2016—2018年安徽省銅陵市細菌耐藥性監(jiān)測

黃麗 林建 宋有良,* 潘曉龍 周東升 錢澤平 劉三保 陳自武 朱向陽

(1 銅陵市立醫(yī)院，銅陵 244000；2 銅陵市人民醫(yī)院，銅陵 244000；3 銅陵市第四人民醫(yī)院，銅陵 244000；4 銅陵市第二人民醫(yī)院，銅陵 244000；5 銅陵市中醫(yī)院，銅陵 244000；6 銅陵市第五人民醫(yī)院，銅陵 244000)

抗菌藥物是臨床治療中不可缺少的重要部分，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，侵襲性診療大量增加，低免疫人群的增多等原因，導(dǎo)致細菌耐藥性日益增加，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)。銅陵市自2008年成立市級細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)以來，持續(xù)多年動態(tài)監(jiān)測本市細菌耐藥情況，為臨床科學(xué)合理的抗感染治療提供依據(jù)。現(xiàn)將銅陵市2016—2018年細菌構(gòu)成及耐藥性變遷匯總，報道如下。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

收集安徽省銅陵市6所醫(yī)院2016年1月1日—2018年12月31日所有臨床分離菌株12216株(剔除同一患者分離的重復(fù)菌株)，按統(tǒng)一方案進行藥物敏感性試驗。

1.1.2 材料

藥敏試驗使用的MH培養(yǎng)基、血瓊脂平板購自安圖生物公司，抗菌藥物紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。萬古霉素、替考拉寧E試驗條為法國Bio-Merieux公司商品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗及判斷標準

采用紙片擴散法或自動化儀器法進行藥敏試驗，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212和肺炎鏈球菌ATCC49619。根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)2018標準[1]判讀藥敏結(jié)果。替加環(huán)素以美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)文件[2]為判讀標準。

1.2.2 重要耐藥細菌的檢測

采用CLSI推薦的紙片法篩選和酶抑制劑增效法確證檢測大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及奇異變形菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株。采用頭孢西丁紙片法篩選耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)。腸球菌經(jīng)萬古霉素紙片法或儀器自動化法檢測為非敏感株時，用萬古霉素和替考拉寧E試驗條測定MIC值。

1.2.3 特殊耐藥菌株定義

耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(CRE)定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種藥物耐藥[3]。廣泛耐藥(XDR)指僅對1～2種藥物敏感(主要指多黏菌素和替加環(huán)素)其余抗菌藥物全部耐藥。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

采用WHONET 5.6軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 細菌構(gòu)成

2016—2018年共收集臨床非重復(fù)菌株12216株，住院和門急診分離株分別占93.8%(11464/12216)和6.2%(752/12216)。其中革蘭陽性菌3069株(25.1%)，革蘭陰性菌9147株(74.9%)。腸桿菌目細菌占總分離株46.3%(5662/12216)，主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，占總分離株的20.2%和15.1%。非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占總分離株的27.7%(3382/12216)，主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，占總分離株的12.5%和11.7%。革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌分別占總分離株的8.5%和7.6%，見表1。

表1 2016—2018臨床分離菌分布Tab.1 Distribution of bacterial isolates by species in 2016-2018

2.2 常見耐藥細菌臨床分布

MRSA主要分布在骨科、神經(jīng)外科、燒傷科、普通外科和腫瘤科，標本來源以呼吸道標本、皮膚軟組織和血液標本為主，檢出率分別為43.7%、33.2%和10.9%。MRCNS分離株主要來在ICU、腎內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科和普通外科，MRCNS在血液標本中檢出率最高為44.5%，其次為皮膚軟組織18.4%和無菌體液15.0%。MRSA和MRCNS菌株都以成年人和老年人(≥65歲)為主，兒童檢出率較低為3.4%和6.7%。7株耐萬古霉素屎腸球菌(VRE)，均分離自伴基礎(chǔ)疾病的老年患者，2株分離自ICU，肝膽外科、骨科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科各分離1株，其中4株尿液標本，2株引流液和1株膽汁；革蘭陰性菌主要以呼吸道標本、尿液和傷口分泌物為主。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)主要分布在ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科和老年醫(yī)學(xué)科；老年人群檢出率為66.0%，菌株主要分離自呼吸道標本(78.2%)、尿液標本(6.7%)、血液及無菌體液(8.1%)。

2.3 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 葡萄球菌屬

927株金黃色葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRSA)的檢出率為25.5%(236/927)，2016年檢出率30.8%(89/289)，2017年為23.1%(75/324)，2018年為22.9%(72/314)。1038株凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(MRCNS)的檢出率為66.2%(687/1038)，2016年檢出率為67.8%(244/360)，2017年為70.5%(253/359)，2018年為59.6%(190/319)。MRSA和MRCNS對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率相差較大，MRCNS對抗菌藥物的耐藥率遠高于MRSA。對于大多數(shù)抗菌藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甙類、喹諾酮類、利福平、四環(huán)素及復(fù)方磺胺甲惡唑等，MRSA和MRCNS菌株的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS菌株。尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，見表2～3。

表2 MRSA和MRCNS對抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.2 Resistance and susceptibility rates of MRSA and MRCNS to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.3.2 腸球菌屬

糞腸球菌占腸球菌屬的56.9%(407/715)，屎腸球菌占39.2%(280/715)，萬古霉素耐藥屎腸球菌7株，占屎腸球菌的2.5%。糞腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率未見明顯變化。屎腸球菌僅對利福平的耐藥率由82.6%下降到65.3%，對青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均呈上升趨勢。除萬古霉素、利奈唑胺外，屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌，詳見表4。

表3 MSSA和MSCNS對抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.3 Resistance and susceptibility rates of MSSA and MSCNS to antimicrobial agents in 3 years(%)

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.4 Resistance and susceptibility rates of E.faecalis and E.faecium to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.3.3 鏈球菌屬

共分離到A組鏈球菌17株、B組鏈球菌39株，草綠色鏈球菌107株(分離自血液或腦脊液等無菌體液標本)。A組鏈球菌對紅霉素的耐藥率為70.6%，高于B組鏈球菌和草綠色鏈球菌。B組鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率為33.3%。59株肺炎鏈球菌中，32株兒童非腦膜炎肺炎鏈球菌對復(fù)方磺胺甲惡唑、紅霉素及克林霉素的耐藥率高于成人非腦膜炎鏈球菌，見表5～6。

表5 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.5 Resistance and susceptibility rates of Streptococcus spp to antimicrobial agents(%)

2.4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4.1 腸桿菌目細菌

3年間大腸埃希菌、腸桿菌屬和變形菌屬對各類抗菌藥物的耐藥率趨于穩(wěn)定。大腸埃希菌和變形菌屬對碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率＜10%；陰溝腸桿菌占腸桿菌屬的99.0%(410/414)，該菌對亞胺培南、美羅培南和阿米卡星的敏感率超過90.0%；對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、頭孢吡肟、慶大霉素及左氧氟沙星的敏感率超過60.0%；對碳青霉烯類的耐藥率在3%～6.2%。2148株克雷伯菌屬菌對β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖甙類、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類及碳青霉烯類等大多數(shù)藥物的耐藥率均呈逐年增長趨勢，肺炎克雷伯菌占該菌屬的86.1%(1850/2148)。主要腸桿菌目細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表7～8。

表6 成人和兒童患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.6 Resistance and susceptibility rates of nonmeningitis S.pneumoniae isolated from adults and children(%)

表7 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.7 Resistance and susceptibility rates of E.coli and Klebsiella spp to antimicrobial agents in 3 years(%)

表8 腸桿菌屬和變形菌屬對抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.8 Resistance and susceptibility rates of Enterobacter spp and Proteus spp to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.4.2 非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌

1527株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢。對亞胺培南、美羅培南的耐藥率從72.6%和75.9%上升至83.4%和83.2%，對米諾環(huán)素、左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率從6.6%、41.0%和54.1%上升至22.3%、65.1%和67.4%；對其他β-內(nèi)酰胺類、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、慶大霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲惡唑等耐藥率都上升至80.0%以上。銅綠假單胞菌僅對左氧氟沙星的耐藥率從15.3%上升至27.0%，對其他抗菌藥物耐藥率無明顯變化，趨于穩(wěn)定。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶的耐藥率呈逐年上升趨勢，見表9～10。

表9 鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.9 Resistance and susceptibility rates of A.baumannii and P.aeruginosa to antimicrobial agents in 3 years(%)

表10 嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物逐年耐藥率和敏感率(%)Tab.10 Resistance and susceptibility rates of S.maltophilia to antimicrobial agents in 3 years(%)

2.4.3 碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌

2016—2018 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌檢出率呈逐年上升趨勢。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)和銅綠假單胞菌(CRPA)歷年的檢出率為各自菌種的74.7%～85.3%和25.3%～30.1%；耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(CRE)共檢出747株，其中，肺炎克雷伯菌占86.9%(649/747)，黏質(zhì)沙雷菌4.0%(30/747)、大腸埃希菌3.3%(25/747)和陰溝腸桿菌2.8%(21/747)。CRAB和CRKP都表現(xiàn)為廣泛耐藥，CRAB對替加環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率在0～1.6%和7.8%～26.2%之間。CRKP除替加環(huán)素外，對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率都在90%～100%之間，見表11～13。

表11 耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌的檢出率(%)Tab.11 Carbapenem-resistant Gram-negative bacilli detection rate

表12 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.12 Resistance and susceptibility rates of carbapenem-resistant A.baumannii and P.aeruginosa to antimicrobial agents in 3 years(%)

3 討論

2016—2018年銅陵市區(qū)6所醫(yī)院共收集非重復(fù)分離菌株12216株，其中，革蘭陰性桿菌占74.9%，革蘭陽性球菌23.5%。所有分離菌株中前5位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌，其中肺炎克雷伯菌的檢出率有明顯的增長，由2016年的11.9%上升至2018年的17.9%。門急診標本分離株為6.2%，低于2018年CHINET[4]報道的13.0%，分離株以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌為主，且社區(qū)獲得性感染主要的病原菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等檢出率低，這可能與就診患者流動性強，送檢標本的質(zhì)量與及時性、臨床醫(yī)生對門急診患者使用抗菌藥物前也必須進行病原學(xué)檢查的意識淡薄等因素有關(guān)。呼吸道標本仍是分離株標本來源中的首位，占比為34%～37%，主要分離菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌。

革蘭陽性球菌主要以血液、尿液、皮膚軟組織和呼吸道標本為主，本市MRSA的檢出率逐年下降，從2012年的51.0%[5]下降到2018年的22.9%， MRCNS的檢出率在59.6%～70.5%波動。MRSA和MRCNS對復(fù)方磺胺甲惡唑的耐藥率分別為21.3%～29.2%和51.1%～79.1%，與2018年CHINET[4]報道的MRSA為7.6%有所差異。MRSA對磷霉素、克林霉素、紅霉素和四環(huán)素的敏感率逐年上升，MRCNS對復(fù)方磺胺甲惡唑的敏感率也在逐年上升，這可能與醫(yī)護人員手衛(wèi)生意識增強、環(huán)境加強消毒、及時隔離傳染源等有效措施有關(guān)。

本市逐年增長的耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌成為當(dāng)前臨床抗感染治療的難題。90.8%耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)來自呼吸道標本，菌株表現(xiàn)為廣泛耐藥，對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，僅對替加環(huán)素保持高敏感率(89.9%～93.1%)，對米諾環(huán)素的耐藥率在逐年上升(7.8%～26.2%)。面臨泛耐藥CRAB引起的嚴重感染時，建議臨床采用以替加環(huán)素、多黏菌素和碳青霉烯類為主的2種或3種藥物聯(lián)合治療方案[6]。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)84.9%來源于呼吸道標本，主要來自呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科和ICU。本次研究顯示，耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(CRE)共檢出747株，CRKP占86.9%(649/747)，其次為黏質(zhì)沙雷菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌。菌株主要分離自呼吸道標本(75.7%)、尿液標本(10.8%)、血液及無菌體液(8.8%)。CRE密集于ICU(32.5%)、神經(jīng)外科(16.8%)、老年醫(yī)學(xué)科(10.3%)及呼吸內(nèi)科(8.6%)，這主要與患者病情危重、免疫功能低下、反復(fù)使用大劑量抗菌藥物、多次侵襲性操作等危險因素有關(guān)[7]。表13中顯示CRE菌株高度耐藥，僅對替加環(huán)素敏感率較高。目前由CRE引起的嚴重感染，臨床難以選擇有效的藥物治療，雖然可以使用多黏菌素、替加環(huán)素及氨基糖甙類抗生素為主的治療方案，但因氨基糖苷類和多黏菌素類藥物與腎毒性發(fā)生率增加相關(guān)、產(chǎn)生多黏菌素耐藥株導(dǎo)致CRE的治療更加困難[8]。頭孢他啶/阿維巴坦是治療革蘭陰性菌引起的嚴重感染的新型抗菌藥物[9]，該藥的上市或能有效緩解CRE的治療壓力，在后續(xù)的工作中，我們將加強對CRE菌株碳青霉烯酶的檢測和對頭孢他啶/阿維巴坦藥物的監(jiān)測。

表13 耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Tab.13 Resistance and susceptibility rates of carbapenem-resistant Enterobacterales isolates to antimicrobia agents(%)

不同國家不同地區(qū)甚至不同醫(yī)院臨床分離的細菌對抗菌藥物的敏感性均有所差異，根據(jù)本地區(qū)細菌耐藥形勢集中有限資源有針對性的開展感染預(yù)防控制工作是關(guān)鍵。銅陵市區(qū)面積雖小，人口較少，但是顯著上升的多重耐藥細菌尤其是耐碳青霉烯類革蘭陰性桿菌是銅陵市感染與防控面臨的嚴峻問題。加強醫(yī)院內(nèi)的感染防控，加強社區(qū)醫(yī)療對有碳青霉烯類抗菌藥物暴露史、近期入住重點監(jiān)控病區(qū)、或有侵襲性診療的重點人員監(jiān)控篩查，才能有效遏制該類耐藥株的進一步流行和傳播。