基于中醫傳承輔助平臺探討趙笑東主任治療高脂血癥用藥規律

肖鳳 汪超蘭 陳競緯

1.常州市德安醫院 江蘇，常州 213000 2.蘇州市中醫醫院

高脂血癥是一類脂質異常代謝的疾病，其特點是血液和組織中甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC） 和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 含量升高，或者高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）含量降低[1]。現代醫學治療高脂血癥的核心藥物為他汀類藥物，通過降低TC和LDL-C水平，從而降低心血管疾病發生的風險[2-3]。他汀類藥物通常耐受性良好，但仍然存在許多不良反應，包括胃腸道反應、骨骼肌肉疼痛、頭痛和呼吸道感染[4]；還可能與血糖和糖化血紅蛋白水平升高有關[5]。另外，他汀類藥物的治療靶點單一，主要限制膽固醇合成限速酶3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶，對于其他原因導致的脂肪代謝異常療效不明顯。

調脂顆粒來源于吳門醫派全國名老中醫汪達成教授創立的經驗方，由姜黃、蒲黃和澤瀉組成，在臨床上治療高脂血癥每獲良效。趙笑東主任是江蘇省名老中醫，師承吳門名老中醫汪達成，從事臨床工作四十余年，尤其擅長高脂血癥、脂肪肝、肥胖等病的治療和研究，注重發揮中醫藥的優勢和特色。現在借助中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件對趙笑東主任臨床治療高脂血癥的處方用藥進行數據挖掘，歸納總結其治療高脂血癥的用藥特點和處方規律，并根據趙主任的用藥特點和處方規律，進一步探討其對吳門醫派治療高脂血癥學術思想的傳承。

1 資料和方法

1.1 資料來源 從蘇州市中醫醫院信息系統（hospital information system，HIS）中，選取2017年1月1日至2020年1月1日在趙笑東主任門診就診的高脂血癥患者的病歷資料作為研究對象。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合 《中國成人血脂異常防治指南》的診斷標準[6]，患者血清TC≥6.2 mmol·L-1，TG≥2.3 mmol·L-1，LDL-C≥4.1 mmol·L-1或HDL-C≤1.0 mmol·L-1，排除其他并發癥，病歷資料完整，性別、年齡不限。同一患者多次復診則選取其首診病歷。錄入的處方要求完整，排除膏方、茶飲方。

1.2.2 排除標準 （1）未使用中藥方劑治療高脂血癥的病歷；（2）各種原因導致的大部分數據缺失的病歷。

1.3 門診病歷和處方收集 將調取出來的所有病歷，依照納入、排除標準嚴格篩選，錄入符合標準的處方，收集到有效處方152首。

1.4 數據標準化 根據2020年出版的《中華人民共和國藥典》，規范處方中藥物的名稱和性味歸經，如“平地木”規范為“矮地茶”，“川連”規范為“黃連”；性味歸經規范如“女貞子”性味為“甘、苦，涼，歸肝、腎經”。

1.5 數據錄入及核對 將規范整理的所有有效處方和其中的藥物錄入“中醫傳承輔助平臺”（V2.5）軟件，建立趙笑東主任治療高脂血癥的數據庫。采用雙人錄入的方法，排除人為操作的錯誤干擾，以確保錄入信息的準確性。錄完數據后，再次核查處方的數量和藥物的種類，以保障藥物的準確無誤。

1.6 統計學分析 將經過篩選后的處方錄入 “中醫傳承輔助平臺”（V2.5）軟件，對有效處方中的中藥使用頻次、性味歸經進行統計。運用關聯規則分析，設置支持度40，置信度90%，得到使用最多的藥物組合及其關聯規則。基于無監督的熵聚類分析，設置相關度8，懲罰度2，采用組方分析中的新方分析功能，得到新處方。

2 結果

2.1 藥物頻次統計 共收集高脂血癥患者病案152則，藥物種類189種，使用頻次共2 327次。其中30味中藥使用頻次≥24次，按從高到低排列，藥物頻次前5位分別是蒲黃、澤瀉、姜黃、萊菔子、枸杞子。見表1。

表1 藥物頻次統計

2.2 藥物的性味歸經統計

2.2.1 四氣 藥物的四氣頻次總和為3 395次，溫性藥物使用頻率最高，占20.00%；其次為寒性和平性藥物，分別占19.35%及18.73%。見表2。

表2 藥物四氣統計

2.2.2 五味 藥物的五味頻次總和為3 554次，甘味藥物使用頻次最多，占40.60%；其次為苦味藥物，占29.07%。見表3。

表3 藥物五味統計

2.2.3 歸經 藥物的歸經頻次總和為5 386次，歸經頻次＞600次從高到低依次是肝、脾、腎、肺、胃、心經。見表4。

表4 藥物歸經統計

2.3 基于關聯規則分析的組方規律 設置支持度為40，置信度為90%，出現頻次在40次及以上的藥物組合有20個，包括9味藥。將藥物組合使用頻次從高到低排序，使用頻次最高的前5位是“蒲黃-姜黃”“蒲黃-澤瀉”“姜黃-澤瀉”“蒲黃-姜黃-澤瀉”“萊菔子-蒲黃”。見表5。

表5 藥物組合頻次統計

分析上面所得的20個藥物組合的關聯規則，得出置信度大于90%的關聯規則共11條，“姜黃→蒲黃”“萊菔子、姜黃→蒲黃”“萊菔子、姜黃、澤瀉→蒲黃”“萊菔子、蒲黃、澤瀉→姜黃”置信度最高。見表6、圖1。

表6 藥物組合的關聯規則

圖1 藥物關聯規則（支持度為40，置信度為90%）

2.4 基于無監督的熵層次聚類分析的組方規律

2.4.1 基于改進互進信息法的藥物間關聯度統計運用“新方分析”功能，設置相關度為8，懲罰度為2，進行聚類分析，得出189味中藥兩兩之間的關聯度，藥對系數在0.035以上的共21對。見表7。

表7 基于改進的互信息法的藥物間關聯度分析

2.4.2 基于復雜系統熵聚類的核心藥物組合統計 以上面關聯度分析結果為基礎，運用熵聚類分析，得出71個3味藥物之間的核心組合，由于數量眾多未列出；同時得出12個4～5味藥物之間的核心組合。見表8。

表8 基于復雜系統熵聚類得出的4～5味藥的核心組合

2.4.3 基于無監督熵層次聚類的新處方統計 在以上核心組合的基礎上，再次提取組合，得出22個核心組合。見表9。在核心組合基礎上，再次聚類得出11首新處方。見表10。

表9 用于新方聚類的核心組合

表10 基于無監督熵層次聚類得到的新處方

3 討論

3.1 趙笑東主任治療高脂血癥的組方規律分析 中醫古籍中無高脂血癥的病名，血脂多屬于中醫“膏”“脂”的范疇[7]。趙主任認為，膏脂來源于水谷之精微物質，如果水谷運化失常，精微物質陳積在血脈中形成痰濁瘀血，最終導致高脂血癥。

3.1.1 高頻用藥頻次統計分析 根據藥物使用頻次統計，其中使用頻次最高的11味藥如下：蒲黃、澤瀉、姜黃、萊菔子、枸杞子、生地黃、女貞子、黃柏、知母、沙苑子、牛膝。分析可知，趙主任治療高脂血癥的原則以祛邪為主，兼以扶正。祛邪即活血化瘀、行氣祛痰，其用藥溫和，慎用峻猛，扶正即補益肝腎、滋陰補液。

趙主任認為高脂血癥多為邪實，兼有正虛，邪實體現在高脂血癥的發生主要與“痰瘀互結”最為密切。痰濁阻滯脈絡，妨礙血液循環，久病入絡而成瘀。此外《血證論》曰“血積既久，亦能化為痰水”[8]，說明人體有痰必有瘀，有瘀必有痰，痰瘀膠結日益嚴重，日久形成高脂血癥。高脂血癥病程日久，痰瘀膠結愈發嚴重，形成“痰、瘀”為主的病理產物，加重高脂血癥。正虛體現在痰瘀留滯人體，日久便化熱傷陰，機體津液虧損，血脈枯竭，痰瘀阻滯，愈發膠著難化，高脂血癥病程日久，因實致虛，正氣虧虛。所以趙主任治療高脂血癥以祛邪為主，兼以扶正，祛邪主要祛除體內痰瘀之邪，扶正當注意固護體內消亡之津液。驅痰瘀之邪，也要顧及正氣，以防傷及正氣。機體虧虛，不能耐受攻邪，所以臨證常用的化痰祛瘀之品，藥效大多溫和，慎用峻猛，很少用到土鱉蟲、水蛭、全蝎等蟲類藥，因為蟲類藥峻猛，易損傷人體正氣，還有燥血之弊。使用最多的四味藥“蒲黃、澤瀉、姜黃、萊菔子”，皆為化痰祛瘀之品，其性溫和，沒有傷正燥血之弊。此外使用頻次第五到第九位為“枸杞子、生地黃、女貞子、黃柏、知母”，皆為滋陰補液之品。頻次第十到第十一位為“沙苑子、牛膝”，為滋補之品，補益肝腎，固護人體正氣。

3.1.2 高頻用藥性味歸經分布分析 趙主任治療高脂血癥的藥物藥性主要集中在溫（20.00%）、寒（19.35%）、平（18.73%）。趙主任用藥多溫，可知其重視“溫陽”。高脂血癥多為痰飲阻滯的證型，張仲景曰“病痰飲者，當以溫藥和之”，故應該以溫性藥祛痰化濕。然而溫性太過，易化熱傷陰，因此趙主任在溫和的基礎上配合平、寒之品，制約溫性。從藥味來看，甘味（40.60%）藥物所占比例最高，趨近半數，甘味能補益和中，調和諸藥。綜上可見，趙主任多使用甘溫藥。吳門一帶處于太湖、長江流域，河流比較多，常年多雨陰潮，外部自然濕氣重，正如《溫熱論》中指出“吾吳濕邪害人最多”[9]。濕為陰邪，最容易損傷陽氣，脾之陽氣首先虧損，導致體內水谷精微運化失常，痰濁瘀血內生，阻塞脈道形成高脂血癥。脾陽虧損日久，會導致腎陽虧虛，腎陽虧損，脾腎虧虛，膏脂失去溫運，便留滯血脈化生痰濁瘀血，導致高脂血癥。趙主任最多使用藥物為甘溫藥，一可甘溫益陽，資助脾陽、腎陽的增長；二可甘溫補虛，補益脾腎；三可防苦寒燥濕之藥敗胃傷陽。

藥物歸經主要歸肝經（23.08%）、脾經（15.93%），可見趙主任治療高脂血癥用藥，著重于肝脾為主。肝之疏泄失常，阻礙氣機的調達，氣機郁滯則精微物質輸布失調，導致痰濁、瘀血阻滯在血絡[7]。肝之疏泄正常還有利于膽汁的排泄順暢，有利于食物，特別是膏脂的消化吸收。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”肝失疏泄，肝氣郁滯，當從脾論治。《醫宗必讀》云：“脾土虧虛，清者難升，濁者難降，淤而成痰。”[10]脾失健運，不能升清降濁，敷布運化水濕，則痰濕內生，痰瘀互結，阻滯脈絡，導致高脂血癥[11]。因此，趙主任使用歸肝脾經的藥物最多，以期肝氣條達，脾運化正常，膏脂代謝正常，不會過剩而致病。

3.1.3 用藥模式及關聯規則的結果分析 趙主任使用最多的20個藥物組合中，一共涉及9味藥物，分別是蒲黃、姜黃、澤瀉、萊菔子、枸杞子、女貞子、沙苑子、知母、黃柏。結合高頻藥物表可見，這9味藥物皆處于高頻藥物前10味，說明這9味藥物是趙主任治療高脂血癥的核心藥物。

最高頻的20個藥物組合，前3對分別是蒲黃-姜黃72次、蒲黃-澤瀉65次、姜黃-澤瀉65次，以下詳細討論這三個高頻藥對。

蒲黃-姜黃，蒲黃善活血化瘀，姜黃破血行氣力甚，二者相配，使得氣血運行順暢，痰濁瘀血不會沉積在血脈中，導致高脂血癥。

蒲黃-澤瀉，蒲黃活血通經效強，澤瀉泄腎化濁、淡滲利濕。二者相配，使得血脈中瘀血、血濁得以清除，促進濁邪的轉化和消亡，減少濁邪在體內的聚積。

姜黃-澤瀉，姜黃破血行氣、通絡止痛，澤瀉化濁、淡滲利濕。二者相輔相成，使得氣郁得調、血瘀得行、濕滯得化。

3.1.4 無監督嫡層次聚類的結果分析 利用聚類分析，可得到趙主任治療高脂血癥潛在的用藥規律，共獲得11個新處方，以“行氣活血、清熱祛濕、益氣養陰、補養肝腎”為主要治療原則，體現出趙主任用藥靈活，隨證應變的特點。

新方1包括木香、枳實、檳榔、蒲公英，主要功效行氣消積。木香、檳榔為木香檳榔丸的君藥，二者相配，行氣化滯力強；枳實破氣消積、化痰散痞；蒲公英清熱利濕，適用于氣滯食阻伴濕熱的患者。

新方2包括麥冬、磁石、百合、玉竹、太子參，主要功效為清熱養陰、益氣安神。高脂血癥日久，濁邪郁而化熱，熱邪傷陰，故以麥冬、百合、玉竹清熱養陰。高脂血癥早期中焦不疏，運化失常，精微物質不歸正化，而膏脂過剩，日久則會演變為脾陽虧虛，運化功能進一步退化，高脂更甚。太子參甘平偏溫，可以健脾益氣，兼溫脾陽助運。

新方3（包括威靈仙、雞血藤、地龍、土鱉蟲、天竺黃）和新方6（包括澤蘭、川芎、桃仁、檀香、紅花）都體現了活血化瘀的治療思路。新方3中地龍、土鱉蟲兩味蟲類藥，破血逐瘀力強，而天竺黃清熱豁痰功專，適用于瘀血阻滯較甚兼有痰熱的患者。新方6中川芎、紅花、澤蘭、桃仁都可活血化瘀，檀香行氣溫中，適用于瘀血阻滯兼氣滯的患者。

新方4（包括枳殼、砂仁、沉香曲、娑羅子）和新方5（包括枳殼、郁金、瓜蔞、豆蔻、厚樸）體現了行氣祛濕的治則。新方4中四味藥皆可行氣，砂仁兼能化濕；新方5中枳殼、郁金、厚樸、豆蔻行氣，后兩位藥物兼能化濕，兩方均適用于氣滯濕阻的患者，新方5中瓜蔞清熱滌痰，故對于有痰熱兼證的患者更適合。

新方7包括生地黃、知母、炒白術、黃柏、姜半夏，主要功效為清熱瀉火、燥濕化痰，適用于濕熱內阻、兼脾氣虧虛的患者。新方8由桑白皮、柴胡、佛耳草、地骨皮、浙貝母組成。桑白皮、地骨皮配伍，為瀉白散去掉甘草、粳米，桑白皮清瀉肺熱以利肺氣，地骨皮潛入陰分清肺中伏火，二者相配，清瀉肺中火熱以制約“肺盛”；柴胡疏肝行氣，浙貝母清熱化痰，佛耳草化痰止咳。高脂血癥很少侵襲到肺部，最多是肺氣輸布失調，影響水谷精微的運化，而此方主要是清瀉肺熱、化痰止咳，對宣調肺氣無益，故舍棄該方。

新方9包括薏苡仁、蒼術、荷葉、枸杞子，體現了健脾化濕的治療原則，適用于濕阻中焦兼陰虛的患者。新方10包括磁石、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、龍骨、首烏藤，全方均為安神藥，主要治療夜不能寐的失眠患者，與治療高脂血癥無關，應舍棄。新方11包括桑寄生、何首烏、沙苑子、枸杞子、皂角刺、女貞子、山楂、姜黃，山楂、姜黃行氣化瘀、化濁降脂，皂角刺祛除頑痰，其余5味藥補益肝腎，適用于高脂血癥后期肝腎虧虛，伴痰瘀阻滯的患者。

3.2 趙主任對吳門醫派學術思想的傳承與發展 汪達成教授認為高脂血癥的病機為痰瘀互結，痹阻脈道，形成高脂血癥，因此主張以“祛痰逐瘀”為要，設調脂顆粒方。趙主任也注重“化痰祛瘀”，藥物頻次統計提示，使用最多的藥物為姜黃、蒲黃、澤瀉，其中姜黃破血行氣，蒲黃活血化瘀，澤瀉化濁降脂，說明趙主任繼承了汪老治療高脂血癥的主要治療原則 “化痰祛瘀”。

汪老認為高脂血癥多以實證為主，故調脂顆粒主要以驅邪為主，趙主任考慮到疾病后期人體正氣的虧損，故在調脂顆粒的基礎方中加入牛膝、沙苑子等補益之品，固護人體正氣。調脂顆粒為三味藥組合，相對固定，不能變通，趙主任的處方思路與汪老一脈相通，并且有所創新，結合患者各種癥狀，隨證加減，用藥靈活，臨床取得更好的療效。比如吳門地區的患者大多外濕侵體，內生痰濕，蘊濕化熱，多有周身困乏、食谷不香、便溏等癥狀，所以趙主任配以清熱瀉火、燥濕健脾之藥物，如生地黃、黃柏、知母、玄參、蒼術。

綜上所述，趙主任治療高脂血癥的原則以祛邪為主，兼以扶正；用藥甘溫為主，重視肝脾；用藥靈活，隨證應變，對吳門醫派治療高脂血癥的學術思想進行了

傳承創新。