專職隨訪對捐獻腎移植受者生活質量影響的研究

李煙花, 濮世俊, 隋明星, 段亞哲, 陸小英

(中國人民解放軍海軍軍醫大學第一附屬醫院, 1.器官移植科, 2.護理部, 上海, 200433)

全世界每年約有73.5萬人死于終末期腎病，其治療的首選方式是腎移植。2017年中國約有100萬終末期腎病患者等待移植，最終成功實施手術的僅幾千例，供腎來源十分緊缺[1]。自2015年以來，公民逝世后器官捐獻(DD)成為中國供腎的主要來源，臨床救治壓力有所緩解，但移植術后腎功能延遲恢復、排斥、感染等并發癥發生率較高，嚴重影響受者生活質量，甚至導致死亡，究其原因主要在于依從性差和自我護理能力低下。研究[2]顯示，患者的自我護理能力越高，則治療依從性越好。傳統的隨訪方式如門診隨訪、電話隨訪、微信隨訪等存在失訪、漏診率高的問題，效果欠佳[3]。專職隨訪是以護士為主體、患者為中心的隨訪模式，有助于提升患者的自我護理能力與依從性，并改善生活質量，但在腎移植領域的專職隨訪相關報道較少。本研究嘗試組建專職隨訪小組，探討其對DD腎移植受者術后生活質量的影響，以期為優化居家隨訪管理提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年1月海軍軍醫大學第一附屬醫院器官移植科收治的192例成人DD腎移植受者為研究對象。納入標準: ① 年齡≥18歲者; ② 符合臨床DD腎移植術后診斷標準者; ③ 處于居家隨訪期者; ④ 術后意識清楚，溝通無障礙者; ⑤ 知情同意，自愿參加該研究者; ⑥ 受者或主要照顧者可熟練使用智能手機。排除標準: ① 嚴重精神疾病或意識障礙者; ② 患者合并其他嚴重疾病，須繼續住院治療[4]。按入院順序采取擲硬幣法分為試驗組和對照組。試驗組男50例，女45例; 年齡22～65歲，平均(40.32±11.28)歲; 文化程度，小學10例，中學31例，大專及以上54例; 婚姻狀況: 未婚19例，在婚68例，離異或喪偶8例; 主要照顧者: 配偶42例，子女30例，其他親屬14例，雇傭人員9例; 家庭人均月收入(人民幣): <3 000元39例, 3 000～5 000元25例, >5 000元31例; 工作情況: 在職41例，待業29例，退休16例，學生9例; 合并癥: 糖尿病20例，高血壓69例，心腦血管疾病7例，其他5例。對照組男53例，女44例; 年齡20～64歲，平均(39.40±11.02)歲; 文化程度，小學8例，中學37例，大專及以上52例; 婚姻狀況: 未婚18例，在婚65例，離異或喪偶14例; 主要照顧者: 配偶44例，子女33例，其他親屬10例，雇傭人員10例; 家庭人均月收入(人民幣): <3 000元35例, 3 000～5 000元29例, >5 000元33例; 工作情況: 在職45例，待業26例，退休19例，學生7例; 合并癥: 糖尿病23例，高血壓72例，心腦血管疾病6例，其他8例。2組受者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采用常規隨訪模式，患者出院前1周發放隨訪手冊，指導每日記錄自我監測項目。出院當日，責任護士實施出院指導并邀請患者加入康復微信群，群內定期發布復診信息。出院后，責任護士負責每月1次電話隨訪，解答患者的康復疑問，出院后6個月終止，并做好各項評估和資料收集[5]。

1.2.2 試驗組: 實施科室-門診-網絡專職隨訪閉環管理。(1)組建醫護專職隨訪小組: 由1名護士長、1名臨床護理組長、3名具有10年以上臨床經驗的專職隨訪員和2名臨床醫生，以及1名具有國家二級心理咨詢師證書的心理專科護士組成專職隨訪小組[6]。(2)啟動科室-門診-網絡閉環隨訪體系: 包括科內宣教每周1次; 門診督查每周2次; 網絡隨訪每周3次，途徑含微信群、公眾號及腎移植電子隨訪系統[7]。電子隨訪系統包含3大版塊，健康教育版塊開通患者向隨訪小組醫生的在線提問功能，搭建醫患溝通平臺; 復診指引版塊動態公布門診調整信息和患者整體隨訪狀況; 健康檔案版塊記錄患者既往病史、復診結果、并發癥處理情況等醫學數據[8]。(3)具體干預措施: ①住院階段。由專職隨訪員每周集中講解隨訪方案和采集信息; 臨床護理組長每日床旁“一對一”指導; 隨訪醫生負責專科答疑; 心理專科護士采用楊廷忠等[9]漢化修訂的知覺壓力量表篩查出心理壓力過大的患者，予以重點疏導; 護士長督查所有記錄資料與滿意度調查。② 出院準備階段: 臨床護理組長落實出院宣教與平臺操作指導。③ 早期門診隨訪階段: 腎移植隨訪頻率原則上是先密后疏。一般術后1個月內，每周隨訪1～2次; 術后1～3個月，每1～2周隨訪1次，而后隨病情狀態間隔時間逐漸延長，門診隨訪早期為依從性培養的重要時期[10]。專職隨訪員每周2次協同門診醫生評估受者居家服藥及隨訪情況。④ 中遠期網絡隨訪階段: 術后3個月，病情已趨平穩的患者多采用就近復診，并將復診后生命體征、尿量、服藥劑量等一般狀況與檢查結果錄入電子隨訪系統。專職隨訪員負責系統的后臺維護，設定血肌酐、血紅蛋白、尿量等核心指標的警戒范圍(如血紅蛋白值<60 g/L時，患者數據顯示為紅色)，設置受者未按階段性復診頻率填寫隨訪記錄超過60 d時，系統提示其“延遲隨訪”，針對核心指標預警及隨訪依從性差的受者，由專職隨訪員每周3次采用微信、電話、短信等形式跟蹤督導。⑤ 閉環反饋環節: 專職隨訪員匯總“延遲隨訪”受者信息，跟進查找原因; 門診醫生以系統查閱隨訪數據作為診療第一步，并當面督促“延遲隨訪”受者按時復診; 隨訪小組每2周召開工作講評會議，研討工作中的困難與漏洞，并制定相應的改進措施; 最后，由護士長負責督查整改效果，并于下次工作會議時講評總結。

1.3 觀察指標

① 非計劃再入院率: 通過醫院系統收集2組DD腎移植受者6個月內移植相關病情的非計劃再入院率。② 自我護理能力: 采用自我護理能力測定表(ESCA)評價DD腎移植受者的自我護理能力水平[11]。該量表包括4個維度，共43個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，量表總分為0～172分，分數越高表示自我護理能力越強。③ 生活質量: 采用腎移植受者生活質量評定量表(QOL-RT)評價DD腎移植受者的生活質量水平[12]。該量表包含4個維度，共34個條目，采用1～5級評分法。量表總分為34～170分，分數越高表示生活質量水平越好。④ 隨訪滿意度: 查閱相關文獻基礎上自制量表，包括儀表和服務態度、隨訪相關業務能力、人文素養以及對隨訪流程的總體評價4個維度，共20個條目，采用1～5級評分法，總分為20～100分，分值越高表示患者對隨訪管理的滿意度越高，量表經檢驗信效度良好, Cronbach′s α系數為0.82。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者非計劃再入院率比較

試驗組出院后6個月非計劃再入院18例(18.95%), 低于對照組29例(29.90%), 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組患者自我護理能力比較

2組患者出院后1、6個月自我護理能力得分均高于出院時，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者自我護理能力評分比較 分

2.3 2組患者生活質量比較

2組患者出院后1、6個月生活質量得分均高于出院時，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組生活質量評分 分

2.4 2組患者隨訪滿意度比較

2組患者出院后1、6個月隨訪滿意度得分均高于出院時滿意度，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組隨訪滿意度比較 分

3 討 論

實施腎移植手術的前提是有器官捐獻的供腎來源。數據[13]顯示，每年中國大約有160萬患者等待移植器官以維持生命，但成功接受移植的患者數量不到1萬人，可見獲得移植機會非常不易。而術后受者還將終生服用免疫抑制劑和防治各類并發癥，為維持康復狀態須嚴格遵循藥物治療與規律隨訪[14]。

專職隨訪由專人主管隨訪工作，分別針對受者住院期間、出院準備期、隨訪早期及中遠期給予動態督導，讓受者更好地掌握疾病相關知識，主動防護并發癥，增強自我護理能力。受者不同時期的角色適應逐步提升，依從性得以保持，進而減少非計劃性診療次數，降低再次入院的概率。但除采用常規的門診、電話等隨訪外，本研究還引入電子隨訪系統，通過智能、量化的隨訪軟件，極大地提高了隨訪的效率[6]。

專職隨訪通過腎移植電子隨訪系統構建隨訪數據庫，協助醫護人員動態掌握受者的病情發展資料，為精準施治提供判斷依據，有效優化了隨訪的質量; 隨訪小組通過微信公眾號等網絡平臺定期推送學習材料與宣教視頻，克服了傳統隨訪方式的局限性，使受者可以靈活選擇便利的時間與地點進行學習，提高主動參與的積極性; 在線問答環節幫助受者及時獲取隨訪小組的指導與幫助，盡早解決相關健康問題，減輕身體不適。此外，針對移植受者因失業、單身、術后并發癥等問題常引起焦慮、抑郁等心理變化[10]，隨訪小組引入心理專科護士，給予其心理疏導以緩解不良情緒。同時，通過借助網絡平臺工具，減少了醫護人員逐一收錄復診信息的工作量，讓專職隨訪員將更多時間專注于對受者復診結果與隨訪狀態的評估、監督，并督促受者提升知識的掌握度與行為的轉化效率，以維持穩定的康復狀態。

綜上所述，專職隨訪可減少DD腎移植受者非計劃再入院率，提高患者自我護理能力，改善居家生活質量，促進醫患和諧溝通。