益氣化濁利水方治療臥位型心絞痛氣虛血瘀證療效研究*

河北中醫學院研究生學院

周美娟 董春彥 張鐵軍△ 劉寧寧△△(石家莊 050091)

提要 目的：研究益氣化濁利水方聯合西藥治療對臥位型心絞痛氣虛血瘀證患者臨床療效、心絞痛癥狀及心功能相關指標的影響。方法：將60例收治的臥位型心絞痛患者隨機分為2組，對照組30例接受減慢心率、擴冠等常規西藥治療，觀察組30例接受益氣化濁利水方聯合西藥治療。治療4周后比較2組臨床療效、心絞痛癥狀及心舒縮功能相關指標，并記錄其不良反應。結果：治療后，中醫證候總有效率觀察組為83.33%，對照組為66.67%，觀察組改善明顯優于對照組(P<0.05)；2組患者治療后心絞痛持續時間、頻率及硝酸甘油使用量均較治療前減少(P<0.05)，且組間比較觀察組患者效果更佳(P<0.05)；2組患者治療后每搏輸出量(SV)和左室射血分數(LVEF)均較前升高，左室舒張末期內徑(LVDd)和心率(HR)均較前降低，且組間比較觀察組患者心功能相關指標改善更為明顯(P<0.05)。2組未見明顯不良反應。結論：益氣化濁利水方聯合西藥治療臥位型心絞痛氣虛血瘀證療效確切，能有效緩解心絞痛相關癥狀，改善患者的心功能。

臥位型心絞痛作為心絞痛的一種特殊類型，與體位變化密切相關，心絞痛在平臥位時發作，坐起或站立時癥狀有所緩解。病人常常在夜間睡眠時發作心絞痛，伴隨心動過速、血壓升高等表現，不僅影響患者的睡眠質量，還對患者的心功能有不利影響。目前該病的發病機制尚未明確，可能與平臥位時回心血量加重心肌耗氧、心功能舒張障礙等有關[1]。臨床上常規采用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物治療，但效果仍未能令人滿意。益氣化濁利水方為名老中醫董燕平教授的經驗方，治療氣虛血瘀型胸痹心痛病有著良好的臨床療效[2-3]。本研究對2019年10月至2021年10月收治的30例臥位型心絞痛辨證為氣虛血瘀證患者，予益氣化濁利水方聯合西藥治療，并與30例常規西藥治療對照觀察分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年10月至2021年10月于河北中醫學院第一附屬醫院診斷為臥位型心絞痛氣虛血瘀證60例患者，按照隨機數字表法(利用SPSS26.0生成的隨機數字將患者分為奇數組和偶數組)隨機分為2組：對照組30例，男18例，女12例；年齡45～78(58.13±5.14)歲；病程4～9(6.72±2.42)年；合并糖尿病7例，原發性高血壓12例，高脂血癥13例。觀察組30例，男16例，女14例；年齡43～75(56.74±6.43)歲；病程5～8(7.23±3.54)年；合并糖尿病8例，原發性高血壓13例，高脂血癥11例。2組在性別、年齡、病程及合并疾病方面，基線均衡可比(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 (1)西醫診斷：經冠脈造影或CTA檢查確診冠脈主干或其分支狹窄>50%，心絞痛發作與體位有關，夜間入睡或午休平躺后數十分鐘至幾小時發生心絞痛，伴有心率逐漸加快、血壓逐漸升高。(2)中醫證候診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中氣虛血瘀證標準：胸部疼痛或憋悶，平臥時加重，心悸氣短，疲倦乏力，面色穢黯。舌淡黯，脈細弱或沉澀。

1.3 納入標準 符合上述中西醫診斷；年齡40～78歲之間；患者認真獨立閱讀知情同意書并簽字。

1.4 排除標準 經相關檢查確定為急性心肌梗死、非心源性胸痛、惡性心律失常者；有嚴重感染、惡性腫瘤、免疫功能障礙者；嚴重臟器功能不全者；對本研究藥物成分過敏者。

1.5 剔除及脫落標準 治療期間出現不良事件影響研究者；未按既定治療方案服用藥物及檢查者；因個人原因自愿退出研究或失聯、失訪者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組：予常規西藥治療，酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產，國藥準字為H32025391)25 mg，每日1次口服；硝苯地平控釋片(拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字為J201X0031)30 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司生產，國有準字為H10940039)20 mg，每日2次口服；硝酸甘油片(河北醫科大學制藥廠生產，國藥準字為H13022503) 0.5 mg，心絞痛急性發作的時候舌下含服。

1.6.2 觀察組：在上述治療基礎上聯合益氣化濁利水方治療，組方：炙黃芪30 g，黨參20 g，丹參、川芎各15 g，桂枝6 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，茯苓15 g，桑白皮10 g，葶藶子20 g，苦杏仁10 g。水煎取汁200 mL，日1劑，早、晚2次溫服。

1.6.3 療程：2組均治療4周(28 d)。

1.7 觀察指標

1.7.1 各項觀察指標：根據癥狀從無、輕、中、重度分別計0、2、4、6分，治療前后各進行1次中醫證候評分及療效評定。記錄治療前后心絞痛發作持續時間、頻率及硝酸甘油使用情況。由本院功能科專業人員對受試患者治療前后各進行1次心臟彩超檢查，記錄心收縮及舒張功能相關指標每搏輸出量(SV)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVDd)及心率(HR)值。

1.7.2 療效標準：中醫證候療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]標準。中醫證候積分減少≥70%，心絞痛癥狀明顯改善定義為顯效；中醫證候積分減少≥30%，心絞痛癥狀有所好轉定義為有效；中醫證候積分減少不足30%，心絞痛癥狀未改變定義為無效。

1.8 統計學處理 應用SPSS26.0軟件處理數據。計量數據以(均數±標準差)表示，如果服從正態分布且方差齊采用t檢驗，如果分布偏態則采用秩和檢驗。計數資料以頻數或率表示，采用χ2檢驗。采用雙側檢驗(α=0.05)，P<0.05，定義為差異有顯著性。

2 結果

2.1 2組患者中醫證候療效情況比較 治療后2組患者的中醫證候積分均降低(P<0.05)，且觀察組患者低于對照組患者(P<0.05)；治療后觀察組患者的中醫證候總有效率高于對照組，組間比較差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 2組患者治療前后中醫證候積分情況比較 分)

表2 治療后2組患者中醫證候療效情況 (例)

2.2 2組患者心絞痛癥狀情況比較 治療后2組患者的心絞痛持續時間、次數及硝酸甘油用量均減少(P<0.05)，觀察組患者改善狀況優于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表3 2組患者心絞痛癥狀情況比較

2.3 2組患者心功能指標變化 治療后2組患者左室收縮功能指標SV、LVEF均較本組患者治療前提高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。治療后2組左室舒張功能指標LVDd、HR均較本組治療前降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者心功能情況比較

3 討論

臥位心絞痛以臥位時誘發心絞痛為突出特征，患者常常在夜間睡眠或午休時，因回心血量增加，加重心肌耗氧，出現心動過速、血壓升高等表現，不僅嚴重影響其睡眠質量，長此以往，心室舒縮功能也將嚴重受累。臥位心絞痛患者一般冠脈病變程度較重，心臟自身舒張功能受限，臨床上主要采用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯制劑甚或利尿劑等治療，但上述藥物的諸多副作用很大程度上限制了其臨床治療效果。近年來，中醫中藥在臥位性心絞痛的輔助治療中逐漸凸顯其獨特優勢[5-7]。

臥位性心絞痛根據其臨床表現屬中醫學“胸痹”“心痛”范疇，總屬本虛標實之證。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰靜陽燥。”喜臥為靜即為陰，喜動為燥即為陽，臥位性心絞痛當總屬陰證。《素問·脈解篇》中提到：“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也；水者陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也。”表明屬陰之水飲上犯胸中可引起胸痛氣短。清代醫家林佩琴在《類證治裁·胸痹》中言：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”提出“陰乘陽位”的概念，即胸陽虧虛失運，陰邪上乘犯痹阻心脈。現代醫家毛德西教授[8]亦提出，相較于痰濁，水飲質地清稀、易于流動，更符合下焦陰邪乘犯上焦胸陽的致病特點。臥位型心絞痛患者心氣不足為本，心氣無力鼓動充盈之血脈，血行郁滯，“血不利則為水”，水飲之邪內生，最終導致氣虛血瘀飲停于心胸，發為胸痹心痛。

益氣化濁利水方全方以益氣活血、化濁利水為主要功效。方中黃芪用量大且炙用，可增強其益氣活血利水之功效[9-10]，為君藥。黃芪，甘、微溫，主入脾肺經，《本草求真》稱其為“補氣諸藥之最”。黃芪一方面通過補肺氣，助心行血，達益氣活血除胸痹之效；另一方面通過益脾氣，助中焦津液運化，利上焦水道通調，達補氣化飲利水之效。名老中醫李可亦喜使用大劑量黃芪治疑難重癥。現代藥理研究[11]發現黃芪有類似正性肌力作用，與其增加心肌環磷酸腺苷(cAMP)含量、抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶活性等有關；研究[12]發現在離體豚鼠心肌收縮后時段，黃芪注射液仍可單獨增加冠狀動脈血流量，并非是黃芪正性肌力的間接作用，可能與拮抗誘導縮血管物質(氯化鉀、組胺等)有關；黃芪多糖[13]可明顯改善大鼠心電圖S-T段缺血，經證實發現與其調節相關氧化酶[乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、過氧化氫酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)]活性及降低縮血管物質(MDA)含量等有關。丹參、川芎調和氣血、活血化瘀的同時兼行氣止痛，共為臣藥。研究[14]證實丹參酮ⅡA是丹參的主要有效活性成分，具有保護心肌、擴張冠脈、抗血栓形成、抗動脈粥樣硬化及抑制心室重構等多種作用；川芎亦被證實具有抑制血管平滑肌細胞異常增殖、保護血管內皮、干預心肌細胞凋亡等多種心血管保護作用[15-16]。黨參，甘、平，可協助黃芪補氣養血，為佐藥。中醫認為津血同源，痰瘀相關。血瘀日久多致痰濁內生，瓜蔞配薤白，一溫一寒，平和藥性，上溫胸陽，中散痰氣，為佐藥。相關研究[17-18]發現瓜蔞、薤白藥對可改善脂質代謝、抑制血小板聚集、抗心肌缺血、防治高血壓等，在心血管系統疾病的治療中占有重要地位。桂枝為佐藥，辛、微溫，可溫助心、脾、腎之陽氣，正所謂“病痰飲者當以溫藥和之”；桑白皮、葶藶子、茯苓上瀉肺氣，中運脾氣，暢氣利水，共為佐藥。研究[19]發現桑白皮水煎液(尤其是乙醇和脂肪油)對大鼠尿量的增加作用較為顯著，且對血尿肌酐無明顯不良影響；研究[20]發現桑白皮提取物乙酸乙酯舒血管作用不依賴血管內皮功能,與調節鈉、鈣通道,降低細胞內鈣釋放有關。研究[21-22]發現葶藶子對心衰大鼠的心功能指標有明顯改善作用，降低血清B型腦利鈉肽(BNP)水平，可能與增強線粒體融合蛋白2(Mfn-2)蛋白基因表達有關；苦杏仁苦降肺氣，“提壺揭蓋”，協助肺氣通調水道，為使藥。

本研究表明，觀察組較對照組能明顯提高中醫證候療效，部分中藥通過其抗心肌缺血、擴張冠脈等作用有效緩解心絞痛癥狀，且通過利尿、保護心肌等作用優化心臟收縮及舒張功能相關指標(P<0.05)。本研究仍有觀察時間短、樣本量較少、未應用可靠的安慰劑以及未進行長期隨訪等缺點，還有待進一步探索與驗證。

綜上所述，臥位性心絞痛應用益氣化濁利水方聯合西醫常規治療較單純西醫治療能明顯減輕心絞痛及中醫證候癥狀，還可有效改善心臟收縮和舒張功能相關指標。