遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

李琪 ，李瑞青 ，2，3，高靜 ，2，3，蘇凱奇 ，馮曉東 ，2，3*

腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡和長(zhǎng)期殘疾的主要原因之一［1］。為了最大限度地使自身的肢體、語言、認(rèn)知等功能得以恢復(fù)，諸多腦卒中患者需要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)、枯燥而又艱苦的康復(fù)過程［2］。并且，隨著我國(guó)人口總量的持續(xù)增長(zhǎng)和老齡化程度的日益加深、腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素（如高血壓）流行日益嚴(yán)重，再加上醫(yī)院康復(fù)資源的匱乏及新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等全球性公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，腦卒中將進(jìn)一步加大我國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的壓力，并給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來沉重負(fù)擔(dān)［3］，這也提示政策制定者和醫(yī)療保健提供者，迫切需要對(duì)腦卒中管理模式和康復(fù)服務(wù)模式進(jìn)行創(chuàng)新。

近年來，隨著信息技術(shù)（information technology，IT）的發(fā)展，較多研究致力于探索新的IT工具及其設(shè)計(jì)的可行性和有效性［4-5］，其中遠(yuǎn)程康復(fù)（telerehabilitation，TR）作為一種極具發(fā)展前景的康復(fù)治療手段，是應(yīng)對(duì)COVID-19或未來可能發(fā)生的其他傳染病危機(jī)的現(xiàn)實(shí)選擇［6］。TR不僅能夠滿足患者在時(shí)間（出院后）和空間（從醫(yī)院到患者家中）上的連續(xù)性康復(fù)需求、提高康復(fù)治療的頻率和強(qiáng)度，同時(shí)還可以讓患者在舒適、熟悉的環(huán)境中接受個(gè)性化的康復(fù)治療、需求和進(jìn)展情況的監(jiān)測(cè)與評(píng)估，潛在地激發(fā)患者的內(nèi)在動(dòng)力，提高其康復(fù)訓(xùn)練的依從性，降低服務(wù)成本［7］，提升患者對(duì)康復(fù)治療的滿意度［8-9］。目前，已有較多系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了TR在促進(jìn)卒中后患者功能康復(fù)方面的有效性和安全性，但事實(shí)上TR治療應(yīng)用于卒中后康復(fù)的時(shí)間相對(duì)較短［10］，且相關(guān)研究在范圍、方法和質(zhì)量上也各不相同。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是基于相同或相似的干預(yù)措施綜合高質(zhì)量證據(jù)的一種新方法，可支持在更廣泛的概念中總結(jié)治療效果［11］。因此，本研究擬對(duì)TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行全面的再評(píng)價(jià)，評(píng)估其方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量，更新有關(guān)TR治療有效性的證據(jù)基礎(chǔ)，以期為臨床醫(yī)生、政策制定者和患者提供參考依據(jù)，為未來TR研究的選題與設(shè)計(jì)提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 所有與TR應(yīng)用于卒中后康復(fù)相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。

1.1.2 研究對(duì)象 經(jīng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）確診為腦出血或腦梗死，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，性別、年齡、病程、種族、籍貫和國(guó)籍不限。

1.1.3 干預(yù)措施 干預(yù)組采取TR干預(yù)，即利用電話、視頻會(huì)議、家庭信息設(shè)備、電子郵件、在線聊天程序、虛擬現(xiàn)實(shí)、遠(yuǎn)程機(jī)械臂、機(jī)器人、傳感器等實(shí)現(xiàn)跨越地區(qū)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，可輔以常規(guī)康復(fù)治療；對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)治療、常規(guī)護(hù)理或空白對(duì)照。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）主要結(jié)局指標(biāo)：日常生活活動(dòng)能力、上肢或下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能、生活質(zhì)量、抑郁癥狀、言語功能、步行功能等。（2）次要結(jié)局指標(biāo)：照顧者壓力指數(shù)、成本效益、可行性、用戶滿意度、不良事件發(fā)生率等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）無法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）單純的質(zhì)量評(píng)價(jià)或方法學(xué)研究；（4）會(huì)議摘要、評(píng)論；（5）納入研究的研究對(duì)象存在混合病因（如創(chuàng)傷性腦損傷和腦卒中）；（6）納入研究的干預(yù)措施包含TR，但并未將TR作為主要療法；（7）非中、英文研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 于2021年8月，以telemedicine、remote rehabilitation、telerehabilitation、telerehab、telehealth、telestroke，stroke、apoplexy、brain vascular accidents、brain ischemia、cerebral infarction、hemorrhage，systematic review、meta-analysis、meta analyses作為英文檢索詞，以遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程康復(fù)，中風(fēng)、腦卒中、腦血管意外、腦梗死、腦出血，薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析作為中文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取有關(guān)TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2021年8月。檢索策略采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。以PubMed為例，具體檢索策略：

#1 "telerehabilitation"［Mesh］

#2 "telemedicine"［Title/Abstract］OR "remote rehabilitation"［Title/Abstract］OR "telerehab"［Title/Abstract］OR "telehealth"［Title/Abstract］OR "telestroke"［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 "stroke"［Mesh］

#5 "apoplexy"［Title/Abstract］OR "brain vascular accidents"［Title/Abstract］OR "brain ischemia"［Title/Abstract］OR "cerebral infarction"［Title/Abstract］OR"hemorrhage"［Title/Abstract］

#6 #4 OR #5

#7 "meta-analysis"［Publication Type］OR "Metaanalysis as Topic"［Mesh］

#8 "systematic review"［Title/Abstract］OR "meta analysis"［Title/Abstract］OR "meta analyses"［Title/Abstract］

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩位研究員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，若有爭(zhēng)議，則咨詢第3方協(xié)助判斷。篩選文獻(xiàn)時(shí)首先閱讀文章題目、摘要，在排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)研究的全文，以確定最終是否納入。提取資料包括：（1）第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家，以及納入研究的類型、納入研究的數(shù)量、研究對(duì)象數(shù)量、具體干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估工具、基金支持情況、結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果；（2）方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩位研究員獨(dú)立采用AMSTAR 2量表和GRADE系統(tǒng)對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧，則通過討論或與第3方協(xié)商解決。AMSTAR 2量表［12］為AMSTAR量表的修訂版本，共包含16個(gè)條目，其中7個(gè)為關(guān)鍵條目（可根據(jù)實(shí)際情況自行調(diào)整）。根據(jù)對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度，對(duì)每個(gè)條目做出“是”“部分是”“否”的回答。AMSTAR 2量表將系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量分為4個(gè)等級(jí)：若≤1個(gè)非關(guān)鍵條目存在缺陷，則方法學(xué)質(zhì)量為“高”；若＞1個(gè)非關(guān)鍵條目存在缺陷，則方法學(xué)質(zhì)量為“中”；若1個(gè)關(guān)鍵條目存在缺陷，伴或不伴非關(guān)鍵條目存在缺陷，則方法學(xué)質(zhì)量為“低”；若＞1個(gè)關(guān)鍵條目存在缺陷，伴或不伴非關(guān)鍵條目存在缺陷，則方法學(xué)質(zhì)量為“極低”。單個(gè)條目報(bào)告率≤50%，則認(rèn)為該條目存在報(bào)告信息缺失，報(bào)告率=〔（條目完全報(bào)告研究數(shù)+部分報(bào)告研究數(shù)）/納入研究總數(shù)〕×100%。

GRADE系統(tǒng)先將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)視為“高”質(zhì)量證據(jù)、觀察性研究視為“低”質(zhì)量證據(jù)，然后根據(jù)研究的局限性、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚5個(gè)因素給予降級(jí)，或依據(jù)研究結(jié)果的效應(yīng)大和具有一致性2個(gè)因素給予升級(jí)；將證據(jù)質(zhì)量劃分為“高”“中”“低”“極低”4個(gè)級(jí)別［13］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析法，對(duì)TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)的有效性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢獲得研究133項(xiàng)，經(jīng)去重后剩余研究52項(xiàng)，通過閱讀題目和摘要剔除研究23項(xiàng)，進(jìn)一步閱讀全文剔除研究19項(xiàng)，最終納入10項(xiàng)［14-23］符合標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening flowchart

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 10項(xiàng)研究中，7項(xiàng)［14-20］為英文研究，3項(xiàng)［21-23］為中文研究；2項(xiàng)［14，18］為Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1項(xiàng)［19］為系統(tǒng)性綜述；7項(xiàng)［15-17，20-23］進(jìn)行了 Meta分析的研究發(fā)表于2013—2021年；納入原始研究的類型包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（non-RCT）；納入原始研究的數(shù)量為5～22項(xiàng)；樣本量為132～1 937例；干預(yù)組干預(yù)措施以TR為主，TR主要基于電話、視頻會(huì)議、家庭信息設(shè)備、電子郵件、在線聊天、在線資源室、在線視頻監(jiān)控或機(jī)器人輔助、虛擬和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)實(shí)現(xiàn)；所采用的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具方面，6項(xiàng)［14，16-18，21-22］研究為Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，1項(xiàng)［15］研究為Furlan法系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南，1項(xiàng)［23］研究為Jadad量表，1項(xiàng)［19］研究為由麥克馬斯特大學(xué)開發(fā)的定量研究關(guān)鍵審查工具，1項(xiàng)［20］研究為Cochrane協(xié)作網(wǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具2.0（RoB 2.0）和非隨機(jī)干預(yù)性研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（ROBINS-I）。納入文獻(xiàn)的基本特征具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

（續(xù)表1）

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的10項(xiàng)研究中，2項(xiàng)［14，18］為高質(zhì)量研究，3項(xiàng)［15，19-20］為低質(zhì)量研究，5 項(xiàng)［16-17，21-23］為極低質(zhì)量研究。僅 5 項(xiàng)［14-15，18-20］研究提前報(bào)告了研究方案；僅2項(xiàng)［14，18］研究提供了完整的研究排除清單且對(duì)排除理由予以了充分描述；未有研究說明納入原始研究的資金來源；由于納入原始研究數(shù)量較少，6項(xiàng)［16-17，21-23］研究未采用漏斗圖、Begg's檢驗(yàn)和Egger's檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的AMSTAR 2評(píng)分結(jié)果Table 2 AMSTAR 2 evaluation results of the included literature

2.4 納入研究的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 10項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析涉及的7種結(jié)局指標(biāo)、41個(gè)證據(jù)體中，8個(gè)GRADE分級(jí)為中級(jí)，23個(gè)GRADE分級(jí)為低級(jí)，10個(gè)GRADE分級(jí)為極低級(jí)。納入研究的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 GRADE classifications of the included literature

2.5 TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)的有效性

2.5.1 日常生活活動(dòng)能力 9項(xiàng)［14-19，21-23］研究報(bào)道了TR對(duì)卒中患者日常生活活動(dòng)能力的干預(yù)效果，結(jié)果顯示采用TR干預(yù)后患者的日常生活活動(dòng)能力均有所改善。LAVER等［14］依據(jù)對(duì)照組干預(yù)方式進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)TR對(duì)卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響與“面對(duì)面”康復(fù)治療或常規(guī)護(hù)理相比無明顯差異，這與其早期研究的結(jié)果相一致［18］。TCHERO等［16］同樣認(rèn)為，TR組患者的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況與常規(guī)護(hù)理組相當(dāng)。RINTALA等［15］考慮到TR干預(yù)技術(shù)的異質(zhì)性可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)差異，將技術(shù)類型（在線視頻監(jiān)控/電話/視頻治療指導(dǎo)）作為分組依據(jù)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示不同類型TR與傳統(tǒng)康復(fù)相比在改善腦卒中患者日常生活能力方面無明顯差異。但何賢英等［21］的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力水平方面，與傳統(tǒng)康復(fù)相比，基于視頻會(huì)議的TR效果更佳，而基于虛擬現(xiàn)實(shí)、機(jī)器人等技術(shù)的TR模式則無明顯差異。此外，CHEN等［17］的Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短及干預(yù)是否基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)均未對(duì)TR的干預(yù)效果產(chǎn)生明顯的影響，TR與傳統(tǒng)康復(fù)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力水平的影響基本相同。許彬等［23］也發(fā)現(xiàn)，無論干預(yù)周期是否＞8周，在TR與傳統(tǒng)康復(fù)治療模式下腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力并未表現(xiàn)出明顯的差異。相反地，張小艷等［22］的Meta分析結(jié)果卻顯示，盡管家庭TR與傳統(tǒng)康復(fù)相比在短期內(nèi)并未明顯提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，但若將干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)至1～2年，家庭TR的優(yōu)勢(shì)明顯。

2.5.2 運(yùn)動(dòng)功能 9項(xiàng)［14-19，21-23］研究主要從整體活動(dòng)能力、上肢運(yùn)動(dòng)功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能3個(gè)方面分析了TR對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響，結(jié)果顯示TR干預(yù)可以促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能改善。其中8項(xiàng)［14-16，18-19，21-23］研究分析了TR對(duì)腦卒中患者整體活動(dòng)能力的干預(yù)效果：LAVER等［14，18］的Meta分析結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，通過電話對(duì)腦卒中患者進(jìn)行的為期6個(gè)月的TR管理并未明顯提高其整體活動(dòng)能力；TCHERO等［16］以移動(dòng)能力為切入點(diǎn)評(píng)估了TR對(duì)腦卒中患者全身運(yùn)動(dòng)功能的影響，發(fā)現(xiàn)TR組在腦卒中影響量表（移動(dòng)領(lǐng)域）評(píng)分上與對(duì)照組相比無明顯差異；另有3項(xiàng)［21-23］Meta分析將采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)功能研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并分析，其中2項(xiàng)［22-23］Meta分析結(jié)果顯示，TR技術(shù)在改善卒中患者運(yùn)動(dòng)功能方面與傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但1項(xiàng)［21］研究認(rèn)為基于視頻會(huì)議的TR在改善卒中患者運(yùn)動(dòng)功能方面具有更好的效果。8項(xiàng)［14-18，21-23］系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析將采用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表或手臂動(dòng)作調(diào)查測(cè)試評(píng)價(jià)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并分析，結(jié)果顯示除1項(xiàng)［21］研究發(fā)現(xiàn)基于虛擬現(xiàn)實(shí)、機(jī)器人等技術(shù)的TR干預(yù)對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善效果更佳外，其余研究的結(jié)果均表明TR對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響與傳統(tǒng)康復(fù)或常規(guī)護(hù)理相比無明顯差異。僅1項(xiàng)［15］研究報(bào)道了TR對(duì)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的干預(yù)效果，描述性分析結(jié)果表明，與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程指導(dǎo)腦卒中患者進(jìn)行體育鍛煉（如平衡和步態(tài)相關(guān)訓(xùn)練）未能明顯改善其下肢運(yùn)動(dòng)功能。

2.5.3 平衡功能 7項(xiàng)［14-17，21-23］研究對(duì)采用Berg平衡功能量表評(píng)定卒中患者平衡功能研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行了合并分析，以探討TR對(duì)卒中患者平衡功能的影響，Meta分析結(jié)果顯示，TR治療在促進(jìn)卒中患者平衡能力提升方面與“面對(duì)面”康復(fù)治療、標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理/家庭鍛煉計(jì)劃相比，無明顯差異。且何賢英等［21］的研究結(jié)果表明，無論是利用視頻會(huì)議還是虛擬現(xiàn)實(shí)、機(jī)器人技術(shù)等實(shí)現(xiàn)TR，TR組患者與傳統(tǒng)康復(fù)組患者平衡功能的改善程度無明顯差異。但APPLEBY等［19］的描述性分析結(jié)果顯示，在納入的3項(xiàng)RCT中，與TR相比，常規(guī)護(hù)理對(duì)卒中患者平衡功能的改善效果更明顯。

2.5.4 生活質(zhì)量 5項(xiàng)［14，16-18，22］研究報(bào)道了TR對(duì)卒中患者生活質(zhì)量的影響，其中1項(xiàng)［14］研究進(jìn)行了Meta分析；結(jié)果均表明TR組與常規(guī)護(hù)理組健康相關(guān)生活質(zhì)量改善程度無明顯差異。

2.5.5 抑郁癥狀 1項(xiàng)［14］研究報(bào)道了TR對(duì)卒中患者抑郁癥狀的影響，共納入7項(xiàng)RCT，其中除1項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，TR對(duì)卒中患者抑郁癥狀的影響與常規(guī)護(hù)理相比無明顯差異外，其余6項(xiàng)RCT的結(jié)果均顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，TR治療對(duì)卒中患者抑郁癥狀的改善程度較小。

2.5.6 言語功能 2項(xiàng)［14，20］研究報(bào)道了TR對(duì)卒中患者言語功能的影響，1項(xiàng)［14］Meta分析的結(jié)果顯示卒中后語言障礙患者經(jīng)TR或“面對(duì)面”康復(fù)治療后，西方失語癥成套測(cè)試和認(rèn)知語言快速測(cè)試得分均有所改善，但TR組患者言語功能改善效果與“面對(duì)面”康復(fù)治療組患者相比無明顯差異。1項(xiàng)［14］研究發(fā)現(xiàn)，TR和“面對(duì)面”言語治療在改善卒中患者聽覺理解能力、命名準(zhǔn)確性、西方失語癥成套測(cè)試失語商、概括能力、交流功能方面具有同等效果。

2.5.7 步行功能 1項(xiàng)［15］研究報(bào)道了TR對(duì)卒中患者步行功能的影響，描述性分析結(jié)果表明，采用在線視頻監(jiān)測(cè)和智能手機(jī)進(jìn)行TR干預(yù)后，TR組患者步行功能恢復(fù)情況與常規(guī)護(hù)理組相比，無明顯差異，但與接受跑步機(jī)訓(xùn)練或于休閑中心接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者相比，接受TR訓(xùn)練的患者步行功能恢復(fù)較差。

2.5.8 其他結(jié)局指標(biāo) 2項(xiàng)［17，22］研究報(bào)道了TR對(duì)照顧者壓力水平的影響，結(jié)果顯示TR治療與傳統(tǒng)康復(fù)治療相比，在改善腦卒中患者照顧者壓力水平方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，6項(xiàng)［14，16-19，23］研究描述性分析了實(shí)施TR干預(yù)后患者的滿意度情況，結(jié)果顯示TR組患者的滿意度水平與傳統(tǒng)康復(fù)組相比無明顯差異/高于傳統(tǒng)康復(fù)組。關(guān)于成本效益，1項(xiàng)［24］RCT的結(jié)果顯示，TR項(xiàng)目的成本比具有同等療效的康復(fù)項(xiàng)目低654美元。目前，暫未發(fā)現(xiàn)與TR相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。

3 討論

3.1 TR干預(yù)對(duì)卒中患者的有效性及存在問題 TR作為一種新興的康復(fù)服務(wù)提供模式，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其不僅為交通困難、康復(fù)資源匱乏地區(qū)及行動(dòng)嚴(yán)重受限的卒中患者提供了接受康復(fù)治療的機(jī)會(huì)，還有助于保障康復(fù)治療的連續(xù)性，促進(jìn)了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的健全與完善。同時(shí)TR可使患者正常參與家庭和社會(huì)生活，有助于降低患者因社會(huì)隔離而出現(xiàn)功能狀態(tài)惡化、罹患抑郁癥的可能性［2］。

本研究通過對(duì)關(guān)于TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行系統(tǒng)地回顧與分析，發(fā)現(xiàn)TR在促進(jìn)卒中患者日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量、抑郁癥狀、言語功能等改善方面，與“面對(duì)面”康復(fù)治療或常規(guī)護(hù)理具有同等療效，甚至部分研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)康復(fù)治療相比，基于視頻會(huì)議或VR、機(jī)器人技術(shù)的TR治療（或?qū)R干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)）可使腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善。一方面，這可能與TR所具有的高度連續(xù)性和靈活性提高了腦卒中患者參與院外康復(fù)治療的主動(dòng)性、積極性和依從性有關(guān)；另一方面，可能與TR可引起大腦半球間功能連通性變化，并有助于增強(qiáng)大腦可塑性、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)［25-26］。對(duì)平衡和步行能力的影響上，有研究發(fā)現(xiàn)，TR對(duì)卒中患者平衡能力的改善程度劣于常規(guī)護(hù)理，且與接受跑步機(jī)訓(xùn)練或于休閑中心接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者相比，TR患者的步行能力也較差，這可能是由于TR訓(xùn)練強(qiáng)度不足造成的。也可能意味著對(duì)于促進(jìn)腦卒中患者平衡和步行能力的恢復(fù)而言，“面對(duì)面”康復(fù)才是理想模式，其更能為患者提供安全保障并有助于最大化地滿足患者多層次、多樣化的康復(fù)需求，研究者需要進(jìn)一步驗(yàn)證TR對(duì)“面對(duì)面”康復(fù)是否具有補(bǔ)充作用或替代作用。此外，加拿大依托美國(guó)心臟病與腦卒中基金會(huì)開展的“腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)計(jì)劃”系列研究得出的結(jié)果也與本研究的結(jié)果相一致，其同樣發(fā)現(xiàn)TR治療應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)的有效性與傳統(tǒng)“面對(duì)面”康復(fù)治療相比，無明顯差異［27］。目前，TR在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用的速度較為緩慢，該領(lǐng)域也仍然存在許多亟待解決的突出問題（如TR實(shí)施需要配備的基礎(chǔ)設(shè)施和專用資源，TR技術(shù)的可接受性、可用性，TR成本效益、數(shù)據(jù)保護(hù)等）［28］，且現(xiàn)有TR相關(guān)的干預(yù)性研究在研究方案（干預(yù)技術(shù)的選擇、干預(yù)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間與頻率等）的設(shè)計(jì)上存在較大的差異，而這些因素均導(dǎo)致不同原始研究、二次研究（系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析）的效應(yīng)量之間有明顯的異質(zhì)性。本研究?jī)H采用描述性分析對(duì)納入研究進(jìn)行了分析，且納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍偏低，因此需謹(jǐn)慎看待本研究的結(jié)果。

3.2 TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量有待于提高 AMSTAR 2質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示納入的10項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量偏低，條目2、7、10、15存在報(bào)告信息缺失。對(duì)下一步研究的建議：（1）為降低系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)分析的嚴(yán)謹(jǐn)性和規(guī)范性，應(yīng)基于現(xiàn)有平臺(tái)對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行注冊(cè)，并將計(jì)劃方案公開；（2）為避免研究者在篩選、納入研究時(shí)受自身的傾向性影響，研究者應(yīng)列出排除文獻(xiàn)清單并對(duì)排除理由進(jìn)行充分闡釋；（3）考慮到商業(yè)贊助對(duì)研究者開展研究的影響，研究者應(yīng)注明研究的經(jīng)費(fèi)來源；（4）考慮到由不同研究者制定并實(shí)施的干預(yù)策略在干預(yù)技術(shù)選擇、干預(yù)強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率上存在著明顯的差異，這也導(dǎo)致不同的研究之間存在異質(zhì)性，為保證結(jié)果的真實(shí)性和可靠程度，研究者須選用合適的效應(yīng)量和統(tǒng)計(jì)分析模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，并對(duì)存在的異質(zhì)性予以矯正并做出令人滿意的解釋；（5）當(dāng)同時(shí)存在不同偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究時(shí)，研究者應(yīng)通過亞組分析、敏感性分析等方法分析偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)合并效應(yīng)量的影響。

3.3 TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的證據(jù)強(qiáng)度偏低 盡管從現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的主要結(jié)論來看，TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)的療效與“面對(duì)面”康復(fù)治療或常規(guī)護(hù)理相比并無明顯差異，但根據(jù)GRADE系統(tǒng)對(duì)單個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，則發(fā)現(xiàn)“日常生活活動(dòng)能力”“平衡功能”2個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為“極低”至“中”，“生活質(zhì)量”“抑郁癥狀”2個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量為“中”，“運(yùn)動(dòng)功能”“言語功能”2個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)水平為“極低”至“低”，這也提示TR的真實(shí)臨床療效可能與預(yù)期效應(yīng)之間存在差異。其主要原因是10項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析納入的原始研究未對(duì)隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏及選擇性報(bào)告等方面的內(nèi)容進(jìn)行（清楚地）描述導(dǎo)致設(shè)計(jì)方案的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高；次要原因?yàn)橐蚣{入研究間異質(zhì)性較大、樣本量未達(dá)到最優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)、納入研究數(shù)量不足等因素致使證據(jù)體質(zhì)量評(píng)級(jí)遭降級(jí)（導(dǎo)致降級(jí)的因素主要為一致性、精確性和發(fā)表偏倚）。以上分析表明，目前諸多研究存在方案設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、分析不全面等缺陷，且有關(guān)TR技術(shù)在腦卒中后神經(jīng)功能康復(fù)中的應(yīng)用研究較少，研究樣本量也不足，因此未來需要更多開展更多高質(zhì)量的原始研究，尤其是高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，來為TR的推廣提供更好的證據(jù)支持。

3.4 對(duì)未來研究的啟示 TR領(lǐng)域的研究正在迅速增加，其具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α１狙芯拷Y(jié)果顯示，TR可作為“面對(duì)面”康復(fù)治療或常規(guī)護(hù)理的替代或補(bǔ)充療法。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)TR應(yīng)用于卒中后功能恢復(fù)的臨床研究仍較為缺乏。現(xiàn)有研究多側(cè)重于探討TR對(duì)卒中后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響，大多數(shù)研究?jī)H利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主觀性較強(qiáng)的量表評(píng)定TR對(duì)促進(jìn)卒中后患者功能恢復(fù)的臨床效果，缺乏對(duì)生理指標(biāo)、生化指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)、生物標(biāo)志物（如表面肌電圖、體感誘發(fā)電位、認(rèn)知性電位P300、磁共振影響標(biāo)志物及與機(jī)體神經(jīng)損傷與修復(fù)相關(guān)的免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等）的觀察，并且少有研究者探討“通信/計(jì)算機(jī)技術(shù)”（如電話、視頻會(huì)議）與“遠(yuǎn)程感知與控制/虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)”（如可穿戴傳感器、康復(fù)機(jī)器人）聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中患者TR治療的可接受性和可用性等。未來一方面應(yīng)鼓勵(lì)研究者在開展TR相關(guān)的干預(yù)性研究時(shí)加強(qiáng)對(duì)客觀生理指標(biāo)、影像學(xué)生物標(biāo)志物的關(guān)注程度，以更為客觀、全面深入地探究TR對(duì)卒中后患者功能康復(fù)的影響及其機(jī)制；另一方面需要完善設(shè)計(jì)方案，擴(kuò)大樣本量，控制偏倚風(fēng)險(xiǎn)，以確保充足的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的出現(xiàn)，進(jìn)而為科學(xué)、規(guī)范的高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)的開展奠定基礎(chǔ)，并為推進(jìn)研究成果的臨床轉(zhuǎn)化提供科學(xué)依據(jù)。

3.5 本研究存在的局限性 （1）本研究?jī)H納入了中、英文文獻(xiàn)，可能遺漏了部分以其他語言為媒介的研究；（2）由于納入研究間存在明顯的異質(zhì)性，故本研究未能對(duì)效應(yīng)量進(jìn)行合并分析；（3）TR模式在我國(guó)尚處于探索階段，許多有關(guān)TR應(yīng)用于卒中后功能康復(fù)的臨床研究仍處于探索階段，尚未被納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

作者貢獻(xiàn)：李琪負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫、英文的修訂；高靜負(fù)責(zé)文章的可行性分析；蘇凱奇負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；李瑞青負(fù)責(zé)論文的修訂；馮曉東對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

（參考文獻(xiàn)3～28請(qǐng)掃描本文二維碼獲取）