超聲引導下熱消融治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的臨床效果

甘劍光，李秋林，楊楨華

（1.玉林市第一人民醫院腎內科/廣西醫科大學第六臨床醫學院，廣西 玉林 537000；2.廣西醫科大學第一附屬醫院腎內科，廣西 南寧 530021）

全球慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的發病率呈逐年增長趨勢，而我國人口基數大，CKD患者數量更是遠超他國，據報道[1]，我國CKD 患病率為10.8%。而繼發性甲狀旁腺功能亢進癥是CKD的常見并發癥，會引起甲狀旁腺激素（iPTH）增高、鈣磷代謝異常、血管鈣化、骨痛、乏力、皮膚瘙癢、失眠等，嚴重影響患者生活質量。目前防治尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的手段有充分透析、減少磷的攝入、藥物治療以及手術治療等。對于藥物治療無效的繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者，首選外科甲狀旁腺結節切除術（parathyriodectomy，PTX）。但有部分患者因心肺功能不全、血氧分壓低、基礎疾病多、不能耐受全麻等各種原因，無法接受PTX，此時可以選擇超聲引導下熱消融治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，其具有創傷小、無需全麻、療效好和術后恢復快等特點。本研究主要觀察超聲引導下熱消融治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月-2021 年3 月在廣西醫科大學第一附屬醫院及玉林市第一人民醫院21 例確診為尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的臨床資料。納入標準：①維持性血液透析或腹膜透析；②繼發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床癥狀明顯，藥物治療半年以上效果差，iPTH＞800 pg/ml，B 超或CT證實甲狀旁腺結節增生有1 個以上且大于1 cm；③因心肺功能不全、基礎疾病多、年老體弱等原因不能耐受外科手術治療；④凝血功能正常。排除標準：①甲狀旁腺疑似惡變；②嚴重感染或心衰等不能耐受熱消融手術；③原發性甲狀旁腺功能亢進。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 行超聲引導下熱消融治療：①患者取平臥位，肩部墊高暴露頸部，上心電監護；②消毒前B 超再次檢查甲狀旁腺位置、大小，估計需消融結節個數，并初步定位，進針點標記；③術者及助手帶口罩、帽子，常規消毒、鋪巾，準備好消融材料，以2%利多卡因經皮膚至消融部位局部神經阻滯麻醉，將利多卡因與生理鹽水按1∶3 配置隔離液，注入雙側頸部，將消融區域與頸動脈、氣管、喉返神經隔開，B 超見產生明顯“液體隔離帶”，防止消融針誤穿動脈等相關重要組織；④B 超引導下將消融針置入增生的甲狀旁腺結節內，射頻消融時采用功率30 W 移動消融，消融針為COOL-TIP15-10 型針；微波消融時采用25 W 功率移動消融，消融針為KY-2450A-1 型針，超聲影像下見甲狀旁腺增生結節消融區域無增強，退針壓迫止血，5 min 后行術后第1 次超聲造影，見病灶持續無增強，手術成功；⑤術后安返病房。

1.3 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以[M（P25，P75）]表示，采用Wilcoxon符號秩檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前和術后各指標比較 21 例患者中男11例，女10 例，年齡38～69 歲。其中2 例實施了射頻消融，另外19 例實施了微波消融。患者術后第1、7天及第1、3 個月的iPTH、血鈣、血磷水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第1 天及第1、3 個月ALP 低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第7 天ALP 與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 21 例尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者消融術前和術后各指標比較[M（P25，P75）]

2.2 術后并發癥發生情況 21 例患者術后均出現不同程度低鈣血癥，其中4 例患者出現低鈣抽搐，4 例患者出現四肢肢端麻木，積極補鈣治療后抽搐、四肢麻木均消失；4 例患者出現聲音嘶啞，1 個月后3 例患者聲音嘶啞完全緩解，另1 例患者聲音嘶啞未完全緩解，但較前明顯好轉。

2.3 超聲造影術前術后特點 消融術前甲狀旁腺結節超聲造影呈強回聲，消融區域術后甲狀旁腺超聲造影顯示無增強，見圖1。

圖1 超聲造影圖

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進癥是CKD 患者尤其尿毒癥患者主要嚴重的并發癥之一。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥目前的治療主要分為3 種，分別是藥物治療、手術治療、介入治療。藥物治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥有顯著療效，但繼發性甲狀旁腺功能亢進癥晚期患者甲狀旁腺結節形成，最后形成腺瘤，甲狀旁腺細胞上的CaSR 和VDR 減少，對藥物治療反應差，此時甲狀旁腺細胞具有自主分泌PTH功能，不受各種反饋調節影響，為難治性繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，通常需要手術治療[2]。有部分繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者藥物治療無效，且因為心肺功能不全、年老體弱、凝血功能異常、嚴重貧血不能糾正等各種原因不能耐受全麻或外科手術治療，對于這部分患者，超聲介入治療成為一種選擇。最早應用于甲狀旁腺的介入治療是B 超引導下經皮無水酒精注射治療，2011 年Douthat WG 等[3]對6例繼發性甲狀旁腺功能亢進癥經次甲狀旁腺切除術后患者進行了無水酒精注射治療的報道，但因其術后復發率高達80%，現已基本淘汰。目前臨床應用于甲狀旁腺的介入治療是B 超引導下熱消融術，其主要包括射頻消融、微波消融、激光消融、高強度聚焦超聲[4]。超聲引導下熱消融術應用于繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的主要為射頻消融與微波消融。射頻消融是通過射頻發射器釋放波長460～500 KHz的射頻變交電流，激發粒子高頻振蕩，離子摩擦產生熱能，導致靶區組織凝固性壞死[5-7]。微波消融是將一根特制微波針，經皮穿刺到消融區域產生微波磁場，組織自身的極性分子在微波磁場的作用下高速旋轉自身產生熱量，從而使組織細胞脫水、凝固、壞死，達到治療目的，且周圍正常組織不受影響[8-10]。

本研究對21 例尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者進行回顧性分析，有2 例實施了射頻消融，另外19 例實施了微波消融。患者術后第1、7 天及第1、3 個月的iPTH、血鈣、血磷水平均低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第1 天及第1、3 個月ALP 低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05），提示兩種方式均安全有效。超聲造影提示甲狀旁腺區域術前強回聲，證明結節內血供豐富，消融術后復查回聲無增強，甲狀旁腺結節已凝固壞死無血供，達到治療的目的。有研究認為[11]，對于甲狀旁腺結節病灶＜15 mm，射頻消融與微波消融的消融壞死率無明顯差異；對于≥15 mm 病灶，微波消融較射頻消融有更高的消融壞死率及更短的消融時間，且兩者并發癥發生率無明顯差異。本研究中患者術后第7 天ALP 與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。ALP 是代表骨轉移的骨性標志物，與骨形成和骨吸收有關[12-14]，在維持性血液透析患者中，ALP 活性增高與心血管疾病的死亡率的增加有關，年輕繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者術前ALP 水平較老年患者高[15]，可能因為年輕患者有更強的骨形成能力，因此年輕繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者術后應該更積極補鈣，減少并發癥發生幾率。

此外，本研究中21 例患者術后均出現不同程度低鈣血癥，4 例患者出現抽搐，4 例出現四肢肢端麻木，考慮與患者消融術后低鈣血癥發生有關，經補鈣后癥狀均消失。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者骨形成和骨吸收均活躍，提示存在破骨細胞-成骨細胞功能偶聯上調激活為特征的高周轉性骨病，甲狀旁腺術后可促進成骨細胞活性，降低破骨細胞活性[16]。同時，低鈣會引起肢端麻木、肌肉痙攣，嚴重的低鈣血癥能導致心律失常，甚至出現心室停搏等。Radu CP 等[17]報道了1 例CKD 患者接受甲狀旁腺全切除術加甲狀旁腺自體組織移植于胸鎖乳突肌后出現嚴重低鈣，導致心律失常，最后心臟停搏。有研究認為[18]，甲狀旁腺術后嚴重低鈣考慮與骨饑餓綜合征（hungry bone syndrome，HBS）有關。HBS 是指治療甲狀旁腺術后，甲狀旁腺素突然明顯下降，骨轉換增加，為了滿足骨形成反彈的需要，同時阻止骨吸收，出現快速、嚴重、長期的低鈣血癥。此外，本研究中有4 例患者出現聲音嘶啞，考慮與術后組織水腫壓迫喉返神經有關及術中產熱灼傷喉返神經可能，術后1 月均能不同程度恢復，且無永久性損傷。為保護喉返神經，減少損傷，有術中喉返神經監測技術應用于甲狀腺及甲狀旁腺手術的報道[19，20]，但目前還沒有文獻報道該技術是否同樣適用于甲狀旁腺熱消融，仍有待臨床進一步研究。

綜上所述，超聲引導下熱消融治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥效果確切，可有效降低iPTH、血鈣、血磷水平。但本研究尚有一定局限性，如例數偏少、隨訪時間短，因此還需要更多的病例數及更長時間的術后隨訪來考究此技術的臨床使用價值。