血液透析患者血管通路相關特應性皮炎的研究現狀

張夢捷 陶惠琴 陳劍敏 嚴秋宏 劉清宏

【摘要】血管通路是維持性血液透析患者（MHD）的生命線，妥善保護血管通路在MHD患者顯得尤為重要，保護血管通路周圍皮膚完整性，維護良好的穿刺區域，是MHD患者血管通路的關鍵護理措施之一。目前臨床中MHD患者血管通路處皮膚因反復消毒摩擦、醫用敷料貼的撕拉等操作易導致皮膚屏障受損，出現瘙癢、紅疹，患者常抓撓以致皮膚破損，嚴重時影響動靜脈內瘺穿刺使用。因血液透析患者免疫力低，部分患者同時合并糖尿病，破損皮膚易發生感染。神經酰胺有修復皮膚屏障的作用，減少皮膚消毒劑及機械性摩擦對皮膚的刺激。

【關鍵詞】血液透析、血管通路、神經酰胺、皮膚屏障

【中圖分類號】R758.73+2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--01

自體動靜脈內瘺（AVF）是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，第2位的血管通路類型是帶隧道和滌綸套的透析導管（TCC），移植物動靜脈內瘺（AVG）所占比例最低。我國維持性血液透析患者血管通路的比例AVF>80%;TCC<10%。專家指出當AVF無法建立時，次選應為AVG。TCC應作為最后的選擇[1]。因此維護好血管通路周圍皮膚的護理尤為重要。

1. 血管通路相關性皮炎護理研究

1.1內瘺皮膚藥物性皮炎護理

郭素萍在藥物性皮炎護理中提出，藥物性皮炎會出現水皰、滲出、表皮脫落等，選取內瘺穿刺點應避開皮損處。在消毒皮膚時未采用螺旋式擦拭法，而采用棉簽在皮膚上輕輕滾動進行消毒。膠布固定時，可先將針柄下方皮膚破損處用生理鹽水沖洗創面，待干后，百多邦涂于創面后，2層油紗布覆蓋于皮膚上，再將膠布固定于紗布上，最后將彈力繃帶環繞導管一圈固定[2]。

1.2醫用粘膠相關性皮炎的護理

醫用膠粘劑在醫療機構中廣泛使用，傷口敷貼是留置導管固定的必備粘膠產品。血透導管留置時間較長，皮膚長期暴露于醫用粘膠，同時因置管處每周需要進行2-3次換藥維護，頻繁移除、粘貼則導致皮膚角質層損傷，改變皮膚的屏障功能，增加經皮水分蒸發，最終導致皮膚損傷[2]。卞伶玲認為更換貼膜前先使用3M液體敷料，可迅速形成一層無粘性透明薄膜，溫和安全的貼在皮膚上，且不影響敷料粘貼固定，在更換貼膜時會自動帶走原先涂抹的保護膜，減少皮膚刺激性，保護皮膚屏障功能[3]。

1.3 PICC合并特應性皮炎（AD）的護理

周琴等提出PICC合并特應性皮炎采用皮膚保護膜，皮膚保護膜主要由薄膜劑和溶液劑。增塑劑組成，無異味、經伽馬射線滅菌，一次性使用。涂抹皮膚表面后迅速形成無色透氣薄膜，可阻斷各種黏膠產品和液體對皮膚的損害，在預防損傷的同時，為傷口提供濕性愈合[4]。

2. MHD患者血管通路皮膚發生特應性皮炎的原因

2.1特應性皮炎的概念

特應性皮炎又稱特應性濕疹（AE），是一種慢性、復發性、炎癥性皮膚病，最基本特征是皮膚干燥、慢性濕疹樣皮損和強烈的瘙癢，嚴重影響患者的生活質量。雖然目前對特應性皮炎的發病確切機制尚不清楚，但目前研究認為，免疫異常，皮膚屏障功能障礙，皮膚菌群紊亂等因素是本病發病的重要環節。

2.2與皮膚屏障受損有關

皮膚是人體作用的屏障，其主要作用有兩方面：一方面保護機體內各臟器和組織免受外界環境中物理的、機械的、化學的、生物的等有害物質的損害，另一方面防止組織各種營養物質、電解質和水分的丟失[5]。根據血液凈化標準操作規程要求維持性血液透析患者每周透析時間10～12小時，患者每周來院透析次數為2～3次，患者動靜脈內瘺患者每次穿刺前需動、靜脈各消毒皮膚2次，留置導管置管處每周需要進行2～3次換藥維護，皮膚反復地接觸消毒劑，消毒液的化學刺激、擦拭皮膚時產生的摩擦。Kenji Kikuchi通過激光誘導的熒光量化皮膚損傷，鏡下觀察發現角質層細胞受到摩擦，導致該區域的屏障功能降低，皮膚對水的滲透性隨著摩擦頻率和負荷增加而增加，摩擦顯著降低了皮膚屏障功能[6]。

2.3與消毒劑對皮膚刺激有關

使用皮膚消毒劑是減少血液透析患者發生AVF、AVG、中心靜脈留置導管感染重要方法之一。隨著葡萄糖酸氯已定醇進行皮膚消毒劑廣泛使用。肖浩等指出反復接觸氯己定的患者中，0.5%到13.1%可出現接觸性皮炎;致敏率最高的群體特應性皮炎患者，氯己定引起的過敏反應可表現為從輕癥僅累及皮膚到危及生命的嚴重過敏反應，甚至呈致死性過敏反應。氯己定引發的遲發型過敏反應表現為變應性接觸性皮炎[7]。

3.神經酰胺

3.1神經酰胺的概念

神經酰胺（Ceramides，Cers）存在于所有的真核細胞中，對細胞分化、增殖、凋亡、衰老等生命活動具有重要調節作用。神經酰胺作為皮膚角質層細胞間脂質的主要成分，不僅在鞘磷脂途徑中作為第二信使分子，還對表皮角質層形成過程發揮重要作用，具有維持皮膚屏障、保濕、和疾病治療等作用。

3.2神經酰胺的作用

3.2.1神經酰胺對皮膚屏障的作用

皮膚屏障主要由角質層、結構性脂類和皮脂膜構成，皮膚屏障一般被稱為“磚—砂漿”結構，角質細胞通常被稱為“磚塊”，脂質類類似砌墻所用之“砂漿”，脂質主要包括神經酰胺、游離脂肪酸、膽固醇等，其中神經酰胺占總脂質50%以上，與皮膚屏障密切相關[8]。外用神經酰胺可以促進脂質轉運體的表達，促進葡萄糖基神經酰胺的轉運，改善皮膚屏障功能。

3.2.2神經酰胺對心血管的作用

Peterson等納入美國FHS隊列2642例受試者（中位隨訪時間6年）和SHIP隊列3134例受試者（中位隨訪期5.75年），分析血漿中神經酰胺水平與冠心病發病率和死亡率的冠詞，研究中的得出結論神經酰胺比值可作為社區冠心病危險、心衰危險及全因死亡的一種有價值的生物標志物[9]。

3.2.3神經酰胺對腫瘤抑制作用

因神經鞘脂類是作用的細胞活性調節劑，而神經酰胺被認為是多細胞有機體內重要的脂類細胞信號之一，具有調節細胞生長、分化、自噬等生理功能，基湘毅指出神經酰胺科促進腫瘤細胞凋亡及抑制腫瘤細胞繁殖，參與腫瘤炎癥反應的調節、各種放療和化療藥物均可刺激腫瘤細胞中的神經酰胺合成而發揮抗腫瘤的作用[12]。

4.特應性皮炎的治療方法

4.1非藥物治療

4.1.1含神經酰胺的潤膚乳對AD的干預

神經酰胺是皮膚中一種重要的生理性脂質，是皮膚屏障的作用組成部分，也參與皮膚免疫與其他多種細胞生物學過程，其合成與代謝異常與多種皮膚病密切相關，而添加神經酰胺的護膚品已被用于多種皮膚病的輔助治療[11]。因神經酰胺成分與皮膚屏障有關，而皮膚屏障受損可導致特應性皮炎。Eric Simpsin對18～65歲AD患者進行隨機對照研究，研究顯示外用神經酰胺保濕劑組角質層中神經酰胺含量增加，明顯改善AD患者皮膚屏障功能。

4.1.2封閉性保濕方法

《中國特應性皮炎診療指南》中建議兒童每周用量至少100g，成人每周用量至少250g，最高可達到每周500g[12]

4.1.3濕包療法

將2層干紗布置于約37℃熱水中浸濕紗布后取出，擰至不滴水，包裹于全身，再將2層干紗布包裹于全身，4小時后拆除紗布，涂尿素軟膏，一天一次。

4.2藥物治療

4.2.1外用糖皮質激素

外用糖皮質激素一直是AD抗炎治療的主流藥物。數十年臨床實踐已充分肯定了外用激素治療特應性皮炎的療效。目前無論是美、歐、韓、日等國，還是我國的AD治療指南，均把外用皮質類固醇列為特應性皮炎的局部治療首選藥物

4.2.2鈣調神經磷酸酶抑制劑

鈣調神經磷酸酶抑制劑是治療AD的重要抗炎藥物，在急性發作期，日本指南、中國指南、歐洲指南均推薦與糖皮質激素聯合用藥[13]。

總結

MHD患者血管通路相關特應性皮炎護理研究甚少，但是從醫用粘膠相關性皮炎的護理及PICC和并特應性皮炎的護理中得出結論，保護皮膚屏障是護理通路相關性皮炎一個重要環節。神經酰胺是皮膚屏障中重要的組成部分，可以作為特應性皮炎輔助治療，故可嘗試使用含神經酰胺潤膚乳用于MHD患者血管通路相關特應性皮炎預防和輔助治療。

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*通訊作者：陶惠琴，abc158a@qq.com