利多卡因對腹腔鏡手術患者術后自主神經功能的影響

陳茂桂, 王 林, 李 敏, 李菲菲, 黃 雯, 張建友

(揚州大學附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚州, 225000)

心率變異性(HRV)被認為是自主神經功能改變的敏感性標志物[1], 腹腔鏡手術中的傷害性刺激、CO2氣腹、體位改變等都可破壞HRV穩(wěn)定[2], 且HRV異常與圍術期高血壓、心律失常和心肌梗死等心血管事件的發(fā)生和不良結局密切相關[3-4]。相關研究[5]報道，利多卡因可減輕氣管插管期間HRV的波動，但術中持續(xù)靜脈輸注利多卡因對圍術期HRV的影響仍然未知。本研究探討腹腔鏡手術中靜脈輸注利多卡因對術后自主神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2021年3月行擇期全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術的女性患者70例為研究對象，隨機分為利多卡因組(L組)和對照組(C組)。患者年齡40～70歲，體質量指數(shù)(BMI) 18～25 kg/m2, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除心血管疾病、中樞或外周神經系統(tǒng)疾病、糖尿病、腎衰竭及圍術期使用兒茶酚胺或β腎上腺素能受體激動劑等心血管活性藥物的患者。對患者及參與麻醉隨訪過程的研究人員設盲，由1名未知分組的麻醉醫(yī)生進行術中麻醉管理，另1名未知分組且未參與麻醉管理的研究者進行術后隨訪，手術和護理由同組人員完成。患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者禁食8 h, 禁飲2 h, 入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓[pet(CO2)]等，采用Narcotrend監(jiān)護儀(MT Monitor Technik GmbH&Co. KG, 德國)監(jiān)測麻醉深度。L組采用靜脈推注1.5 mg/kg利多卡因進行麻醉(生產批號為1B210322104, 河北天成藥業(yè)股份有限公司)，術中以1.5 mg/(k·h)泵注至手術結束。C組輸注等容量生理鹽水。麻醉誘導: 靜脈推注咪達唑侖0.05 mg/kg, 舒芬太尼0.50 μg/kg, 丙泊酚2.00 mg/kg, 順式阿曲庫銨0.15 mg/kg, 氣管插管后行機械通氣，呼吸參數(shù): 潮氣量6～8 mL/kg, 吸呼比1∶2, 呼吸頻率12～15次/min, 吸入氧流量1.5 L/min, 維持pet(CO2)在35～45 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉維持: 瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·h), 丙泊酚4～8 mg/(kg·h), 順式阿曲庫銨以0.06 mg/(kg·h)泵注。維持平均動脈壓在術前基線值的±20%, 若出現(xiàn)心動過緩(心率<45次/min)或收縮壓過低(收縮壓<80 mmHg)則使用阿托品或麻黃堿處理，患者退出研究。Narcotrend數(shù)值為39～64, 氣腹壓力為10～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 晶體液與膠體液以2∶1比例靜滴補液。手術結束后靜脈推注氟比洛芬酯50 mg用于術后鎮(zhèn)痛，帶氣管導管入麻醉后恢復室，拔管后Steward評分≥4分轉出麻醉后恢復室。

1.3 觀察指標

分析HRV指標。 患者于術前、術后第1天(POD1)、術后第2天(POD2)佩戴十二導聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀(型號為SEER Light, 生產批號為P8808CE29, GE Healthcare Marquette, 美國)采集心電圖，由MARS Holter分析工作站(GE Healthcare Marquette, 美國)進行校正，人工剔除偽差和早搏，將預處理后的數(shù)據(jù)導入Kubios HRV 3.3.1軟件(東芬蘭大學應用物理系生物信號分析與醫(yī)學成像組，芬蘭)，對采集3 d夜間1 h連續(xù)心電圖信號進行分析，計算HRV各項指標: 低頻頻段(0.04～0.15 Hz)功率(LF)以交感為主，相鄰RR間期差值均方根(RMSSD)和高頻頻段(0.15～0.40 Hz)功率(HF)與副交感相關，而全部竇性RR間期的標準差(SDNN)和總功率(TP)反映了ANS的綜合效應, LF/HF用于評估交感與副交感之前的平衡性。TP、HF和LF可轉換為對數(shù)(LogTP)或標準化值(HFnu和LFnu)[6]。

記錄手術時間、麻醉時間、氣腹時間和術中藥物用量。患者自主呼吸恢復后拔除氣管導管，記錄蘇醒時間(手術結束至患者睜眼的時間)和拔管時間(手術結束至拔除氣管導管的時間)。用Steward評分法評估拔管后即刻蘇醒質量，評分標準包括3個部分: 清醒程度(對刺激無反應0分，對刺激有反應1分，完全清醒2分)、呼吸道通暢程度(呼吸道需要予以支持0分，可自主維持呼吸道通暢1分，可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分)和肢體活動程度(肢體無活動0分，肢體無意識活動1分，肢體能做有意識的活動2分)。術前、POD1和POD2清晨6: 00—7: 00抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素(IL)-6血清濃度，同時采用恢復質量評定量表(QoR-40)對恢復質量進行評估，記錄出院時間及住院期間是否出現(xiàn)利多卡因相關中毒、過敏、蘇醒延遲等不良反應。對于不愿意使用自控鎮(zhèn)痛及對阿片類藥物有惡心、嘔吐等不良反應的患者，術后均未使用自控鎮(zhèn)痛，而是由研究者采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛情況，若VAS>4分，靜脈推注氟比洛芬酯50 mg, 記錄POD1和POD2清晨6: 00—7: 00時疼痛評分和補救鎮(zhèn)痛藥量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料及術中情況

2組患者年齡、BMI、ASA分級及手術時間、麻醉時間、氣腹時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與C組比較, L組術中丙泊酚及瑞芬太尼用量較少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組患者蘇醒時間、拔管時間及拔管后即刻Steward評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、表2。

表1 患者一般資料比較

表2 術中用藥及蘇醒質量比較

2.2 圍術期HRV指標比較

C組POD1時HRV指標與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但POD2時點的LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD較術前降低, LFnu、LF/HF升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。L組POD1時點LFnu、LF/HF較術前降低, POD2時點LogTP、SDNN較術前下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 與POD1時點比較, C組POD2時點SDNN下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); L組POD2時點LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD低于POD1時點, LF/HF高于POD1時點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。L組POD1時點LogTP、HFnu、SDNN、RMSSD高于C組, LFnu、LF/HF低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); L組POD2時點RMSSD高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組其他HRV指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 圍術期HRV指標比較[M(Q1, Q3)]

2.3 術后疼痛、IL-6及恢復情況比較

與術前比較, 2組POD1、POD2時點的IL-6水平先上升后下降, QoR-40評分則下降后升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); L組POD1、POD2時點IL-6血清濃度低于C組, QoR-40評分高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); L組術后POD1時點靜息和活動VAS評分低于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 2組POD2時點靜息和活動VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 2組術后48 h內補救鎮(zhèn)痛藥用量及出院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表4。2組均未出現(xiàn)利多卡因相關的中毒、過敏、蘇醒延遲等不良反應。

表4 術后疼痛、IL-6及恢復情況比較

3 討 論

本研究以POD1 時點HRV指標LFnu為主要觀察指標，依據(jù)預實驗結果，對照組LFnu為61.68(61.1, 65.31), 靜脈輸注利多卡因后LFnu下降6.58, 設雙側α=0.05, 把握度為90%。采用PASS 15軟件計算得到L組的樣本量28例，對照組樣本量28例，考慮丟失率20%, 共納入70例，實驗過程中因術中心動過緩、插管困難、數(shù)據(jù)不完整等原因剔除14例，最后每組28例納入本研究。

HRV又稱呼吸性竇性心律失常，由交感、副交感神經和心臟竇房結之間的相互作用產生[1, 6], 是自主神經功能改變的敏感性標志物。非心臟手術患者術中低體溫、失血、氣管插管、疼痛等交感刺激因素可導致HRV降低[7-8], HRV降低是圍術期發(fā)生竇性心動過速、心律失常、心臟驟停、持續(xù)性高血壓等心血管系統(tǒng)異常的重要原因[3, 9]。腹腔鏡手術氣腹頭位低后LF/HF及LF波動更加明顯，可加重手術對交感和副交感神經功能的破壞[2, 10], 因此維持圍術期HRV穩(wěn)定對腹腔鏡手術患者術后恢復至關重要。

利多卡因是一種酰胺類局部麻醉劑，近年來在神經、免疫方面的作用廣受關注[11]。研究[5]發(fā)現(xiàn)，靜脈運用利多卡因對氣管插管期HRV變化有穩(wěn)定作用。利多卡因可作用于電壓門控鈉通道減慢神經元動作電位傳導，阻止痛覺過敏從而發(fā)揮圍術期鎮(zhèn)痛作用[12]。HRV分析發(fā)現(xiàn)，交感興奮性與圍術期急性疼痛刺激存在顯著相關性[13-15]，所以利多卡因的鎮(zhèn)痛作用可能影響到術后神經功能。本研究中L組POD1時點交感相關指標LFnu及LF/HF數(shù)值低于C組，副交感相關指標HFnu與RMSSD則高于C組, VAS疼痛評分低于C組，提示利多卡因能抑制術后早期交感興奮，維持副交感神經張力，這可能與其有一定的鎮(zhèn)痛作用有關。

本研究發(fā)現(xiàn), POD2時點, L組LFnu及LF/HF上升, HFnu下降，與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 可能與術后利多卡因血藥濃度下降，鎮(zhèn)痛效應減弱有關。利多卡因主要通過肝途徑代謝，持續(xù)靜脈滴注消除半衰期為80～110 min[11]。相關Meta分析中提出，術中靜脈輸注利多卡因能明顯減輕術后早期(1～4 h)疼痛，對于術后晚期(24～48 h)鎮(zhèn)痛效果則不顯著[16-17]。本研究中因利多卡因未持續(xù)泵注至術后，術后第2天的陣痛效果與對照組比較優(yōu)勢不明顯，若術后持續(xù)泵注可能更有益于圍術期神經功能平衡。

全身炎癥反應是心血管系統(tǒng)功能障礙的關鍵環(huán)節(jié)，研究[18]指出降低交感神經興奮性、增加副交感活性對緩解心臟炎癥損傷有益。SUN X等[19]發(fā)現(xiàn)，腎臟去交感神經支配可減輕心肌缺血期炎癥因子的釋放，抑制心肌細胞凋亡和纖維化，而刺激迷走神經可作用于α7煙堿型乙酰膽堿受體阻止免疫細胞聚集，從而產生心肌保護作用[18]。本研究L組術后副交感神經相關HRV指標和Q-40評分高于C組，炎癥因子IL-6水平低于C組，說明副交感神經功能相對保留對減輕炎癥反應有積極意義，術后恢復質量得以改善。

依據(jù)利多卡因靜脈用于術后疼痛和恢復的國際共識聲明[20], 本研究選用誘導時1.5 mg/kg負荷量, 1.5 mg/(kg·h)維持至手術結束，且研究過程中未出現(xiàn)靜脈使用利多卡因相關的嚴重不良反應。本研究對利多卡因術后HRV和恢復質量觀察時間較短，未對中、老年患者嚴格區(qū)分且只針對女性人群，有一定的局限性。

綜上所述，靜脈輸注利多卡因可降低腹腔鏡手術患者術后LFnu及LF/HF, 保護副交感神經活性，促進術后恢復。