中西醫治療慢性乙型肝炎研究進展*

甘鈞元，王振常

1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200； 2.廣西中醫藥大學附屬國際壯醫醫院，廣西 南寧 530001

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis b，CHB)是目前全世界流行廣泛、進展迅速、威脅性較大的一種慢性傳染性疾病[1]。按照CHB的發病特點、臨床癥狀和預后情況等，可歸屬于中醫“肝著”“脅痛”“黃疸”“臌脹”“癥瘕”“積聚”等范疇。近年來，西醫治療有效降低了CHB的發病率，但病死率卻呈逐漸上升趨勢，中醫藥在治療CHB方面具有獨特的優點，且在臨床上取得了不錯的療效。本文查閱近年來國內外的相關文獻報道，總結中西醫治療CHB的研究進展并進行概述。

1 現代醫學研究

1.1 流行病學研究乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)感染是全球范圍內的主要公共衛生問題，根據2015年世界衛生組織調查顯示，全世界有2.57 億的慢性HBV感染患者，每年因CHB發生肝硬化、肝癌的死亡人數高達88.7萬[2]。目前在中國一般人群中，HBV表面抗原流行率約為5%～6%，慢性HBV感染者約有7 000萬例，其中CHB患者約3 000萬例左右[3-4]，由HBV感染引起的肝硬化和肝細胞癌比例分別為60%和80%[5]。近年來，中國在預防HBV母嬰傳播和覆蓋乙肝疫苗接種等方面取得了較大的進展，不僅大大降低了HBV感染的發病率，而且有效阻止了CHB相關肝病的病死率[6]。

1.2 發病機制引起CHB發生的HBV病毒是一種有包膜的雙鏈DNA分子，屬于肝炎病毒家族的成員，一個成熟的病毒顆粒直徑可達43 nm，感染力較強[7-8]，因此，在最初感染后至少6個月內可檢測到乙型肝炎表面抗原的持續表達[9]。目前大多數研究者認為，HBV是一種“隱形”的病毒，它可以不直接殺傷肝細胞，在機體免疫系統應答較差的情況下會引起肝細胞病變，其主要包括由機體特異性免疫及細胞因子引起的兩種肝損傷[10-11]。CHB的發病機制主要是由于人體感染HBV后，肝臟功能受到損害，體內免疫系統抵抗力下降，不能完全清除HBV，最后病毒不斷進行復制，導致感染呈慢性且持續性發展，最后出現肝纖維化、肝硬化、肝功能衰竭等嚴重并發癥，甚至因發生肝癌而死亡[5，12-14]。

1.3 西醫治療CHB不僅傳染率高，傳播途徑復雜，臨床癥狀及并發癥多種多樣，而且預后較差。因此，CHB的最終治療目標是最大限度地抑制HBV復制，降低其發展為肝纖維化、肝硬化、肝癌的風險，以提升患者的生活質量[15-16]。

目前治療主要集中在抗病毒方面，指南上推薦的抗病毒藥物有聚乙二醇干擾素(polyethylene glycol interferon，peg-IFN)和核苷酸類似物(nucleotide analogues，NAs) 兩大類[17]，peg-IFN是一種免疫調節劑，主要通過細胞介導進行免疫刺激反應，可以獨立于免疫細胞抑制病毒轉錄[18]。Peg-IFN的優勢在于提供對 HBV感染的免疫介導控制，有研究顯示，在持續1年的Peg-IFN治療之后，約30%的患者可以實現持續的非治療反應，長期停藥后隨訪，大約有30%～50%患者的HBsAg轉陰[19]。盡管使用Peg-IFN存在一定的副作用，但由于其免疫調節作用優勢，目前仍然是部分CHB患者不可缺少的治療藥物[20]。NAs則是一類特異性靶向抑制HBV逆轉錄酶的藥物，可以降低HBV-DNA的水平，減少不良事件發生，但需要長期進行抗病毒治療，且容易產生耐藥作用[21]。在可用的NAs中，恩替卡韋和替諾福韋是目前常用的治療藥物，因為它們具有高效抗病毒作用，安全性較好[22-23]。除此之外，還有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定等抗病毒治療藥物[24-26]。

2 中醫藥研究概述

2.1 病因病機中醫古籍中并無關于CHB的具體記載，中醫學認為，CHB按照其發病特點可歸屬于“肝溫”“肝毒”“肝著”等范疇，按照其證候表現，可歸屬于“脅痛”“黃疸”范疇，當出現并發癥時又可歸屬于“鼓脹”“癥瘕”“積聚”等范疇。CHB可由情志失調、飲食不節、正氣虛弱、勞欲損傷等引起，病變主要部位在肝膽，與脾、胃、腎等臟腑關聯密切，病機可歸納為熱毒停滯、氣滯血瘀、肝脾不調、肝腎不足等，病性屬“本虛標實，虛實夾雜”。其主要癥狀有肝區不適、脅肋疼痛、皮膚發黃、小便黃、倦怠乏力、食欲不振等。田耀洲認為，濕熱疫毒是CHB的主因，其病機可概括為“濕、郁、瘀、虛”四種，相互影響，又互為因果，促進該病的發生和發展[27]。邱健行根據嶺南濕熱致病理論認為，CHB的基本病因病機在于人體脾胃虛弱，外感濕熱毒邪，該病的病機演變可總結為肝病傳脾，虛實夾雜，濕熱之邪與體內正氣虛損互為因果，導致病情發展成肝纖維化、肝硬化[28]。潘洋等[29]認為，CHB是由于濕熱瘀毒蘊于中焦，熏于肝膽，伏于血分，形成本虛標實夾雜的基本病機。王京奇認為，CHB的病因病機在于正氣不足，濕熱邪毒犯于肝臟，阻滯肝絡，氣血陰陽失調[30]。吳顥昕認為，CHB的形成是由內因和外因兩個方面引起的，內因在于肝氣郁結、脾氣虧虛，外因在于濕熱毒邪侵襲人體，臟腑功能失調[31]。

目前，大多數研究者認為，CHB根據中醫辨證可以分為：肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡證、脾腎陽虛證五種證型，可采用清熱利濕、疏肝健脾、滋補肝腎、活血通絡、溫補脾腎等方法治療[32]。

2.2 中醫治療中醫藥以整體觀念和辨證論治理論為指導思想，具有多靶點、多途徑、多環節等治療優勢，在抑制病毒復制、護肝降酶、調節免疫、緩解臨床癥狀、延緩肝纖維化進展等方面療效較好，治療過程中總體不良反應較少，彌補了西醫單一抗病毒治療的缺點，為臨床防治CHB的重要方法。

根據CHB的臨床癥狀，可選用茵陳蒿湯或甘露消毒丹、逍遙散、一貫煎、膈下逐瘀湯、附子理中湯合金匱腎氣丸等方劑進行辨證論治。Xu L等[33]通過系統回顧和Meta分析等方法，檢索了茵陳蒿湯治療CHB的相關文獻，結果表明，茵陳蒿湯可明顯降低患者的HBV-DNA、HBeAg、丙氨酸氨基轉移酶(alanine transaminase，ALT)等相關檢測指標，改善中醫臨床癥狀，提高生活質量，表明茵陳蒿湯可以有效治療CHB。張健等[34]在西醫常規治療基礎上加用茵陳蒿湯加減治療48例CHB患者，結果顯示，其有效率為95.83%，說明茵陳蒿湯加減治療CHB療效明顯。白潔[35]運用逍遙散聯合恩替卡韋治療56例CHB患者，發現逍遙散能明顯改善患者的肝功能，提高HBeAg和HBV-DNA的轉陰率。邱騰宇[36]、袁志軍等[37]分別研究一貫煎治療CHB患者的具體療效，結果顯示，該方能有效改善CHB患者的臨床癥狀，降低肝臟彈性值，減輕肝纖維化程度，減輕炎癥反應，保護肝功能，減少不良反應發生率。鄧靜等[38]研究發現，運用膈下逐瘀湯加減方治療CHB，可進一步改善患者臨床癥狀，延緩肝纖維化。

近年來，安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊、肝蘇顆粒、苦參素膠囊等中藥復方在CHB的臨床治療中已被廣泛使用，其具有多種中藥成分，作用于多個靶點。劉丹[39]發現，安絡化纖丸聯合恩替卡韋治療CHB患者，有效率為97.50%，不良反應發生率為5.00%，表明安絡化纖丸能提高患者的臨床療效。揭中華等[40]采用復方鱉甲軟肝片聯合替諾福韋治療慢性乙型肝炎，結果表明，其可顯著降低丙二醛、一氧化氮水平，進一步減輕肝損傷，延緩肝纖維化進程，提高臨床治療效果。夏小芳等[41]使用扶正化瘀膠囊聯合恩替卡韋治療120例CHB患者，研究發現，治療后患者的肝功能和肝纖維化指標明顯下降。還有研究發現，肝蘇顆粒[42-44]，苦參素膠囊[45-47]以及柔肝化纖顆粒[48-50]都能顯著改善肝功能，提高CHB患者的HBsAg和HBV-DNA轉陰率，且不良反應較小。

3 中西醫治療

中西醫聯合用藥治療CHB也取得了一定的治療效果。陳微等[51]將200例CHB患者隨機分為兩組，研究發現，中西醫聯合用藥觀察組的臨床療效、肝功能指標水平及復發率均優于對照組，說明中西醫聯合用藥治療CHB效果顯著。高愛華等[52]使用中西醫結合療法治療CHB患者130例，研究發現，其可能通過降低Ⅲ型前膠原、層黏連蛋白、CD8+值、血清Ⅳ型膠原、轉化生長因子β1、透明質酸等指標，抑制肝纖維化進程，提高患者的免疫能力。對于CHB患者出現的早期肝纖維化及肝硬化，李娜[53]發現，如果能盡早采用中西醫結合治療，可減緩肝纖維化和肝硬化的進程。周偉等[54]發現，采用中西醫結合療法治療拉米夫定耐藥的CHB患者，可有效抑制HBV-DNA復制，提高轉陰率。張紅等[55]、陳日霞[56]、高愛華等[52]、張巖明等[57]分別運用中西醫結合治療CHB患者，研究發現，治療后可明顯改善肝功能、HBV-DNA和肝纖維化等指標，增強患者的免疫功能和抗病毒療效。劉露露等[58]提倡采用科學合理、規范化的中西醫結合療法治療CHB，不僅能改善患者的臨床指標，還能有效延緩肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌的風險。葉永安[59]認為，未來治療CHB要把握好中醫藥的現代研究機遇，結合西醫治療，充分發揮中西醫結合的優勢特長。

4 結語

綜上，中醫治療CHB具有辨病與辨證相結合，多途徑、多靶點整體調節的治療優勢，西醫治療CHB具有抗病毒的治療作用。目前，大多研究只是集中在單中心、單領域研究，且針對早期的療效觀察，其可信度較低，對于患者的復發率、死亡率、安全性評價等方面的研究相對較少，還需要在臨床研究中驗證。今后，應發揮中西醫治療的優勢，運用大數據分析進行更多基礎實驗研究，從而制訂出有效的治療方案，為中西醫結合治療CHB提供更好的參考依據。