曾學文治療心臟疾病經驗*

陳希，方泓，曾學文

1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032； 2.鹽城市中醫院，江蘇 鹽城 224001

曾學文先生為鹽城市中醫院主任中醫師，博士研究生導師，第六批全國名老中醫藥專家，從醫60余載，對心臟疾病的治療有獨到見解。本人有幸跟師實踐學習多日，親聆教誨，現將曾老師治療心臟疾病經驗總結如下。

1 關于心臟疾病全過程發病規律的研究

1.1 心臟疾病發病與致病因素——整體失衡論中醫學整體觀是指機體自身完整性及內環境和外環境相統一的思想[1]。曾老師認為，人的內環境、外環境、內外環境失去整體平衡，使人的整體性發生偏差，從而導致心臟疾病發生、發展。

心臟疾病常有先天遺傳因素，主要取決于父母之精氣，人體隨著出生而帶來的物質稱為精，父母之精相搏合為神。衛氣失充，再外感邪氣能導致其發病，《黃帝內經》認為，痹證起源于風邪、寒邪、濕邪一起冒犯人體；脈痹若沒有被治愈，再外感邪氣，病邪便會內傳于心臟；營衛不和便會生病，營衛和諧則疾病愈合，身體康健，不外感風寒濕氣，便不會患痹證。情志失調、飲食失宜、勞逸失度致后天失養而使相關臟腑功能紊亂。中醫基礎理論認為，許多病源于氣機逆亂，過于發怒則肝氣向上沖逆，過于恐慌則腎氣不攝，過于受驚則氣機逆亂，思考過多則脾氣滯結；人體過于勞累也會致病，長時間用眼會耗傷血，長時間臥床會耗傷氣，長時間坐著會傷及肌肉，長時間站立會傷及骨頭，長時間走路會耗傷筋脈；飲食味道過于酸會使肝氣湊聚、脾氣衰弱，過于咸會使骨氣受傷、肌肉枯槁、心氣郁滯，過于苦會使心氣喘悶、腎氣衰弱，過于甜會使脾氣停留、胃氣薄弱，過于辛會使筋脈萎軟、精神不足。

以上病因可致陰陽失去協調、氣血運行失常、津液代謝紊亂，即整體失衡而發病。

1.2 心臟疾病演變規律——氣血水厥說各種原因導致的各種類型的心臟疾病，都遵循以下的變化：心氣虛→心血瘀→心水腫→心厥脫，可總結為“氣、血、水、厥”四個字[2]。

人體的正氣虛弱和自然界的虛邪相合，虛邪便可侵入人體；人體的正氣充足和自然界的正常氣候相合便可健康無病。心臟疾病從始至終都存在著心氣虛這一病證，且這一病證隨著心臟疾病的嚴重程度變化而變化，心臟疾病惡化則氣虛愈重甚至傷陰及陽。氣為血液的統帥，氣可以推動血液運行。前者的虧虛會導致后者的瘀滯，前者的變化亦會影響后者的變化。《金匱要略》認為，女子經閉，后生水腫，此病的病位在于血分。氣、陽虛、瘀的變化又會影響水腫[3]。張仲景認為，人體陰陽之氣無法順接便會導致手足逆冷的厥證，重則為厥脫，出現神志不清，此為末期，然亦可忽作于早中期，謂之“直中”，為急劇險惡象[4]。“氣血水厥”的傳變與六經病證的傳變相似，病則“順傳”，好則“逆傳”，重則“直中”。

心主血脈，心氣推動血液流動，心氣虛類似于西醫心功能不全[5]，舒張功能首先發生減退，患者病重時泵血功能也減退，類似于中醫學氣虛血瘀[6]。血不利為水，出現咳嗽喘悶、疲倦癱軟、腹脹惡心等循環障礙、心臟負荷加重癥狀，甚發生心力衰竭(以下簡稱心衰)、心源性休克[7]。

從病證種類看，根據心臟疾病345例資料分析[8]：肺源性心臟疾病以心水腫(占45%)和心氣虛(占32%)為多，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)以心血瘀(占40%)和心氣虛(占39%)為多，高血壓性心臟病以心氣虛(占70%)為多，風濕性心臟病以心水腫(占41%)為多，心厥脫證多發于高血壓性心臟病(44%)和冠心病(33%)。

1.3 心臟疾病多臟器病變心臟疾病雖首發于心，但隨著病證的發展與轉歸，可致肺、肝、脾、腎等多臟器功能損害。

瘀血阻遏，致肺氣壅滯，肝血不足無以濡養心神，瘀留中焦；心陽不振，則肺氣無法疏通調節水道，脾失運化，內積之水凌心犯肺。心失腎陰滋養則腎水心火不濟，失腎陽溫煦則無以化水氣。氣血虧虛，心腦失于濡養，心臟疾病危則陰陽竭脫，血脈瘀阻。

2 心臟疾病氣血水厥治法理論的確立

心臟疾病的治療首分虛實[9]。實證的治療遵循損其有余，兼鎮心安神。痰蒙心神者治以滌痰開竅；火旺者治以瀉火；血脈不通者治以活血；痰火擾神者治以瀉火滌痰。虛證的治療遵循補其不足，兼養心安神。心氣、陽虛者應當溫補心氣、心陽；心血虛、陰虛者應當滋養心血、心陰；心陽暴脫者當回陽救逆。

曾老師認為，心以氣為根本，血為標象，陰為本體，陽為外用，神為安本，水為變證，厥為險證，邪為害物，并依據氣血水厥理論提出更為全面的治法。

2.1 益氣養心人體正氣不足，故無法抵抗防御外邪，這是心臟疾病發病的關鍵，治療當以益氣養心為重，臨床常用黨參、黃芪等。

2.2 活血通脈氣虛在先，血瘀在后，故在補氣養心基礎上，活血通脈，臨床常用當歸、川芎等。

2.3 滋陰溫陽氣屬陽，血屬陰，氣主溫煦，血主濡養，氣血之生成運行相輔相成，滋陰溫陽才能使心的功能強健，臨床常用麥冬、玉竹、桂枝、薤白等。

2.4 安定心神中醫基礎理論認為，心為神明之主。人的精神活動既能引發心臟疾病，又能治療疾病，故調節情志、安定心神十分重要，臨床常用遠志、茯神、酸棗仁、柏子仁等。

2.5 利水消腫各臟腑共同作用才能完成津液生成輸布排泄，心臟疾病后期多臟器功能失調，致使水濕內停[7]，治當先活血后利水。臨床常用藥物如葶藶子、澤瀉、茯苓。

2.6 救厥固脫心臟疾病終末期則厥脫，治當益氣回陽，救厥固脫。臨床常用藥物如人參、附子、龍骨、牡蠣。

3 辨證治療

3.1 心氣虛證(心功能Ⅱ級，心衰Ⅰ度)證候：心悸胸悶、倦怠乏力、易發自汗、早醒多夢、舌淡白、脈虛弱；治法：補氣滋陰，寬胸安神[8]。方用自擬益心氣湯(黨參、黃芪、麥冬、玉竹、瓜蔞、薤白、桂枝、當歸、酸棗仁、柏子仁、五味子)。此階段為心臟病初期，以心氣虛為主，陰虛為輔，故用生脈散益氣斂陰為君藥；心氣虧虛，胸陽不振，痰濁痹阻，故用瓜蔞薤白桂枝湯通陽行氣化痰為臣，此方以瓜蔞薤白白酒湯為基礎方；加黃芪、當歸、玉竹分別補氣血養陰為佐；氣陰不足，心神失養，故用炒酸棗仁、柏子仁鎮靜催眠共為使藥。現代研究證實，生脈散能加強心肌收縮力，改善左心功能，保護缺血缺氧心肌[10]；瓜蔞薤白桂枝湯可強心、擴張冠狀動脈[11]；玉竹可強心，改善心肌缺血[12]。

辨證加減：心慌怔忡甚者，加茯神、白術、磁石；咳喘氣短甚者，加川貝母、蛤蚧；驚悸甚者，加紫石英、龍齒。

3.2 心血瘀證(心功能Ⅲ級，心衰Ⅱ度)證候：心胸刺痛、口唇甲床青紫、氣喘時咳血、胃脘脅肋部脹悶少食、舌象紫暗、脈象澀滯；治法：益氣化瘀[13]。方用自擬活心血湯(黨參、黃芪、玉竹、桂枝、丹參、川芎、香附、郁金、當歸、山楂、益母草)。此階段因氣虛而使心血瘀阻，連及肝脾，故以丹參、川芎活血為君藥；黨參、黃芪補氣以行血為臣藥；當歸、山楂、益母草補血化瘀，香附、郁金理氣行氣為佐藥；玉竹養陰，桂枝助陽化氣，共為使藥?，F代研究證實，人參、黃芪合用可加強正性肌力，玉竹合用黨參能改善心肌缺血的心電圖異常，與丹參合用能緩解心絞痛[14]。

辨證加減：心慌不寧，心神不安者，加炒酸棗仁、柏子仁；心痛甚者，加三七、水蛭、延胡索；肥胖或高血脂者，加決明子、澤瀉；高血壓者，加天麻、鉤藤。

3.3 心水腫證(心功能Ⅳ級，心衰Ⅲ度)證候：心中慌亂、喘急難臥、腹大膚紫、肢腫尿少、舌體胖、脈象數；治法：益氣溫陽，化瘀行水。方用自擬利心水湯[15](人參、黃芪、玉竹、桂枝、制附子、當歸、川芎、白術、葶藶子、豬苓、澤瀉)。此階段氣陽虧虛，五臟俱損，故用參附湯補氣回陽為君藥；因瘀血阻滯而水濕泛溢，故以五苓散化氣利下焦之水，除蓄水之證[16]，以葶藶大棗瀉肺湯瀉上焦之飲，消壅滯之肺氣[17]，共為臣藥；四物湯活血，黃芪益氣，玉竹可制附子之熱，同為佐使?，F代研究證實，參附湯可強心，擴張冠狀動脈[18]；澤瀉可降低血脂[19]；桂枝可加強血液循環，還可加強利尿；葶藶子可強心、利尿[20]；黃芪可增加免疫力、利尿[21]。

辨證加減：咳喘甚者，加葶藶子、杏仁、桑白皮；脈律不齊明顯者，加苦參、黃連、炙甘草；動則自汗，加麥冬、白芍、五味子；肢體腫甚，脈緩者，加鹿茸、細辛、仙茅。

3.4 心厥脫證(極度循環衰竭，心源性休克)證候：猝然暈仆、肢厥汗出、舌象青紫、脈象微而欲絕；治法：醒神回厥，益氣回陽。方用自擬救心厥湯[22](人參、黃芪、玉竹、龍骨、牡蠣、肉桂、制附子、干姜、當歸、生地黃、山茱萸)。此階段為心臟病之終末期，氣隨血脫，陰陽離決，故用參附湯回陽固脫為君；桂甘龍牡湯斂陰潛陽為臣；黃芪、當歸益氣和血為佐；生地黃、山茱萸平補陰陽為使?，F代研究證實，人參能使心肌工作時減少使用能量[23]；制附子強心，使外周血管擴張，改善冠狀動脈循環[24]；肉桂對心源性腦缺血有保護作用，可提高陽虛者血壓[25]；芪附配伍通過增加供氧降低耗氧而改善缺血心肌氧的供求平衡[26]。

辨證加減：咯血甚，去肉桂、干姜、制附子，加白及、三七、訶子；咳喘甚，加葶藶子、桑白皮；心神不安，加合歡花、炒酸棗仁。

4 小結

心臟疾病的證治，體現了中醫整體性與局部性的統一，即病位以心為主，結合其他臟器，氣虛、血瘀、水腫、厥脫的規律反映了心功能的下降，臨證時多采用益氣養心、活血通脈、滋陰安神、溫陽利水、救逆固脫等法。就具體疾病而言，病情變化是相對的、變化的，受到正氣、邪氣、治療等多種因素影響，故在心臟疾病各階段仍當辨證論治。