改良入路在手助腹腔鏡結腸癌手術中的應用

張麗華，任鏡清，楊小紅，張涵朔，鐘其光，劉少杰

(1.貴州醫科大學研究生院，貴陽 550004； 2.暨南大學附屬廣州紅十字會醫院a.普外科，b.創傷外科研究所，廣州 510220)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是來源于腸道黏膜上皮的惡性腫瘤。全球多個大型腫瘤治療中心的臨床研究報道，腹腔鏡微創手術已成為CRC治療的主流趨勢[1-3]。手助腹腔鏡手術(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)由標準腹腔鏡手術技術發展而來，通過腹部小切口安裝手助裝置，使術者可單手進入腹腔協助完成相關操作，同時保留了氣腹，以獲得良好的手術視野，融合了傳統開腹手術與標準腹腔鏡手術的優點[4]。既往手助裝置“藍碟”(Lap disc，美國強生公司生產)是現行國內標準HALS的必需品，但其構成相對復雜、價格昂貴、缺乏靈活性，操作時易出現手疲勞，有待進一步優化[5]。結合HALS基本理念與“藍碟”使用經驗，本研究使用可及性高、價格便宜的普通耗材自制手助器，暫稱“白蝶”，通過比較藍蝶組和白蝶組患者的術中和術后相關指標以及并發癥情況探討改良入路白蝶在HALS結腸癌根治術中的安全性與可行性，為其臨床應用提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2020年6月暨南大學附屬廣州紅十字會醫院普外科收治的202例接受HALS治療的結腸癌患者，依據手助裝置不同分為藍蝶組(101例)和白蝶組(101例)，藍蝶組年齡36～84歲，體質指數17.3～32.7 kg/m2。白蝶組年齡32～83歲，體質指數14.4～31.8 kg/m2。藍蝶組47例存在術前合并癥，其中心血管疾病33例、肺部疾病19例、糖尿病 22例、其他2例；白蝶組53例存在術前合并癥，其中心血管疾病37例、肺部疾病17例、糖尿病 18例、其他3例。兩組性別、年齡、體質指數、腫瘤部位、合并癥、TNM分期比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經暨南大學附屬廣州紅十字會醫院醫學倫理委員會審議通過，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組行HALS結腸癌根治術患者一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：①腸鏡及病理診斷為結腸惡性腫瘤；②年齡>18周歲；③體質指數<33 kg/m2；④無遠處轉移。排除標準：①一般情況較差，存在嚴重疾病不耐受手術；②因穿孔及梗阻行急診手術者；③存在其他惡性腫瘤或2處及以上多原發結腸癌者；④既往有腹部手術史者。

1.3手術方法 所有患者術前準備均相同，在完整結腸系膜切除術準則指導下，由同一位具有800例以上HALS操作經驗的主任醫師實施手術操作。

白蝶組：以肚臍為中心向右側繞臍行縱向“Ω”切口，長約6 cm，具體可按術者手大小適當調整，開腹后安置10 cm大小切口保護套，后將6.5號外科手套袖口套于保護套外環，剪去手套手指端，主刀醫師輔助手涂抹適量液狀石蠟后經過袖套伸入腹腔，建立氣腹，腹壓預設值調至14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在腫瘤相應位置置入2～3個Trocar，并在手輔助下采用超聲刀解剖離斷腸系膜血管，清除區域淋巴結，最后按照解剖層面分離結腸系膜及腸管，切除腫瘤后選擇合適的方式行腸道吻合。白蝶由帶內外支撐環的切口保護套(規格：120/130)與6.5號外科手套組成，安置過程見圖1。

圖1 白蝶及其置入過程 1a為切口保護套和6.5號外科手套組成白蝶，1b為繞臍行縱向“Ω”輔助切口，1c為安置白蝶，1d為輔助手伸入腹腔，建立氣腹，1e為術中操作

藍蝶組：同樣以肚臍為中心向右側繞臍行縱向“Ω”切口，長約6 cm，逐層開腹后安置藍蝶通路牽開器，并靠其自身彈性緊密貼附于切口周圍，后將密封蓋鏈接于牽開器，自此藍蝶基本安裝完畢，輔助手手腕處涂抹適量液狀石蠟后經過密封蓋伸入腹腔，旋轉外圈以關閉密封蓋通道后可建立氣腹，腹壓預設值同前調至14 mmHg，置入2～3個Trocar，在手輔助下完成腔鏡結腸癌根治術。藍蝶由通路牽開器(FLR01)與密封蓋(HAP02)組成，密封蓋雙層可旋轉，輔助手入腹腔后通過旋轉密封蓋調節開口大小以保證氣密性，見圖2。

圖2 藍蝶及其置入過程 2a為通路牽開器(FLR01)與密封蓋(HAP02)組成藍蝶，2b為繞臍行縱向“Ω”輔助切口，2c為安置通路牽開器，2d為安置密封蓋、建立氣腹，2e為術中操作

1.4觀察指標 記錄并比較兩組術中指標(手術時間、輔助手術中休息間隔時間、氣腹壓、術中出血量、淋巴結清掃數、中轉開腹率)、術后指標(首次排氣時間、住院時間、住院總費用)、輔助手操作前后手指末梢氧飽和度差值、并發癥情況(吻合口瘺、切口感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系統感染及腸梗阻)。

2 結 果

2.1兩組術中相關指標比較 兩組氣腹壓、術中出血量、淋巴結清掃數比較差異無統計學意義(P>0.05)。白蝶組的手術時間短于藍蝶組，但術中休息間隔時間長于藍蝶組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組行HALS結腸癌根治術患者術中相關指標比較

藍蝶組1例因Henle干變異致解剖游離出血而中轉開腹，白蝶組2例分別因高位脾區結腸游離致脾門血管撕裂以及氣腹致循環紊亂誘發心律失常而中轉開腹，兩組中轉開腹率比較差異無統計學意義[0.9%(1/101)比1.9%(2/101)](P=0.500)。

2.2兩組術后相關指標比較 兩組術后首次排氣時間、術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，白蝶組住院總費用明顯低于藍蝶組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組行HALS結腸癌根治術患者術后相關指標比較

2.3兩組輔助手操作前后末梢氧飽和度差值比較 白蝶組輔助手操作前后血氧飽和度差值低于藍蝶組[(0.23±0.13)比(0.54±0.13)](t=6.046，P<0.001)。

2.4兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義[8.9%(9/101)比6.9%(7/101)](χ2=0.272，P=0.602)，見表4。

表4 兩組行HALS結腸癌根治術患者術后并發癥發生情況 (例)

3 討 論

根據2018年國際癌癥研究中心發表的最新腫瘤數據，我國CRC發病率已上升至惡性腫瘤第2位，死亡率居第5位[6]。外科手術一直是CRC綜合治療的核心，有效的根治性切除術仍是CRC患者痊愈的唯一有效治療方法。20世紀90年代初，腹腔鏡下乙狀結腸癌切除術和直腸癌切除術出現，標志著CRC外科手術微創時代的到來[7]。臨床對照研究顯示，腹腔鏡CRC手術具有創傷小、術后恢復快等優點[8-9]。HALS具有腔鏡手術的優點，且具有學習曲線短、適應證廣泛、手術時間短、對操作者要求低、易推廣等優勢[10-11]。

與標準腹腔鏡輔助相比，HALS具有明顯的時間優勢。Wei等[12]對右半結腸癌的病例對照研究顯示，HALS的手術時間短于腔鏡輔助術。Wang等[13]對右側結腸切除術的薈萃分析顯示，HALS組手術時間縮短6.5 min，但與腔鏡輔助比較差異無統計學意義。本研究中，白蝶組手術時間較藍蝶組少(P<0.01)，表明改良入路可加快手術進度、縮短手術時間。白蝶在改進手助器靈活性及舒適性方面具有優勢，避免了對輔助手的過多束縛，可靈活操作、多角度移動。為了達到氣密性要求，藍蝶鎖緊后對操作者輔助手的卡壓常導致輔助手因疲勞脹痛而中斷操作，導致手術總時間的延長。本研究結果顯示，白蝶組術中休息間隔時間長于藍蝶組，且白蝶組操作前后輔助手手指末梢血氧飽和度差值小于藍蝶組(P<0.01)，表明白蝶在操作體驗及改善手疲勞方面優于藍蝶，有助于降低手術難度、縮短手術時間。

歐洲內鏡外科協會建議，在有效暴露手術視野的前提下，應盡可能使用最低的氣腹壓[14]，文獻報道，臨床常規氣腹壓為12～15 mmHg[15]。本研究中，兩組氣腹壓比較差異無統計學意義，在14 mmHg預設值下，氣腹壓仍保持12.5 mmHg，已經達到了指南和臨床應用要求。在治療費用方面，邱輝忠等[16]報道，與必須使用昂貴腹腔鏡吻合器的全腔鏡相比，可使用傳統吻合器的HALS總成本明顯降低，且HALS中至少可少使用兩套Trocar，故HALS治療的整體成本并不增加。Gulcu等[17]報道，與腹腔鏡輔助相比，HALS治療患者的手術費用和總住院費用均增加。本研究中，白蝶組住院總費用明顯低于藍蝶組(P<0.05)，表明白蝶可降低手術器材費用，有助于在基層推廣，同時增加手輔助技術的可及性。淋巴結清掃的程度與惡性腫瘤根治效果密切相關，且術后TNM分期的判斷亦依賴于準確的陽性淋巴結數目。美國國家癌癥研究所的結直腸癌手術指南指出，為達到較高的準確性(90%)，必須檢查至少12個淋巴結，以確認腫瘤是否存在淋巴結轉移[18]。本研究結果顯示，兩組淋巴結清掃數比較差異無統計學意義(P>0.05)。

與全腔鏡及腔鏡輔助手術相比，HALS的微創手術適應證更廣[19]。由于肥胖可增加腔鏡下腔鏡器械的操作難度，肥胖是腹腔鏡CRC手術的相對禁忌證。研究顯示，肥胖CRC患者HALS的安全性較高、中轉開腹率和并發癥發生率均較低[20-21]。此外，HALS中輔助手通過觸覺精確定位，可防止血管誤傷，且有助于血管根部區域的淋巴結清掃；當突發大出血等時，輔助手可快速控制出血，避免了倉促中轉開腹。本研究中，兩組術中失血量、中轉開腹率、術后首次排氣時間、術后住院時間、術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。故認為，與全腔鏡及腔鏡輔助相比，白蝶在復雜HALS時具有優勢。

HALS中手助裝置的性能至關重要，具體性能特點為：①具有良好的靈活性，有助于流暢的手術操作，且可避免長時間手術導致的操作者末梢循環障礙、感覺異常、疲勞；②可靠的切口保護作用，避免腸內容物污染及腫瘤脫落種植；③可靠的氣密性，避免氣體泄漏或設備故障。近年來，不同原理的手助器與手術方式相繼出現。河北醫科大學團隊發明的三聯合外科手術手助器[22]結構簡單、操作方便，使用體驗類似于藍蝶，治療賁門癌及乙狀結腸扭轉梗阻等的效果較好[23-24]。此外，利用布巾鉗在緊貼手腕處夾閉輔助切口兩側建立氣密性亦可用于HALS，趙國斌等[25]應用上述方法行HALS腎部分切除術治療T1b期腎癌15例，術后病理均達到根治性切除；王宗鼎和胡惠[26]報道了該方法行HALS創傷性脾破裂切除術16例；Karabay等[27]行HALS供腎切除術，所有手術均成功完成，但未對切口保護、輔助手靈活性、裝置氣密性等要素及安全性進行研究。

本研究為單中心對照研究，納入病例較少，病例來源有限，且主要關注短時內圍手術期指標，缺乏對遠期療效的隨訪；此外，分組偏倚、時間跨度、術者熟練度變化均可能影響研究結果，故研究結果仍需要多中心、大樣本隨機對照試驗的進一步證實。

綜上所述，與傳統藍蝶相比，改良入路白蝶在HALS結腸癌根治術中應用的安全性相當，對操作者技術要求低，可改善操作手舒適性，降低治療費用，手術效果良好。