同質化護理對血液透析患者質控缺陷發生率及護理滿意度的影響

張志娜

（天津市職業病防治院血透室，天津 300011）

血液透析（hemodialysis）是常用的腎臟替代療法，現已成為急慢性腎功能衰竭疾病的重要治療方式，可通過超濾、彌散及吸附等模式代替部分腎功能完成代謝，以此延長患者的生存時間[1，2]。但目前我國血液凈化技術的發展進程仍不均衡，其中包括質量管理、技術標準及人員培訓等方面，易誘發血液透析護理缺陷，影響護理質量及護患關系[3，4]。同質化護理是目前護理發展的重要方向，旨在保證患者享有同等質量的護理服務，促進整體護理質量的全面提升，以此降低質控缺陷的發生概率，形成良性的長效管理機制[5，6]。近年來，關于同質化護理的應用多集中在PICC 置管維護以及術后直腸癌護理等研究報道中，而針對血液透析的同質化護理報道鮮少。本研究結合2020 年2 月-2021 年2 月于我院行血液透析治療的86 例患者，觀察同質化護理對血液透析患者質控缺陷發生率及護理滿意度的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月-2021 年2 月于天津市職業病防治院行血液透析治療的86 例患者，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各43 例。對照組男30 例，女13 例；年齡28～86 歲，平均年齡（57.26±5.18）歲；疾病類型：糖尿病腎病9 例，高血壓腎病11 例，原發性腎小球腎炎21 例，其他2 例。觀察組男30 例，女13 例；年齡27～88 歲，平均年齡（57.35±5.26）歲；疾病類型：糖尿病腎病6 例，高血壓腎病12 例，原發性腎小球腎炎22 例，其他3 例。兩組性別、年齡、疾病類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可行。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①診斷明確，符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[7]中血液透析的治療指征；②血液透析時間≥3 個月；③預計生存時間≥6 個月；④意識清醒，認知正常。排除標準：①伴有血源性傳染性疾病及嚴重出血傾向者；②血透不耐受者；③合并嚴重內分泌系統及免疫系統疾病者；③肝腎功能不全者；④臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規護理，包括置管干預、穿刺護理、體征監測、健康指導等基礎措施。

1.3.2 觀察組 采用同質化護理：①成立同質化管理小組，成員包括責任醫生、護士長及責任護士等，共同負責患者的診療及護理工作。同時，針對血液凈化專科護理人員進行統一培訓與考核，定期組織學術活動，并通過抽查及共同檢查等方式，針對反饋意見進行積極整改，以全面掌握臨床護理情況，保證護理質量的持續優化；②透析前給予心理護理，向患者講解血透的相關知識，包括治療原理、治療目的、操作流程以及注意事項等，加強患者對血透治療的正確認知，提高患者的遵醫囑行為。依據患者個體情況合理安排飲食，禁食香蕉、豆類、干果類等含鉀量較高的食物，以清淡、易消化、營養豐富的食物為主，可進行適量的維生素、葉酸補充，保證機能正常運行。術前準備時核對患者信息，檢查儀器及管道正常運行，做好皮膚清潔等準備工作，保證透析的順利進行；③透析中盡量選擇16～17 號的穿刺針，注意調整其穿刺針位置，避免穿刺針內徑過大及動脈穿刺針貼壁而引起的再循環，不可選取瘺管所在肢體進行穿刺和輸液，以免阻塞發生。檢查脫水量、透析模式、肝素用量以及透析液濃度、溫度、流量設置是否正確，觀察動、靜脈壓及跨膜壓是否正常，實時關注患者內瘺的血流速，保證其流速足夠提供透析器泵速要求，以此防止血管通路再循環的發生。監測并記錄患者的心率、呼吸及血壓等指標水平，隨時檢查穿刺處及插管處是否存在滲血、血腫等現象，同時檢查血路各處連接是否緊密。協助患者選擇正確的治療體位，避免四肢懸空，提醒患者在進行翻身以及其他活動時，要注意保護造瘺口及外瘺管，同時保持周圍皮膚的干燥與清潔。對透析液的流量進行適當控制，嚴格按照透析及護理的行為規范進行操作，保證無菌的操作過程；④透析后指導患者采用頭低腳高位臥床休息，有助于回心血流量的增加，同時保證穿刺區域的清潔衛生以及消毒護理操作，盡量降低感染的發生風險。給予延續性指導，叮囑患者飲食以低鹽、低脂、低糖為主，嚴格限制脂肪與糖類食物的攝入，避免進食刺激性與產氣多的食物，多進食高蛋白食物，確保術后營養狀態。囑咐患者不可劇烈活動，保證充足睡眠，注意保暖，養成良好的作息習慣。

1.4 觀察指標 比較兩組質控缺陷發生率（穿刺點皮下血腫、管路打折、管路接口脫落、營養不良、肝素濃度超標等）、血管通路再循環率[血尿素氮（BUN）再循環率、血肌酐（Scr）再循環率]、護理質量及護理總滿意率。護理質量：參考相關文獻[8]自制護理質量表進行評估，包括透析前（病情了解、透析準備）、透析中（血管穿刺、儀器設置），每項0～10 分，分數越高護理質量越佳。護理總滿意率：分為非常滿意、滿意、不滿意。總滿意率=（非常滿意＋滿意）/總例數×100%。

1.5 統計學分析 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組質控缺陷發生率比較 觀察組質控缺陷總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組質控缺陷發生率比較[n（%）]

2.2 兩組血管通路再循環率比較 觀察組BUN 再循環率及Scr 再循環率均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血管通路再循環率比較（，%）

表2 兩組血管通路再循環率比較（，%）

2.3 兩組護理質量比較 觀察組各項護理質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理質量評分比較（，分）

表3 兩組護理質量評分比較（，分）

2.4 兩組護理滿意率比較 觀察組護理總滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護理總滿意率比較[n（%）]

3 討論

血液透析是終末期腎病的重要治療方式，該方式專業性強、操作復雜、設備依賴性高，且影響因素多，對護理人員的操作水平及應急能力均具有較高要求[9，10]。護理人員的護理技能及操作水平參差不齊，易導致護理質量的不穩定性，發生質控缺陷事件[11，12]。醫療同質化已成為當前護理管理的重點發展方向，同質化護理是醫療同質化的重要分支，通過建立同質化小組，對護理人員進行知識、技能及操作的標準化培訓，促使其護理水平及工作能力趨于一致，以此保持護理質量的穩定性，保證血液透析患者可獲得同等優質的護理服務，減少血液透析護理缺陷及護患糾紛的發生率[13-15]。

本研究結果顯示，觀察組質控缺陷總發生率低于對照組（P＜0.05），提示同質化護理可減少質控缺陷事件的發生率，這與韓旭[16]的研究結果一致。分析認為，同質化護理可促進護理人員專業技能及素養的一致性，保證患者擁有同等高質量的醫療服務，降低質控缺陷的發生概率。此外，血管通路再循環作為血透患者的不良現象，對透析效果造成了嚴重影響，而動脈端穿刺針貼壁、靜脈端回流不暢以及血液流出量不足等均是導致血管通路再循環的重要因素，以BUN 再循環及Scr 再循環最為常見[17-19]。因此，通過控制誘發因素降低患者的血管通路再循環率，是保證患者血透療效的重要方式。本研究中觀察組BUN 再循環率及Scr 再循環率均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），表明同質化護理可有效降低血管通路再循環率，保證患者的透析治療有效性。同時，觀察組各項護理質量評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與李萱等[20]研究結果相符，提示同質化護理可促進血液透析護理質量的提升。分析認為，血液透析屬于動態變化的治療過程，同質化護理可對現有護理流程及標準進行不斷地規范與統一，其自我改進過程可提升護理工作的規范程度，保證護理工作的持續改進，提升護理服務品質[21]。此外，觀察組護理總滿意率高于對照組（P＜0.05），表明同質化護理可提升血透患者的護理總滿意率，這與同質化護理“以患者為中心”的服務理念及護理質量的提升存在直接關聯。

綜上所述，同質化護理可降低血液透析患者的質控缺陷發生率及血管通路再循環率，改善護理質量，提升患者的護理滿意度，在血液透析治療中具有較高的可行性。但本研究納入病例數較少，且時間有限，其應用價值仍需大樣本數據的長期觀察與討論。