切口感染并不多見，各家文獻報道感染率在1.5%~3%之間[2]。

3.2 國內尿道下裂手術預防性應用抗生素的現狀

國內報道尿道下裂術后應用抗生素情況的文獻較少， 僅相關學者報道了中國醫學科學院整形外科醫院和深圳市兒童醫院的情況。 國內醫院在治療尿道下裂時均在圍術期靜脈使用抗生素， 應用抗生素種類和時長不盡一致，抗生素多選用頭孢類，抗生素應用時長從3~7 d 不等，個別醫生甚至連續應用10 d。 抗生素應用與手術醫生個人習慣關系密切，具有相當的隨意性。 臺灣地區醫院尿道下裂手術也習慣在圍術期應用抗生素預防感染， 臺灣高雄醫學院一項研究表明， 尿道下裂應用抗生素能夠降低并發癥發生率[3]。

3.3 國外尿道下裂手術預防性應用抗生素的現狀

85%的美國小兒泌尿外科醫生在行尿道下裂手術前后會應用抗生素[4]，美國大部分醫院均采用口服抗生素3 d預防感染，加拿大多倫多大學兒童醫院、蒙特利爾McGill大學醫院泌尿科先后從2013 年進行了一項回顧性研究，發現是否應用抗生素與尿道下裂術后感染、尿瘺、尿道狹窄等并發癥發生率無關， 隨后開始在小兒尿道下裂手術中不再使用抗生素[5-6]。 近年來，越來越多的隨機對照研究表明中遠端型的小兒尿道下裂手術結局與是否應用抗生素無關[7-8]。 尿道下裂術后拔除引流管后如出現感染往往與尿道狹窄有關[9]。

3.4 尿道下裂患者術后尿道菌落情況

細菌培養陽性并不代表一定出現有臨床癥狀的感染，術后24 h，尿道分泌物多有腸道菌群的生長，但未必就發生傷口感染，通過仔細的護理尿道支架管，暴露陰莖頭應用外用藥物，多能明顯抑制尿道細菌的生長，從而進一步減少術后感染的機會[10]；同時術前會陰部皮膚準備一樣很重要，應采取盡量減少局部皮膚的細菌數量的措施，如0.1%高錳酸鉀坐浴，清洗包皮等[11-13]。

該研究認為， 決定尿道下裂術后傷口是否感染的因素主要是：①術前會陰清洗。②手術中保護皮瓣血運的技巧。③術后成形尿道定期沖洗，陰莖皮膚傷口清洗，換藥，也有人采用局部負壓吸引滲液等方法降低感染風險[13-15]。 ④采用開放式的引流方法。⑤年齡因素。從該研究結果來看，是否預防性應用抗生素并不影響各組病例的感染率[16-18]。

該文研究結果顯示：3 組術后1、3 d 尿液細菌培養結果差異有統計學意義(P＜0.05)；術后1 d，A 組尿液細菌培養陽性13 例高于B 組（3 例）、C 組（4 例），術后3 d，A 組尿液細菌培養陽性15 例高于B 組（4 例）、C 組（4 例）（P＜0.05）；術后7 d，A 組尿液細菌培養陽性8 例，高于B 組（3例）、C 組（2 例），差異無統計學意義（P＞0.05）；3 組前段型與后段型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3 組患兒在并發切口感染、尿瘺、尿道狹窄以及再次手術等指標上差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，在手術條件和病房清潔條件較好的醫院，并有嚴格的術前術后預防感染的護理措施， 如定期沖洗支架管、消毒傷口、更換敷料等，采用開放式方法引流尿液，尿道下裂患兒術后可以不使用抗生素，是否使用抗生素對治療結局沒有影響。 考慮到該研究中未使用抗生素組尿道下裂患兒術后3 d 尿液細菌培養陽性率較高，即使尿道下裂患兒術后使用抗生素， 應用時限也不應超過術后3 d。 這一結論對于減少國內廣泛存在的濫用抗生素的情況應該有所啟發。