從壓瘡誘因角度分析體位管理對于老年壓瘡中的有效措施

戴美華?張國平?周麗婧

摘要：本文通過梳理與壓瘡相關的國內外研究報告，結合臨床實踐，分析老年壓瘡的誘發原因和臨床表現，并從四種體位管理措施方面提出建議，希望能夠起到對于老年壓瘡的積極護理效果。

關鍵詞：壓瘡;體位管理;老年護理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）09--02

1、引言

壓瘡是指皮膚在長期受到壓迫，因為缺氧、缺血等原因進一步局部皮膚組織損害的一種疾病。壓瘡容易并發多種問題，平均會使患者使住院時間延長3至5倍[1]。研究表明，無論人體處于什么樣的體位，在受壓時間及壓力達到一定程度的情況下均能導致壓瘡，而其中老年人又為最高發的人群。

近年來隨著人口老齡化愈發嚴重，其中部分患者需要長期臥床，且因年齡和疾病原因機體控制力差，更容易受到壓瘡的影響。另一方面，老年人壓瘡恢復慢且復發率高，救治難度增加的同時，高昂的治療費用也成為了對于家庭和社會來說較為沉重的負擔。現階段關于壓瘡的主要的研究方向之一就是如何在未來更有效率地進行預防及治療。而本文主要通過介紹壓瘡的誘發原因及臨床表現，總結之前各類學者研究提出的相關體位管理措施，希望能夠對中老年壓瘡護理起到有效作用。

2、壓瘡誘發原因與臨床表現

2.1誘發原因

2.1.1壓瘡的高危人群

根據研究表明，壓瘡的高危人群通常具有如下特征：病情治療及預后情況不理想、或是過于肥胖或消瘦，又或者存在水腫、貧血、營養不良、心血管疾患、神經或精神疾患、骨科疾患及腫瘤等。

2.1.2誘發壓瘡的因素

影響壓瘡發生的因素根據是否來自于外界影響，可分為外源性因素和內源性因素。

外源性因素產生于壓迫軟組織的機械力，其中三個主要物理力是壓力、剪切力和摩擦力，且通常由兩到三種力聯合作用。其中壓力通常是指持續性垂直性壓力，也是導致壓瘡的主要原因。剪切力一般作用于組織深層，通過引起組織的相對移位來切斷較大區域的血供，比垂直的壓力更具危害性。摩擦力的預防方法較前兩種更為多樣，例如將滑動變為滾動、或使物體間的接觸面保持光滑等。

內源性因素主要是指軟組織對機械力的耐受性。當患者同時具有貧血、內分泌紊亂、營養不良等基礎疾病時，軟組織對機械力的耐受會相應減弱。根據Wang、Han（2015） 的研究，血管活性藥物的使用、水腫、低氧血癥、器官功能障礙都會成為導致壓瘡的內源性因素[2]。

2.1.3誘發機制

壓瘡的誘發機制主要是指壓力壓迫軟組織后造成皮膚及軟組織的損傷的一系列病理生理過程。根據現階段研究，主要有以下四類學說解釋壓瘡機制：

（1）毛細血管阻塞缺血學說：毛細血管因軟組織受壓而形成局部堵塞，細胞因長時間的缺血、缺氧造成壞死，同時相關細胞代謝產物的堆積引起內皮細胞通透性的增加，導致組織間滲出、嚴重的炎癥反應及表皮的剝脫。

（2）再灌注學說：組織及細胞在受壓后存在缺血、缺氧情況，去除壓力以后血液再灌注，氧自由基及細胞內鈣超載導致細胞二次損傷。

（3）淋巴系統功能受損學說：外部的機械力壓迫淋巴管致使回流受阻，由于代謝組織無法循環，組織細胞壞死。

（4）組織細胞機械變形學說：組織及細胞由于被壓力直接作用，破裂導致不可逆損傷。

2.2臨床表現

2.2.1好發部位

壓瘡好發于直接受壓、缺乏脂肪組織和肌層較薄的骨隆突出處。具體好發部位隨著臥位的不同有所區分[3]。分別為：（1）仰臥：從上往下分別為枕骨、肩胛崗、骶尾和足跟等。（2）側臥：從上往下分別為肩部、髖骨、膝關節內外側和踝骨內外側等。（3）俯臥：從上往下分別為下頜、鎖骨、肋骨、膝蓋和腳趾等。（4）坐位：骶尾部、坐骨結節等。

2.2.2臨床分期

根據相關臨床研究，壓瘡分期具體可分為以下幾類：

1期，又稱壓瘡初期/淤血紅潤期：局部皮膚因為受壓而出現暫時的血液循環障礙。外部表現為皮膚無破潰并出現紅斑印，用指壓后不變白。此期為可逆性改變。

2期，又稱炎性浸潤期：1期中紅腫部位因進一步受到壓迫而使血液循環障礙，受壓部位形成皮下硬節和水皰。外部表現為部分真皮層受損，也可表現為完整或破損的漿液性水泡。

3期，又稱輕度潰瘍期：2期中靜脈血回流嚴重受阻，局部組織因淤血而導致缺血和缺氧。同時表皮水皰破潰，淺層組織壞死形成潰瘍，真皮層組織出現感染。外部表現為皮下脂肪的暴露，但不存在筋膜、肌腱、軟骨、骨等的外露。

4期，又稱重度潰瘍期：血栓形成嚴重，壞死組織的膿性分泌物增多，有可能向深部擴散直至骨骼，更嚴重者可能出現膿毒敗血癥[4]，外部表現為壞死組織發黑。

3、不同體位管理對于壓瘡護理的有效性分析

根據之前分析的壓瘡的發生因素，各醫療部門便可進行相應的事前預防和事后護理。患者發生壓瘡的時候，醫護人員應當針對其發病原因和病情特點進行評估，并做到相應的體位管理。

3.1、衣物床單清潔

醫護人員應保持床單被服的清潔、平整、無褶皺及碎屑。對患者衣物、床單進行定期更

換，確保床單的清潔與平整，能夠減少因床單褶皺導致皮膚摩擦及刺激，達到預防壓瘡和促進創口恢復的積極效果。

3.2、皮膚護理

醫護人員在按摩、清潔患者皮膚時，應當禁用肥皂，使用溫水，并以皮膚的清潔衛生為重。對于皮膚干燥的患者，可以在溫水中添加潤膚油一并使用。對于出汗、大小便失禁、分泌物多的患者，醫護人員應及時幫助其洗凈擦干皮膚，在局部皮膚涂抹軟膏，同時積極消除其原發病因。面對已產生的創口可以使用濕性療法處理，即創造一個濕潤的環境，阻止滲出物結痂，幫助細胞自由生長。

3.3、體位干預與翻身

在患者休息時間，護理人員利用海綿、水墊、氣圈等對受壓部位進行架空，能夠減少受壓次數和減輕受壓強度。例如Liu（2020）等學者主張使用簡易的橡膠手套作為架空器具，將其充氣到三分之二可放在耳朵、肘、足跟等等小面積的骨性突起處;如果想擴大護理范圍，則可將四個一次性手套裝滿2/3的水并系好合二為一，適用于任何年齡、疾病和疾病不同部位應力損傷的預防[5]。更多的體位管理輔助工具會在第四小節中介紹。

體位干預中強調翻身作用，經常翻身可使骨隆突部位輪流承受身體的重量，有效降低壓瘡的發生率并減輕其嚴重程度。翻身的過程中醫護人員應當注意：（1）翻身時患者平臥位一般以5-30度為宜，防止軀體滑動并增加在骶尾部的剪切力[6]。（2）翻身時應當盡量避免過度牽拉臀部皮膚，防止其受剪力損傷而形成壓瘡。（3）翻身過程應當處于一個較為清潔和平整的環境中，避免患者皮膚與衣物、床單褶皺或是皮屑產生摩擦。（4）有條件的情況下可使用輔助用具，例如使用電動翻轉床幫助患者變換臥位，或是在骨突受壓點放置架格工具。

醫護人員應當鼓勵和協助臥床病人勤更換體位，并根據患者病情及皮膚受壓的情況決定翻身的時間，通常為1-2小時一次。同時也要注意如果患者皮膚受到的壓力較大，或血液循環不暢會導致產生壓瘡時間縮短，需要加大翻身頻率。對于處于坐位的患者，如果其一直處于坐姿，可以每一小時幫其更換姿勢。

以上為傳統的關于翻身最適頻率的建議。近期許多臨床實驗表明對原來默認的2h提出了質疑，并將時間間隔拓寬到了4小時左右。例如熊利敏（2020）等學者采用了兩組對照實驗，使用凝膠海綿床墊（4小時翻身1次）與充氣床墊（2小時翻身1次）進行對照。其對得到的數據進行了Logistic回歸，并發現使用凝膠海綿床墊且每隔4h翻身1次的觀察組患者壓瘡恢復更快[7]。若排除床墊等工具變量影響，也有學者單單就翻身頻率作出對照試驗，并得出間隔4h翻身與每隔2h翻身相比，不會增加壓瘡發生率。比如謝曉寧等通過使用紅外測溫儀來檢測病人受壓部位的皮膚溫度，發現翻身時間間隔各為2、3和4小時并未影響受壓部位的皮膚溫度（P>0.05）。其在該篇報告中解釋可能的原因，當組織受壓時間超過2小時，時間的延長不會再引起細胞壓力閾值的明顯增大，此時影響壓瘡嚴重程度的因素為壓力大小而非時間。

在上述結論的前提下，間隔4h翻身可減少相當的護理工作量。 根據相關研究顯示，翻身頻率4小時一次比2小時一次每天在每例病人身上可節省約40分鐘的護理工作量。外國學者Paulden等也進行了相關的研究測算，得出每例病人每天可節約護理工作量51.4分鐘。另一方面，張玉紅等學者通過Meta分析得出間隔4小時翻身的病人較2小時翻身的病人舒適度得以提高（P=0.03）。這是因為壓瘡高危病人多數伴有骨折、手術切口和各種管道，在翻身過程中易引起病人疼痛、腦疝、導管移位等問題。此外，病人和家屬也可能因為醫護人員夜間頻繁的打擾而感到不滿，容易影響護患之間的關系。因此，是否應當將普遍的2小時為患者翻身的間隔規定進行延長，在現今和未來都將是一個比較熱門的議題。

3.4、飲食指導&心理輔導

根據GorkaIbarra（2020）的研究，臥姿壓力與壓瘡發生頻率和先前的營養狀況有關。例如蛋白質的攝入可以提高皮膚對缺血的耐受性，而部分維生素和礦物質有利于損傷組織的愈合。醫護人員應幫助患者改善機體的營養狀況及積極治療原發病，囑咐患者多進食新鮮蔬果和補充蛋白并提醒家屬相關的飲食禁忌。如有需要，醫護人員可以根據患者身體情況制定針對的飲食計劃。例如，對于不易自主進食者進餐、不易從胃腸道攝取營養者，應考慮根據不同病情選擇采取鼻飼管、腸內營養管、靜脈營養管等進行合理的營養輸送等。

除了飲食指導之外，心理治療的重要性近幾年也逐漸凸顯。年齡偏大的患者可能因為身體狀態不樂觀以及與外界的接觸不足，容易產生焦慮抑郁等不良情緒，進而影響預后效果。如果此時醫護人員對患者進行個體化心理輔導，會逐漸增強患者對疾病診治的信心。因此，醫護人員應當鼓勵患者闡述自己的身體情況和心理感受，及時對患者進行心理疏導以緩解焦慮情緒。另一方面，可以隔一段時間向患者詢問有無特殊主訴也可以幫助醫護人員以較快速度掌握一定的患者信息。

同時，醫護人員應當在不同醫護時期或面對不同特殊情況的患者應當進行相應的反饋。例如面對剛結束手術的患者，應當在術后密切關注患者的各項指標，及時記錄傷口滲出情況和各種出入量數據。面對康復訓練中的患者，應當爭取建立良好的醫患關系，制定相應的康復鍛煉安排。面對即將出院的患者，應及時向患者及家屬交代康復鍛煉的重要性，為其制定科室回訪記錄和家庭訓練計劃。根據閔紅英、吳彥超（2020）的對照實驗研究，上述針對性護理管理干預對于患者壓瘡的預防和恢復具有積極的效果，且能夠減少患者住院時間和費用，提高治療效率。

4、現存問題及未來研究方向

關于現階段的體位管理治療壓瘡的措施與相關研究，其實仍存在一定的不足，在未來有較大的改進和發展空間。對于體位管理相關研究，一直以來都存在樣本較小，相關變量因素較為雜亂的特點。例如胡佩芬、張凌（2013）的對照實驗中，將更高頻率的翻身和院內外對于患者的教育和心理輔導一齊納入了觀察組的變量，牛麗華（2015）在相似的實驗中將皮膚護理、體位管理和心理輔導一齊納入了觀察組的變量。過多變量的納入會導致對于各變量造成的影響效果（系數）比較難推定，對于臨床的方案選擇造成影響。近年來相關現象有所好轉，例如熊利敏（2020）、蔣琪霞（2017）等在研究最適體位翻身頻率時，對照組使用充氣床墊配合2小時翻身一次，觀察組使用凝膠海綿床墊配合4小時翻身一次。

盡管研究變量范圍有所減小，但目前可納入的病人例數仍然較少。今后如果能夠開展大樣本、多中心的隨機對照試驗并增加和優化新指標（醫院不良事件發生率、病人情緒和經濟效益等），或許能夠形成一套完整的翻身標準體系，為臨床醫護人員提供更詳細的參考，以有效預防壓瘡，提升護理質量。

通過對于壓瘡形成原因的分析，本文也得出了數種可行的體位管理措施。老年壓瘡患者一般都有伴有較難治愈的原發病，但醫護人員也不應因此喪失信心。醫學科學的發展日新月異，許多今日較難治愈的病癥或許明天就會出現解決的可能性。最重要的是及時采取一些對癥性的措施，增強病人戰勝疾病的信心，適當減輕痛苦，提高生活質量。

參考文獻：

[1]Alderden J， Rondinelli J， Pepper G. Risk factors for pressure injuries among critical care patients： A systematic review[J].Int J Nurs Stud， 2017：97-114.

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[3]陳利.老年病人壓瘡預防及護理措施[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2019，19（53）：314-315.

[4]熊利敏.不同減壓床墊及翻身頻率對神經外科重癥患者壓力性損傷形成風險的影響[J].河南醫學研究，2020，29（34）：6525-6526.

[5]GorkaIbarra， AndresRivera， BorjaFernandez-Ibarburu，ConcepciónLorca-García， AngelaGarcia-Ruanoa. Prone position pressure sores in the COVID-19 pandemic： The Madrid experience，2020.12.26Available online

[6]閔紅英，吳彥超.老年髖部骨折壓瘡預防護理干預的臨床療效觀察[J].世界最新醫學信息文摘（連續型電子期刊），2020，20（52）：265-266，268.

[7]鐘玉玲，王兆霞，周玉峰，趙靜，潘海燕，王青青，張茹，崔焱，王潔.老年壓瘡高危病人臥減壓床墊翻身間隔時間的循證實踐[J].實用老年醫學，2019，33（3）：306-309，312.