基于五禽戲功法的肩關節操對肩部損傷患者術后功能的影響*

杜雪蓮，陳湛超，彭映，李宏亮，董佩文，羅時運

佛山市中醫院，廣東 佛山 528000

因意外創傷引起的嚴重肩部損傷逐年上升，肩部損傷包括肩關節骨折和脫位，以鎖骨骨折、肩鎖關節脫位、肱骨外科頸骨折最為常見[1-2]，三者合計約占全身骨折脫位的14%～16%[3-5]。多數嚴重肩部損傷患者選擇手術治療，手術只是第一步，術后的功能鍛煉是患者恢復肩部活動及上肢功能的關鍵[6]。部分患者由于不掌握鍛煉方法、鍛煉不規范，出現肩部肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥[7]，加重了患者的痛苦和經濟負擔，嚴重影響患者生活質量[8-9]。五禽戲是古代名醫華佗依據中醫學陰陽、五行、臟象、經絡等理論，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥(鶴)五種動物動作創編的中醫養生功法，五禽戲每一術式都是全身運動的結果，調養臟腑之氣及周身之氣，氣行血行，使人體之氣充盈、氣脈暢通而周身不致病痛[10-13]。本研究以五禽戲為基礎，研發、設計肩關節操并制作成健康宣教視頻(著作權登記號：國作登字-2019-I-00962470)，通過臨床隨訪評價其臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10—12月在本院創傷骨科行肩部損傷手術的患者88例，隨機分為對照組與觀察組，每組44例。對照組中，男29例，女15例；年齡25～60(36.45±2.38)歲；鎖骨骨折21例，肩鎖關節脫位16例，肱骨外科頸骨折7例。觀察組中，男31例，女13例；年齡21～60(38.45±3.58)歲；鎖骨骨折23例，肩鎖關節脫位13例，肱骨外科頸骨折8例。兩組患者性別、年齡、骨折類型、手術方式等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準參照《肩部損傷診療學》中骨折脫位診斷標準[14]：①有明確外傷史；②肩關節局部腫脹、壓痛明顯，活動受限。

1.3 病例納入標準①診斷結果符合肩部損傷，X線檢查確診為鎖骨骨折、肩鎖關節脫位、肱骨外科頸骨折；②新鮮骨折，行切開復位內固定手術治療；③年齡18～60歲；④患者對臨床試驗方案知情同意。

1.4 病例排除標準①合并有其他損傷；②伴有嚴重心腦血管類疾病的患者；③精神異常無配合能力；④有肩部功能異常病史者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.5 治療方法對照組給予常規功能鍛煉。術后2周內，指導遠關節功能鍛煉，如握拳伸指、屈伸肘關節運動；術后2～4周指導近關節運動，如爬墻運動、拉環運動；術后4～6周加強鍛煉的幅度，如鐘擺運動、抗阻運動。采取口頭宣教、派發健康宣教小冊子等形式進行指導。

觀察組在對照組的基礎上進行肩關節操功能鍛煉，所有患者根據肩關節操指引進行階段性鍛煉[15]。肩關節操由項目組自行研究設計，以視頻形式展示，分3個階段11個步驟。第一階段：術后 2～3 d開始鍛煉至康復，屬于早期鍛煉和每次鍛煉的預備動作。患者取坐位或臥位，放松肩部，上肢屈曲90°，聳肩30～50次，前后擺肩30～50次，可以用健手托著患側肘部，也可以用三角巾吊著鍛煉。第二階段：術后7 d開始鍛煉至康復，鍛煉屈曲和內收，分3個動作，完成1個動作再做下1個動作，上舉時配合吸氣，下放時配合呼氣。①用健手托患肢肘部，患肢在上，抬高肩部，成“口”形抬肩，30～50次；②雙手交叉，患肢在前，健肢在后，健側手抱住患側上臂，用力將患肢推向健側，讓患肢手指摸到健側耳朵、逐步摸到頭部，每次30～50次；③雙手并指，胸前對掌，健肢帶動患肢上舉，每次30～50次。第三階段：術后1～1.5個月開始鍛煉，鍛煉外展、后伸、內外旋，完成1個動作再做下1個，外展時吸氣，內收時呼氣。①雙手于后枕部交叉環抱，用力將患側肩部向健側拉伸，歸位，再拉伸，每次30～50次；②雙手十指交叉，掌心向前，放在后枕部，用力使兩肘部盡量內收，然后盡量外展，每次30～50次；③雙手放松，患肢后伸，健肢拉著患肢向健側方向移動，剛開始時拉前臂，之后拉肘部，每次30～50次；④彎腰，前后擺動患肢，逐漸增加前后擺動距離，每次 30～50次；⑤彎腰，患側肩部旋轉運動，順時針畫大圈，逆時針畫大圈，每次30～50次；⑥站立，雙手外展、上舉，放松。手術前播放視頻給患者觀看，手術后由護士指導患者跟著視頻練習，以回授法形式進行宣教[16]。出院后，患者跟隨視頻進行鍛煉。

兩組患者每天鍛煉4次，每次20 min，鍛煉時間為三餐前后和睡前，住院期間護士每天檢查患者功能鍛煉依從性及掌握情況，針對不足再次講解，至全面掌握。出院時分別建立微信群，方便護患交流，護士及時解答患者的疑問，指導患者鍛煉方法。指導患者出院后定期復診，護士在患者術后2周、6周、8周進行電話或微信隨訪，患者于術后12周回護理門診就診。

1.6 觀察指標術后3個月由接受培訓并掌握測量方法的專科護士分別對兩組患者進行評價。

Neer肩關節功能量表評分：疼痛(35分)、關節功能(30分)、活動范圍(25分)、解剖穩定性評分(10分)，總分100分，其中，總分>90分為優，80～89分為良，70～79分為一般，<70分為差。分值越高表示肩關節功能越好[17]。

基本生活活動能力(basic activities of life rating scale，BADL)評分[18]：采用改良 Barthel 指數評價表，包含洗漱(5分)、穿脫衣服(10分)、床椅轉移(15分)、進食(10分)、上廁所(10分)、上下樓梯(10分)、平地行走(15分)、洗澡(5分)、大便控制(10分)、小便控制(10分)10項內容，滿分100分。總分≤40分，重度依賴，全部需要他人照護；41～60分，中度依賴，大部分需他人照護；61～99分，輕度依賴，少部分需他人照護；100分無需依賴，無需他人照護。

2 結果

2.1 兩組行肩部損傷手術患者Neer肩關節功能量表評分比較具體結果見表1。

表1 兩組行肩部損傷手術患者Neer肩關節功能量表評分比較 分)

2.2 兩組行肩部損傷手術患者BADL評分比較具體結果見表2。

表2 兩組行肩部損傷手術患者BADL評分比較 分)

3 討論

中醫功法鍛煉歷史悠久，能促進血液循環，行氣、散瘀，還能牽拉粘連軟組織，減輕局部疼痛和活動受限[11，19-20]。《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”中醫認為，外傷可影響臟腑、氣血，局部能影響整體。肩部損傷后因瘀血內停，經脈受阻，血不行于經絡，氣血瘀滯[21]，加上術后關節長時間制動，而發生肌肉萎縮、肩部僵硬等并發癥。肩關節操屈曲鍛煉參考了五禽戲中的虎舉，拉伸動作參考鹿抵，內外旋鍛煉參考熊晃，內收鍛煉參考猿戲，后伸鍛煉參考鳥伸、猿摘，外展鍛煉參考鳥飛動作要領設計而成。“五禽”分別對應五臟，五臟之間相輔相成。虎主腎，強腎、益腎；鹿主肝，益肝；熊屬土，健脾胃；猿屬火，益心神；鳥主肺，對肺部具有良好作用[22]。五禽戲通過身體的前屈、后伸、軀干的旋轉和呼吸的調節，達到牽拉關節、肌肉、韌帶[23]，使“形神意氣”有效結合。張萍等[24]指出，練習“熊晃”時，身體左右晃動帶動手臂的前伸后擺，刺激脾經和胃經等，起到調理脾胃、充實四肢、強身壯體作用。沈愛明等[25]發現熊戲可降低血液黏稠度，有助于體內氣血運行。在練習“熊運”過程中，可以擠壓脾胃肝等器官，有體內按摩的作用，可促進消化[26-27]。陳毓雯等[28]認為，練習鳥戲動作時，兩臂上下運動，兩掌上舉，兩掌后擺身體成反弓狀，督脈和任脈得到牽拉、拉伸，反復刺激任督兩脈，疏通全身氣機，從而行氣活血，滋陰溫陽。本研究結果顯示，觀察組肩關節功能評分疼痛、關節功能、活動范圍、解剖穩定性各項目得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明肩關節操能促進血液循環，減輕疼痛，增加活動范圍，促進骨生長。

骨折后局部反應性炎癥及長時間的肢體固定，導致關節纖維粘連、關節僵硬、創傷性關節炎等[29]，嚴重影響患者生活自理能力及生活質量。研究發現，肩部損傷術后，對患側制動超過3 d，會出現肩關節周圍組織粘連，影響功能恢復。手術后有堅強的內固定，允許早期康復鍛煉。自術后2～3 d開始指導患者進行肩關節操康復鍛煉，踐行了早期康復理念，能夠有效促進本體感覺功能恢復，改善關節活動度，提高患者功能鍛煉意識及積極性，最大程度恢復患肢功能。

肩關節操動作連貫，鍛煉方法簡單，不需要任何工具，只需用健側上肢帶動患側上肢鍛煉，并可根據自身情況調節鍛煉的節奏、強度，個性化強。護士示范后，患者對內容獲得確切的理解、記憶[30]，正確掌握康復訓練的方法，分階段進行鍛煉，讓患者鍛煉時有據可依，提高了依從性及鍛煉效果，促進肩關節功能的恢復[31-32]。

綜上所述，本研究設計的肩關節操具有促進血液循環，減輕疼痛，預防粘連、肌肉萎縮、關節僵硬發生的作用，同時可以調節臟腑功能，強腎、健脾，符合現代早期康復的理念，鍛煉時方法簡單。