胸腔鏡肺楔形切除術、胸腔鏡下肺段切除術、胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的療效比較研究

陳國標，周建平，杜巍，葉志彬，盧星照，胡偉成，劉鑫

肺癌是呼吸系統常見的惡性腫瘤，據調查，我國每年新發肺癌患者可達73萬例且每年有61萬例肺癌患者死亡，早期肺癌患者5年生存率可＞40%［1］。改善早期肺癌患者肺功能及預后是目前亟需解決的問題，且尋找合適、安全、有效的早期肺癌手術方法十分必要。隨著醫療診斷技術的不斷發展，肺癌早期診治成為可能，目前對于早期肺癌患者常采取根治性切除術以防止病灶擴散［2］。早期肺癌手術方法中腔鏡手術應用較多，其本身具備創傷小及患者出血少、恢復快等優點，包括胸腔鏡肺楔形切除術、胸腔鏡下肺段切除術和胸腔鏡肺葉切除術等，其中常用的手術方式為胸腔鏡肺葉切除術，部分不耐受者可進行胸腔鏡肺楔形切除術、胸腔鏡下肺段切除術，后者對術者的解剖認知及手術技巧要求更高，且可能引起心肺系統并發癥［3-4］。不同手術方法的治療效果不一致，但目前相關比較研究較少。因此，本研究旨在比較胸腔鏡肺楔形切除術、胸腔鏡下肺段切除術和胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的療效，以期為早期肺癌患者手術方法的選擇提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2017-06-01至2019-09-30東莞市人民醫院心胸外科收治的早期肺癌患者112例為研究對象。納入標準：（1）符合肺癌的診斷標準［5］，且術前經影像學、細胞學以及病理檢查確診為肺癌，穿刺活檢確診為純原位癌，腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期，腫瘤最大直徑≤5 cm且位于肺外周1/3；（2）一般情況良好，無其他肺部疾病，預計生存期在半年以上；（3）具備肺癌根治術以及胸腔鏡手術適應證；（4）臨床資料齊全。排除標準：（1）術前經放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療者；（2）存在腫瘤轉移者；（3）存在放化療史或胸部手術史者；（4）合并其他呼吸系統疾病、其他惡性腫瘤、血液系統疾病、心腦血管系統疾病者；（5）合并嚴重糖尿病、高血壓等疾病者；（6）合并肢體功能障礙者；（7）術前存在意識障礙者；（8）存在精神疾病或癡呆者。根據手術方法將患者分為A組（胸腔鏡肺楔形切除術，38例）、B組（胸腔鏡下肺段切除術，36例）、C組（胸腔鏡肺葉切除術，38例）。三組患者性別、年齡、體質指數、病變部位、病灶直徑、腫瘤分期、病理類型、吸煙情況、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data in the three groups

1.2 治療方法

1.2.1 A組 A組采用胸腔鏡肺楔形切除術治療，患者均進行雙腔氣管插管并行單肺通氣，采用健側臥位，全身麻醉情況下在腋中線第7肋間切一長1.5 cm的胸腔鏡觀察孔并置入胸腔鏡探頭，并在第4肋間切一長3～5 cm的操作孔，在監視器指導下進行手術操作，采用胸腔鏡直線性切割縫合器在惡性腫瘤2 cm以上距離進行切割吻合，之后進行肺楔形切除，于操作孔將切下的標本取出，打開縱隔胸膜探查是否存在淋巴結，對于明確存在淋巴結者將淋巴結切除送檢，而對于無明確淋巴結者去部分脂肪組織送檢。

1.2.2 B組 B組采用胸腔鏡下肺段切除術治療，患者均進行雙腔氣管插管并行單肺通氣，采用健側臥位，全身麻醉情況下在腋前線第7肋間切一長1.5 cm的觀察孔，并在第4肋間切一長2 cm的主操作孔，在聽診三角處切一長1.5 cm的副操作孔，在監視器指導下進行解剖性肺段切除術，采用腔內型切割閉合器處理靶段動靜脈和器官，在惡性腫瘤2 cm以上距離切除目標肺段，必要時需進行鄰近肺段組織切除，之后進行系統性淋巴結清掃及采樣，將淋巴結快速進行冰凍檢查，檢查結果為陽性者改為肺葉切除術，本研究中無患者改為肺葉切除術。

1.2.3 C組 C組采用胸腔鏡肺葉切除術治療，患者均進行雙腔氣管插管并行單肺通氣，采用健側臥位，全身麻醉情況下在腋中線第7肋間切一長1.5 cm的觀察孔，并在第4肋間切一長3～5 cm的主操作孔，在腋后線第7肋間切一長1.5 cm的副操作孔，在監視器指導下進行肺葉切除術并徹底清掃區域淋巴結。

1.3 觀察指標及其檢測方法 （1）手術情況及住院天數。統計患者手術情況及住院天數，其中手術情況包括手術時間、術中出血量、引流量、引流時間、淋巴結清掃個數。（2）視覺模擬評分法（Visual Analogue Scoring，VAS）評分。分別于術前、術后24 h和術后72 h采用VAS［6］評估患者疼痛情況，得分范圍為0～10分，分值越高提示疼痛越劇烈。（3）肺功能指標和炎癥指標。分別于術前、術后3 d、術后1個月和術后3個月檢測患者肺功能指標〔包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）〕和炎癥指標（包括白細胞計數和中性粒細胞計數）。其中肺功能指標檢測所用儀器為英國邁科MicroLoop便攜式肺功能儀，具體操作參照說明書進行。于檢測當天抽取患者空腹靜脈血2 ml，炎癥指標檢測所用儀器為美國貝克曼庫爾特LH 750/LH 755全自動血液分析儀，具體操作參照說明書進行。（4）預后情況和并發癥發生情況。統計患者術后1年預后（包括死亡、復發轉移）情況和并發癥（包括肺部感染、肺漏氣、胸腔積液等）發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數據的統計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，組內兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及住院天數 三組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；三組患者引流量、引流時間、住院天數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組、C組患者引流量大于A組，引流時間、住院時間長于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組患者引流量大于B組，引流時間、住院時間長于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者手術情況及住院天數比較（±s）Table 2 Comparison of surgical condition and hospitalization time in the three groups

表2 三組患者手術情況及住院天數比較（±s）Table 2 Comparison of surgical condition and hospitalization time in the three groups

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（ml） 引流量（ml） 引流時間（d） 淋巴結清掃個數（個） 住院天數（d）A組 38 249.0±41.6 102.7±28.7 188.7±15.4 3.1±0.7 16.9±4.3 9.2±2.4 B組 36 251.2±43.2 105.3±30.7 284.8±12.7a 4.6±1.2a 16.2±4.1 11.6±2.8a C組 38 255.2±39.7 106.4±33.0 492.6±18.6ab 6.6±1.4ab 16.1±5.1 15.2±3.3ab F值 0.224 0.145 3 667.613 87.745 0.328 41.465 P值 0.800 0.865 ＜0.001 ＜0.001 0.721 ＜0.001

2.2 VAS評分 手術方法與時間在VAS評分上存在交互作用（P＜0.05）；手術方法、時間在VAS評分上主效應顯著（P＜0.05）。B組、C組患者術后24、72 h VAS評分高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組患者術后24、72 h VAS評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組、B組、C組患者術后24、72 h VAS評分分別高于本組術前，術后72 h VAS評分分別低于本組術后24 h，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores in the three groups at different time

表3 三組患者不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores in the three groups at different time

注：a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；c表示與本組術前比較，P＜0.05；d表示與本組術后24 h比較，P＜0.05

組別 例數 術前 術后24 h 術后72 h A組 38 2.02±1.04 4.88±1.12c 3.71±1.06cd B組 36 1.95±1.13 5.65±1.19ac 4.48±1.22acd C組 38 1.98±1.09 6.93±1.24abc 5.56±1.29abcd F值 F交互=114.650，F組間=37.532，F時間=352.028 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 肺功能指標、炎癥指標 手術方法與時間在FVC、FEV1、白細胞計數、中性粒細胞計數上存在交互作用（P＜0.05）；手術方法、時間在FVC、FEV1、白細胞計數、中性粒細胞計數上主效應顯著（P＜0.05）。B組、C組患者術后1個月、術后3個月FVC、FEV1低于A組，白細胞計數、中性粒細胞計數高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；C組患者術后1個月、術后3個月FVC、FEV1低于B組，白細胞計數、中性粒細胞計數高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組、B組、C組患者術后3 d FVC、FEV1分別低于本組術前，白細胞計數、中性粒細胞計數分別高于本組術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組、B組、C組患者術后1個月、術后3個月FVC、FEV1分別高于本組術前、術后3 d，白細胞計數、中性粒細胞計數分別低于本組術前、術后3 d，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組、B組、C組患者術后3個月FVC、FEV1分別高于本組術后1個月，白細胞計數、中性粒細胞計數分別低于本組術后1個月，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者不同時間肺功能指標、炎癥指標比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and inflammatory indexes in the three groups at different time

表4 三組患者不同時間肺功能指標、炎癥指標比較（±s）Table 4 Comparison of pulmonary function indexes and inflammatory indexes in the three groups at different time

注：FVC=用力肺活量，FEV1=第1秒用力呼氣容積；a表示與A組比較，P＜0.05；b表示與B組比較，P＜0.05；c表示與本組術前比較，P＜0.05；d表示與本組術后3 d比較，P＜0.05；e表示與本組術后1個月比較，P＜0.05

組別 例數 FVC（L）FEV1（L）術前 術后3 d 術后1個月 術后3個月 術前 術后3 d 術后1個月 術后3個月A組 38 1.48±0.42 1.31±0.21c 3.65±0.55cd 3.89±0.97cde 1.27±0.38 1.24±0.18c 2.93±0.34cd 3.05±0.75cde B組 36 1.46±0.55 1.27±0.25c 3.06±0.53acd 3.26±0.82acde 1.31±0.46 1.21±0.15c 2.24±0.38acd 2.42±0.59acde C組 38 1.52±0.47 1.22±0.29c 2.43±0.62abcd 2.88±0.73abcde 1.28±0.43 1.17±0.22c 1.69±0.46abcd 1.98±0.53abcde F值 F交互=85.672，F組間=28.846，F時間=121.132 F交互=65.471，F組間=24.412，F時間=85.403 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001組別 白細胞計數（×109/L） 中性粒細胞計數（×109/L）術前 術后3 d 術后1個月 術后3個月 術前 術后3 d 術后1個月 術后3個月A組 6.8±2.1 8.5±2.4c 4.7±1.2cd 4.3±1.1cde 5.66±1.35 10.74±1.69c 4.11±1.05cd 4.06±1.09cde B組 6.8±1.9 8.7±2.2c 5.6±1.7acd 5.2±1.2acde 5.69±1.22 10.89±1.75c 4.63±1.34acd 4.55±1.28acde C組 6.8±1.5 8.7±1.8c 6.2±2.0abcd 5.9±1.7abcde 5.73±1.43 10.93±1.71c 5.15±1.39abcd 5.02±1.33abcde F值 F交互=112.414，F組間=41.103，F時間=372.124 F交互=108.812，F組間=32.481，F時間=386.410 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.4 預后情況和并發癥發生情況 三組術后1年均無患者死亡，亦無患者出現復發轉移。三組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.042，P=0.594），見表5。

表5 三組患者并發癥發生情況〔n（%）〕Table 5 Complications in the three groups

3 討論

肺癌的發病率呈現逐年上升趨勢，且死亡率較高，患者預后較差［7-10］。手術治療是早中期肺癌的首選治療方法，傳統手術方法為后外側開胸手術，其可損傷胸壁肌肉，影響胸廓運動且限制膈肌活動，導致術后肺功能明顯下降，術后并發癥較多，且肺癌患者多數為老年患者，其身體功能減退且耐受性較差，進一步加重其治療難度，可明顯影響治療效果和預后［11-13］。因而改善早期肺癌手術方法對提高患者療效和改善預后均具有重要意義。胸腔鏡手術對患者胸壁損傷較小，患者術后疼痛較輕，且恢復較快，可有效保護患者的心肺功能，在肺癌治療領域已不斷普及［14-16］。其中胸腔鏡肺葉切除術聯合系統性淋巴結清掃是肺癌的標準治療方案，但研究顯示，進行胸腔鏡下肺段切除術的早期肺癌患者腫瘤局部復發率及術后1年存活狀況與進行胸腔鏡肺葉切除術的患者相比并無明顯差異［17-19］。此外，胸腔鏡肺楔形切除術的創傷更小，已有研究證實其在減輕患者術后疼痛、縮短引流管留置時間以及減少引流量等方面的效果優于胸腔鏡肺葉切除術，從而更有利于患者的術后康復［20］。但目前關于胸腔鏡肺楔形切除術、胸腔鏡下肺段切除術和胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌療效的比較研究較少，因而本研究旨在比較三種手術方法治療早期肺癌的療效。

手術創傷可造成患者術后疼痛，此外，術后白細胞計數和中性粒細胞計數等炎癥指標也是評估術后創傷應激的重要參考指標，而術后疼痛嚴重程度和炎癥反應程度均可影響患者肺功能和康復情況，嚴重者甚至可能影響預后［21-22］。本研究結果顯示，B組、C組患者引流量大于A組，引流時間、住院時間長于A組；C組患者引流量大于B組，引流時間、住院時間長于B組；提示在促進術后恢復方面，胸腔鏡肺楔形切除術的應用效果最佳，其次為胸腔鏡下肺段切除術，最后為胸腔鏡肺葉切除術。B組、C組患者術后24、72 h VAS評分高于A組，C組患者術后24、72 h VAS評分高于B組；A組、B組、C組患者術后24、72 h VAS評分分別高于本組術前，術后72 h VAS評分分別低于本組術后24 h，提示在減輕患者術后疼痛方面，胸腔鏡肺楔形切除術的應用效果最佳，其次為胸腔鏡下肺段切除術，最后為胸腔鏡肺葉切除術。B組、C組患者術后1個月、術后3個月FVC、FEV1低于A組，白細胞計數、中性粒細胞計數高于A組；C組患者術后1個月、術后3個月FVC、FEV1低于B組，白細胞計數、中性粒細胞計數高于B組；A組、B組、C組患者術后3 d FVC、FEV1分別低于本組術前，白細胞計數、中性粒細胞計數分別高于本組術前；A組、B組、C組患者術后1個月、術后3個月FVC、FEV1分別高于本組術前、術后3 d，白細胞計數、中性粒細胞計數分別低于本組術前、術后3 d；A組、B組、C組患者術后3個月FVC、FEV1分別高于本組術后1個月，白細胞計數、中性粒細胞計數分別低于本組術后1個月；提示在控制炎癥反應和改善肺功能方面，胸腔鏡肺楔形切除術的應用效果最佳，其次為胸腔鏡下肺段切除術，最后為胸腔鏡肺葉切除術。綜上，在早期肺癌的治療中，胸腔鏡肺楔形切除術可作為首選，其次為胸腔鏡下肺段切除術，最后為胸腔鏡肺葉切除術，這與謝振城等［1］研究中胸腔鏡下肺段切除術應用效果更佳的結論有差異，需要進一步研究證實。

本研究結果還顯示，三組術后1年均無患者死亡，亦無患者出現復發轉移；且三組患者并發癥發生率比較無統計學差異；提示三種手術方法的安全性均較好。

綜上所述，三種胸腔鏡手術方法中，胸腔鏡肺楔形切除術治療早期肺癌的療效最好，其次為胸腔鏡下肺段切除術，最后為胸腔鏡肺葉切除術，其均可緩解患者的疼痛程度，促進肺功能的恢復，減輕炎癥反應，且安全性好。因此，應根據早期肺癌患者的具體病情，盡可能采用胸腔鏡肺楔形切除術或胸腔鏡下肺段切除術，這為早期肺癌治療方案的選取、優化提供了依據。然而本研究觀察時間較短，三種腔鏡手術治療早期肺癌的遠期療效并不明確，且本研究為單中心研究，樣本量較小，代表性有限，需要聯合多中心、延長隨訪時間進一步研究來驗證本研究結論。

作者貢獻：陳國標、周建平進行文章的構思與設計；陳國標、盧星照進行研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文的修訂；陳國標、葉志彬、盧星照進行數據收集；胡偉成、劉鑫進行數據整理；陳國標進行統計學處理，撰寫論文，對文章整體負責、監督管理；周建平、杜巍負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。