玉屏風散對慢性阻塞性肺疾病急性加重及細胞免疫失衡的調節作用*

丁娜，遠穎，趙潤芬

（1．天津市中醫藥研究院附屬醫院治未病科，天津 300120；2．天津市中醫藥研究院附屬醫院肺病科，天津 300120；3．天津市中醫藥研究院附屬醫院急診科，天津 300120）

慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，下同）是以持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的呼吸系統慢性異質性疾病[1]，是全球共同面臨的健康問題[2]。目前慢阻肺居全球死亡病因第3位[3]，在中國患病總人數約為1億[4]，嚴重影響患者生活質量和生命安全。慢阻肺患者臨床表現上存在明顯個體差異，故治療上需要精準個體化，與西醫相比，中醫藥更能體現出個體化治療的優勢。諸多臨床研究證實[5-6]，慢阻肺穩定期在遵循指南予西醫常規治療基礎上結合中醫藥治療的療效明顯優于單用西藥，進一步的相關中醫研究認為，基于體質辨證的個性化治療，能有效地增強慢阻肺患者的體質，提高其生活質量[7]。本研究結合中醫體質辨證以氣虛質慢阻肺穩定期患者為研究對象，分析玉屏風散的臨床療效，并進一步從調節免疫角度探討療效機制，為玉屏風散治療慢阻肺，提高患者生存質量提供更多臨床證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經天津市中醫藥研究院附屬醫院醫學倫理委員會審查批準（LLKY2019-12）。病例來源：2019年10月—2021年3月期間天津市中醫藥研究院附屬醫院肺病科和治未病科符合納入標準的門診患者，共86例，按照隨機數字表法分為對照組及觀察組各43例，其中對照組脫失2例（患者失訪），最后完成41例，觀察組剔除1例（患者自行退出），最后完成42例。對照組男性23例，女性 18 例；年齡 46～81 歲，平均（67．85±9．43）歲；病程 2～13 年，平均（6．49±2．79）年；吸煙史 28 例；依據肺功能評估：輕度10例，中度16例，重度13例，極重度2例。觀察組男性25例，女性17例；年齡47～83 歲，平均（68．64±7．10）歲；病程 2～13 年，平均（6．14±3．05）年；吸煙史 29 例；依據肺功能評估：輕度9例，中度18例，重度13例，極重度2例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、肺功能嚴重程度等方面差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照2013年慢阻肺全球倡議（GOLD）[8]及《2019 GOLD慢性阻塞性肺疾病的診斷、治療與預防的全球策略》[9]擬定：1）危險因素接觸史，如長期吸煙史、職業性或環境有害氣體、化學物質接觸史。2）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。3）肺功能檢查：當吸入支氣管舒張劑后，第一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）比值FEV1/FVC＜0．70，且FEV1占預計值的百分比FEV1%Pred≥80%為 GOLD1（輕度），50%～80%為GOLD2（中度），30%～50%為 GOLD3（重度）；＜30%為GOLD4（極重度）。4）除外其他氣流受限疾病，如支氣管哮喘、肺結核、肺癌等。5）當前無呼吸道癥狀惡化，不需要增加短效支氣管擴張劑、抗菌藥物、口服或靜脈糖皮質激素治療，無急性呼吸衰竭。

1.2.2 中醫體質診斷標準 參照2009年中華中醫藥學會的《中醫體質分類與判定》[10]中的體質分類標準，分為氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、平和質、特稟質9種體質類型，再根據其體質評分標準及氣虛質體質特征作出氣虛質診斷。

1.3 納入標準 1）年齡大于18歲，性別不限。2）符合西醫診斷標準且符合中醫氣虛質體質特征者。3）自愿接受治療、觀察和各項檢查并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）合并支氣管哮喘、肺纖維化、肺結核等原發肺部疾病者。2）合并其他系統嚴重疾患，如不穩定心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、肝腎功能異常超過正常上線3倍及以上、神經系統疾病、惡性腫瘤、消化性潰瘍及出血史、精神心理等原發性疾病者。3）近1個月內參加過或正在參加其他臨床試驗者。4）過敏體質及對本試驗用藥有過敏史者。5）妊娠或哺乳期婦女。6）體質判定屬于非單純氣虛質患者。

1.5 病例剔除及脫落標準 1）出現嚴重不良事件，根據醫生判斷應停止試驗者。2）試驗過程中病情惡化，根據醫生判斷應該停止臨床試驗者。3）受試者依從性差，未按試驗方案進行治療隨訪及自行退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 對照組參照中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[11]及《2019 GOLD慢性阻塞性肺疾病的診斷、治療與預防的全球策略》對患者進行健康管理；藥物治療予長效支氣管舒張劑吸入，對中度及以上患者聯合吸入糖皮質激素及口服化痰平喘西藥；適當氧療等非藥物治療。如出現急性加重，參照指南酌情合理使用抗菌素等，總觀察時間為6個月。

1.6.2 觀察組 觀察組在對照組治療基礎上加用玉屏風散顆粒劑1袋（組方為黃芪15 g，白術15 g，防風 7．5 g）/次，2 次/日，飯后 30 min 溫開水沖服。如出現急性加重，治療同對照組，同時中藥玉屏風散顆粒劑繼續口服，總觀察時間為6個月。

兩組患者均以肺功能檢查作為基礎病情分類標準，經統計組間病情嚴重程度比較無統計學差異（P＞0．05）。

1.7 觀察指標

1.7.1 療效指標 1）肺功能指標：FEV1/Pred（%）、FVC/Pred（%）、FEV1/FVC%（%），使用日本捷斯特肺功能測試檢測。2）運動耐力指標[12]：6分鐘步行試驗（6MWT）。3）生活質量指標[13-15]：采用慢阻肺評估測試（CAT）評分、改良版英國醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評分；生活質量（SF-36）評價量表：包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）。4）觀察期間急性加重情況。前3項指標治療前后各評價1次。

1.7.2 免疫指標 采用流式細胞儀檢測外周血T淋巴亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th17、Treg、Th17/Treg）。空腹取外周血2 mL，加入等體積磷酸鹽緩沖溶液（PBS）稀釋液（Solarbio，貨號：p1020-500），用一次性滴管將混合均勻的血樣緩緩加入到4 mL Ficoll-Paque PLUS，離心 400×g，離心半徑 8 cm。20 min 后取中間白膜層，加入1 mL PBS，離心5 min，棄上清，向沉淀中加入3 mL紅細胞裂解液，裂紅10 min，加入6 mL PBS終止裂解反應，離心5 min，棄上清；細胞沉淀用1 mL PBS重懸后，離心5 min，棄上清，將沉淀再次用500 μL PBS重懸以備染色。取100 μL上述細胞懸液至離心管中，加入 1 μL（CD3+、CD4+、CD8+）相應抗體，常溫避光孵育30 min，加入1 mL PBS，400×g 離心 5 min，棄上清，加入 500 μL PBS 重懸后使用流式細胞儀（型號EPICS，美國貝克曼庫爾特公司）檢測 CD4+，CD8+；Treg 管加入 1 μL（CD3+、CD4+、CD25+），Th17 管加入 1 μL（CD3+、CD4+），常溫避光孵育 30 min，加入 1 mL PBS，400×g常溫離心5 min，棄上清，振散細胞沉淀，每管再加入2%PFA 1 mL輕輕混勻，常溫固定60 min，加入2 mL PBS，離心5 min，去上清，向沉淀中加入0．1%Triton X-100 100 μL，常溫孵育破膜 30 min后，加入1 mL PBS混勻，400×g常溫離心 5 min，棄上清，100 μL PBS 重懸。按Treg，Th17染色方案進行標記，加入1 μL相應抗體，常溫避光孵育 60 min，加入 1 mL PBS，400×g常溫離心5 min，棄上清，500 μL PBS重懸后流式上機檢測。上述指標治療前后各檢測1次。

1.7.3 安全性評價 依據治療期間不適癥狀及治療前后肝功能、腎功能、血常規、尿常規的指標變化進行安全性評價。

1.8 統計學處理 統計學處理運用SPSS 23．0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肺功能比較 兩組治療前肺功能指標差異無統計學意義（P＞0．05）；與本組治療前比較，觀察組患者治療后FEV1/Pred（%）、FVC/Pred（%）、FEV1/FVC（%）較治療前均有升高，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of pulmonary function of patients between two groups（±s）%

表1 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of pulmonary function of patients between two groups（±s）%

注：與本組治療前比較，*P＜0．05。

組別 例數 時間節點 FEV1/Pred FVC/Pred FEV1/FVC對照組 41 治療前 55．24±17．93 74．47±19．94 56．63±7．45治療后 55．86±17．11 74．89±19．22 57．22±8．31觀察組 42 治療前 53．04±16．76 71．05±17．71 55．28±8．27治療后 56．14±15．79*72．64±16．52*57．62±8．13*

2.2 兩組患者治療前后 6MWT、CAT、mMRC比較 兩組治療前6MWT距離、CAT評分、mMRC評分差異均無統計學意義（P＞0．05）；與本組治療前比較，兩組患者6MWT距離均有延長，CAT評分均有降低，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療后與對照組相比，觀察組6MWT距離顯著延長，CAT評分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后6MWT、CAT、mMRC評分比較（±s）Tab.2 Comparison of 6MWT，CAT and mMRC of patients between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間節點 6MWT（m） CAT（分） mMRC（分）對照組 41 治療前 311．98±67．06 13．93±6．58 2．10±0．89治療后 328．90±55．47* 11．83±6．18* 2．02±0．88觀察組 42 治療前 309．52±62．84 13．95±7．37 2．02±0．87治療后 353．70±48．61*# 9．52±4．07*# 1．95±0．85

2.3 兩組患者治療前后SF-36評分比較 兩組治療前SF-36評分8個維度分數差異均無統計學意義（P＞0．05）；與本組治療前比較，兩組患者 SF-36評分的8個維度分數均有提高，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療后與對照組相比，觀察組 RP、GH、VT 3個維度的分數明顯升高，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-36評分比較（±s）Tab.3 Comparison of SF-36 of patients between two groups（±s） 分

表3 兩組患者治療前后SF-36評分比較（±s）Tab.3 Comparison of SF-36 of patients between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間節點 PF RP BP對照組 41 治療前 60．12±17．41 37．20±28．02 79．07±10．88治療后 68．66±16．32*43．29±23．07* 84．90± 9．99*觀察組 42 治療前 59．52±16．41 39．29±23．52 80．43±10．39治療后 70．60±13．67*52．38±17．29*#87．17± 8．59*GH 36．71±16．45 42．90±16．73*37．60±16．39 49．90±15．23*#VT 56．71±15．95 63．05±14．74*55．71±15．44 67．98±13．57*#SF 56．59±15．75 63．17±16．35*54．76±16．85 63．57±16．20*RE 68．29±19．65 71．55±19．09*67．46±16．60 73．26±17．46*MH 72．88±14．82 76．10±14．57*73．24±12．82 77．07±12．39*

2.4 兩組患者治療前后 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化比較 兩組治療前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異均無統計學意義（P＞0．05）；與本組治療前相比，治療后兩組 CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，CD8+明顯降低，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療后與對照組相比，觀察組CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化比較（±s）Tab.4 Comparison of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+of patients between two groups（±s）

表4 兩組患者治療前后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平變化比較（±s）Tab.4 Comparison of CD4+，CD8+，CD4+/CD8+of patients between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

例數時間節點CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+對照組 41 治療前 34．64±4．23 32．84±3．33 1．07±0．11治療后 39．60±5．34* 28．27±3．39* 1．42±0．24*觀察組 42 治療前 34．23±5．88 33．19±4．43 1．04±0．24治療后 42．16±6．25*#26．73±3．05*#1．61±0．37*#

2.5 兩組患者治療前后Th17、Treg、Th17/Treg水平變化比較 兩組治療前Th17、Treg、Th17/Treg水平差異均無統計學意義（P＞0．05）；與本組治療前相比，治療后兩組患者Th17均有降低，Treg均有升高，差異有統計學意義（P＜0．05）；Th17/Treg只在觀察組表現出較治療前明顯降低，差異有統計學意義（P＜0．05）；治療后與對照組相比，觀察組Th17/Treg明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表5。

表5 兩組患者治療前后Th17、Treg、Th17/Treg水平變化比較（±s）Tab.5 Comparison of Th17，Treg，Th17/Treg of patients between two groups（±s）

表5 兩組患者治療前后Th17、Treg、Th17/Treg水平變化比較（±s）Tab.5 Comparison of Th17，Treg，Th17/Treg of patients between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間節點 Th17（%） Treg（%） Th17/Treg對照組 41 治療前 5．24±1．42 3．89±1．22 1．61±0．89治療后 5．04±1．38* 4．07±1．28* 1．49±0．86觀察組 42 治療前 5．32±1．49 3．85±1．17 1．66±0．88治療后 4．52±1．26* 4．42±1．24* 1．17±0．57*#

2.6 兩組患者急性加重情況比較 觀察組的急性加重次數、急性加重持續天數、AECOPD發病率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表6。

表6 兩組患者急性加重情況比較（±s）Tab.6 Comparison of AECOPD of patients between two groups（±s）

表6 兩組患者急性加重情況比較（±s）Tab.6 Comparison of AECOPD of patients between two groups（±s）

注：與對照組比較，*P＜0．05。

AECOPD發病率（%）對照組 41 0．54±0．50 21．36±6．41 53．66觀察組 42 0．31±0．47* 17．54±2．50* 30．95*組別 例數 急性加重次數（次）持續時間（d）

2.7 安全性評價 對照組和觀察組治療期間均未出現消化系統不良反應，未發現有臨床意義的肝功能、腎功能、血常規、尿常規等指標異常情況。

3 討論

慢阻肺作為健康中國2030行動計劃中重點防治的慢性氣道疾病，越來越受到重視。現代多項研究證實慢阻肺穩定期的積極干預有利于防止急性加重造成的病程進行性進展[16-17]。中國最新發布的慢阻肺診治指南中指出減輕當前癥狀，預防慢阻肺急性加重是穩定期管理目標的重要組成部分[18]。與西醫相比，中醫學對疾病的預防更重視，也更有優勢。早在《黃帝內經》就明確提出“治未病”的重要思想，并逐漸形成“未病先防”“既病防變”和“愈后防復”的理論體系，如唐代孫思邈的《備急千金要方》指出“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病．．．．．．”；《醫學源流論》中記載“善醫者，知病勢之盛而必傳也，預為之防，無使結聚，無使泛濫，無使并和，此上工治未病之說也”。中醫學認為氣是構成人體的物質本源，亦為防病治病的根本，氣之聚散可主人之生死。

中醫學認為，慢阻肺屬于“肺脹”“喘證”范疇，慢阻肺急性加重是因衛表不固，六淫外邪侵襲人體，肺衛失司，正不勝邪，即繼發在內傷疾病基礎上的外感風寒，兩者相互交錯，互為因果[19]。因此，對于慢阻肺患者，益氣固表、止汗防風能有效減少肺衛失司，預防外感發生，可起到二級預防的積極作用。多版慢阻肺診治指南提出，慢阻肺急性加重以上呼吸道感染為常見誘發因素。現代醫學運用吸入性藥物聯合使用、磷酸二酯酶抑制劑、祛痰藥物，輔以呼吸康復、氧療、宣教等諸多手段進行穩定期管理預防急性發作，但在預防病原體感染方面僅有疫苗接種一種方法[19]，存在單靶點、適用范圍窄、個體依從性差等缺陷。中醫藥在增強氣道屏障功能、改善機體免疫進而抵抗病原體侵襲方面有獨特的優勢[20]。

玉屏風散是中醫扶正益氣固表的代表方，出自宋朝張松《究原方》，在《世醫得效方》、《醫方類聚》、《丹溪心法》等古醫書籍中均有記載，由黃芪、白術、防風組成，組方比例 2∶2∶1，共奏補中寓散，散中兼斂，標本兼固之效。方中黃芪甘溫，補肺脾以實衛，固湊表以止汗，內外兼顧，為君。白術甘溫，健脾益氣止汗，助黃芪，為臣。防風辛溫，走表祛風。三藥相伍，相輔相成，以補為主，起到益氣固表、止汗防風的功效，藥簡效專。有研究證實玉屏風散能抑制炎性因子，協助修復機體免疫的作用[21]。

慢阻肺管理重點主要在于減少急性加重并提高生活質量。鐘南山院士團隊牽頭8家研究機構共同參與歷時3年的“玉屏風顆粒用于慢阻肺有效性、安全性的隨機、雙盲、平行、安慰劑對照、多中心臨床研究”[22]，證實玉屏風顆粒可顯著減少慢阻肺急性加重次數、提高患者生活質量。本研究分析探究了玉屏風散減少慢阻肺急性加重的有效性和安全性。研究結果顯示，觀察組患者的肺功能、6MWT、CAT評分、SF-36評分等療效指標，不論與本組治療前相比，還是與對照組治療后相比，均有明顯改善，提高了患者的生理職能、活力和總體健康水平；觀察組在急性加重次數、急性加重持續時間及AECOPD發病率方面均明顯低于對照組，且無明顯不良反應發生。

既往國內外研究證實，T細胞免疫在慢阻肺的發生發展中起重要作用，與其在氣道、肺內的浸潤密切相關[23-24]。慢阻肺患者外周血中CD8+T淋巴細胞增高，CD4+T淋巴細胞凋亡增加，CD4+/CD8+比值倒置，從而使患者細胞免疫功能下降；TH17和Treg是CD4+細胞分化的效應T細胞，兩者在分化過程中相互制約，作用上相互拮抗，在一定條件下還可以相互轉化。Th17細胞主要通過分泌IL-17A等，促進炎癥進展，與慢阻肺嚴重程度正相關；以Foxp3為特異性轉錄因子的Treg細胞通過抑制效應T細胞的增值、激活的分化，發揮免疫抑制的作用，與慢阻肺嚴重程度負相關，對慢阻肺起潛在保護作用[25]；TH17/Treg比值越大，提示機體炎癥反應越嚴重，其失衡是導致慢阻肺發生、發展的重要原因。本研究顯示，觀察組患者的CD4+、CD4+/CD8+不論與本組治療前相比，還是與對照組治療后相比，均有明顯升高，CD8+明顯降低，表明機體免疫功能增強；進而研究發現觀察組CD4+細胞亞群的TH17下調、Treg上調，尤其是TH17/Treg顯著下降，由此可見，觀察組患者機體炎癥反應有所控制，免疫失衡狀態得以調整，這可能是玉屏風散提高慢阻肺患者生活質量，減少急性加重，有很好的臨床療效的重要靶點。

綜上，針對氣虛質慢阻肺穩定期患者，玉屏風散具有提高患者生活質量、增強機體免疫功能、調節免疫失衡的作用，并且對慢阻肺急性加重起到了一定的預防作用。但本研究樣本量偏少，觀察時間相對較短，今后需進一步開展大樣本長周期的臨床研究，并進一步深化作用機制研究，為玉屏風散預防慢阻肺急性加重的臨床廣泛應用奠定更為堅實的理論基礎。