超聲測量膈肌移動度評估電視輔助胸腔鏡手術肺葉及肺段切除后膈肌功能恢復的價值

呂冬琴, 徐 磊, 朱啟航, 朱賢勝

(1.南方醫科大學第一臨床醫學院, 廣東 廣州, 510515;2.中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院 超聲科, 重慶, 400038;3.中國人民解放軍南部戰區總醫院 胸外科, 廣東 廣州, 510010;4.中國人民解放軍南部戰區總醫院 超聲診斷科, 廣東 廣州, 510010)

隨著肺癌篩查的普及，越來越多的肺小結節被發現[1-2]。外科手術仍是肺癌治療的首選方案，其中電視輔助胸腔鏡手術(VATS)以創傷小、安全性高及術后恢復好等優勢成為主要的治療手段，但術后并發癥仍不可忽視，可顯著增高死亡率、延長住院時間并增加住院費用[3]。作為手術并發癥，膈肌功能障礙是術后肺部感染、肺不張等肺部并發癥的重要促進因素[4-5], 表現為膈肌運動的減少。然而，手術操作本身也可導致術后早期膈肌功能降低，目前尚無研究對VATS術后早期膈肌功能的演變規律進行探討。膈肌移動度(DE)是評估膈肌功能的重要指標[6-7]。本研究基于DE探討VATS后膈肌功能變化趨勢，評估肺葉切除與肺段切除術后膈肌功能恢復的差異，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

序貫收集2020年9月—2021年2月擬行肺結節切除的65例患者的臨床資料。納入標準: ① 術前薄層CT提示孤立性肺部小結節，直徑≤3 cm, 局限于1個肺段內; ② 患者及家屬知情并同意。排除標準: ① X線診斷術后膈肌癱瘓(術前、術后X線診斷膈肌抬高率>30%[4]); ② 術后出現大量胸腔積液、肺漏氣、肺部感染、肺不張、膿胸及胸腔出血等嚴重肺部并發癥; ③ 遠處轉移者; ④ 既往惡性腫瘤病史、胸部手術史、慢性肺病史、神經肌肉病變者。排除術后X線診斷膈肌癱瘓者、大量胸腔積液、肺漏氣及胸腔出血各1例，肺部感染3例，肺不張2例以及低血鉀2例，本研究最終納入54例患者。根據手術方式的不同將患者分為肺葉切除組32例和肺段切除組22例。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究經醫院倫理委員會審核同意(批文號2020-93)。

表1 肺葉切除組與肺段切除組患者一般資料比較

1.2 方法

DE測量采用邁瑞M9便攜彩色多普勒超聲診斷儀, C5-1S凸陣探頭。受試者取仰臥位，選擇相控陣探頭置于右側肋緣下腋前線與鎖骨中線間，聲束朝向右側膈頂區域, M型取樣線垂直于膈肌，記錄膈肌平靜呼吸及深呼吸時移動的距離。左側因脾臟體積較小，測量時可將探頭向腋后線方向移動，直至脾臟顯現。收集患者術前以及術后第1、3、5、7天雙側DE。所有數據均測量3個呼吸周期并取平均值。

1.3 統計學分析

2 結 果

2組均順利完成手術，無中轉開胸或二次手術者。超聲測量平靜呼吸時的DE結果顯示，肺段切除組術后第1、3、5、7天手術側DE高于肺葉切除組，差異有統計學意義(P<0.05); 2組術前及術后第1、3、5、7天健側DE比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。肺段切除組術中失血量、術后前3 d引流量、總引流量、術后住院時間均低于肺葉切除組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。肺葉切除組術后病理結果為惡性病變者26例，良性6例，惡性病變率為81.3%; 肺段切除組術后病理結果為惡性病變者17例，良性5例，惡性病變率為77.3%; 2組惡性病變率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組術前及術后第1、3、5、7天平靜呼吸時DE比較 mm

表3 2組手術相關指標比較

3 討 論

與傳統開胸手術相比, VATS可降低手術并發癥、術后炎癥反應和術后肺部并發癥的總發生率[8]。SPADARO S等[9]研究證明，術后24 h內VATS肺葉切除術后膈肌功能障礙的發生率較開胸手術低，但也高達55%, 且術后膈肌功能障礙是術后肺部并發癥的危險因素。岳紅等[10]研究表明，肺切除術后DE<10 mm的膈肌功能障礙組肺部并發癥發生率顯著高于無膈肌功能障礙組，不利于患者近期預后。因此，膈肌功能障礙既作為手術并發癥，也作為術后肺部并發癥的重要促進因素，對手術預后產生重要影響。然而，膈肌功能障礙與手術本身引起的膈肌功能降低在術后早期難以區分，都表現為DE減低。心臟手術后DE反映膈肌功能的演變特征為早期經歷短暫癱瘓或損傷，然后快速恢復的過程[11]。膈肌運動的改善與呼吸困難的減少明顯相關[12]。目前尚無研究對VATS后膈肌功能演變規律進行探究。本研究排除術后膈肌功能障礙者，利用超聲測量VATS后早期DE, 評估常見的VATS肺葉切除與肺段切除后膈肌功能恢復的差異，為臨床提供術后膈肌功能恢復的時間參考依據，同時輔助臨床診斷術后膈肌功能障礙。

膈肌是人體最主要的吸氣肌，能提供70%的吸氣動力，由中央區不可收縮的中心腱和周圍具有收縮能力的肌性部分組成。吸氣時，膈肌肌性部分收縮，使其增厚、下移，胸腔容積擴大，氣體順勢進入肺內完成吸氣運動。膈肌功能障礙時可表現為單側或雙側損傷，輕者可以表現為活動耐力減低，重者可表現為雙側膈肌癱瘓引起的呼吸衰竭。超聲以快速、準確的優勢在床旁膈肌功能障礙的診斷中發揮了重要作用，尤其在術后早期時，患者依從性會因疼痛和臥床降低。借助肝臟和脾臟為聲窗，利用M型超聲監測膈頂隨呼吸運動上下移動的幅度，即DE。成人膈肌下降1 cm平均可使肺泡容積增加約250 mL[13]。此外，頸脊髓損傷患者深呼吸時右側DE與第1秒用力呼氣容積(r=0.74,P<0.01)和用力肺活量(r=0.70,P<0.01)呈顯著正相關[6]; 正常人左側DE與第1秒用力呼氣容積(r=0.56,P<0.01)和用力肺活量(r=0.54,P<0.01)存在中度正相關[7]。這表明超聲測量DE能夠較為準確地反映膈肌泵動力的情況。

本研究發現, 2組術后DE均明顯降低而后再逐漸恢復，且肺段切除組手術側DE在術后第1、3、5、7天恢復均明顯高于肺葉切除組，而2組健側DE差異無統計學意義。分析原因可能為: ① 肺段切除保留了更多正常肺組織，對術后即時通氣影響較小; ② 肺段切除組手術損傷更小，術中對肺組織牽扯更少，肺挫傷程度較低。既往研究[14]表明肺段切除術后患者預后優于肺葉切除術，本研究中肺段切除術患者術中出血量、術后前3 d引流量及術后總引流量低于肺葉切除術患者，更有利于術后恢復。本研究還表明，肺段切除組術側DE于術后第5天恢復至術前水平，肺葉切除組術側DE于術后第7天恢復至術前水平，肺段切除術后膈肌功能的恢復也早于肺葉切除術，即術后早期膈肌功能降低表現為DE一過性減少，后逐漸回升至術前水平的過程。伴發膈肌功能障礙時DE降低，直接或間接的病因不解除，膈肌運動的恢復受限，例如難以復張的肺組織或大量胸腔積液皆可限制膈肌運動[15]。VENTURA L等[4]研究表明, VATS肺葉切除術后膈神經損傷引起的膈肌功能障礙發生率為7.4%, 且與術后肺功能的嚴重降低相關。

本研究也存在一定的局限性: ① 研究病例數較少，且為單中心研究; ② 研究分析的是VATS單肺段與單肺葉切除術后膈肌功能，并未討論多個肺段或肺葉切除的膈肌功能變化趨勢; ③ 術中快速病理顯示良性病變淋巴結不予以處理; ④ 惡性病變主要行縱隔淋巴結采樣或清掃，對結果可能造成一定的偏倚。但本研究控制了良惡性結節在肺段切除組與肺葉切除組的均衡分布。

綜上所述, VATS肺段與肺葉切除術后膈肌功能歷經短暫降低后逐漸增高，分別于術后第5、7天恢復至術前水平，為臨床VATS后膈肌功能恢復時間提供參考，也可輔助臨床診斷術后膈肌功能障礙。