重癥/致命性腎臟出血影像學分析

張海峰,呂 濱,王鑫森,陳永健,孫 鵬,李佳睿,鄭瑞鵬*

(1.吉林大學第一醫院 介入治療科，吉林 長春130021；2.白山市中心醫院；3.長春市中心醫院)

腎腫瘤、腎動脈瘤破裂，腎損傷是腎臟出血常見原因，且醫源性腎臟出血并非罕見。數字減影血管造影(DSA)是血管病變診斷金標準，腎動脈栓塞(RAE)是重癥/致命性腎臟出血主要救治手段[1]。本文回顧性分析了相關病例的影像資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料2012年7月至2020年9月，52例患者，因重癥/致命性腎臟出血急診實施DSA。比較分析患者術前影像學資料及DSA圖像特征。

1.2 儀器與DSA方法數字減影血管造影機(Axiom Artis dTA，西門子公司，德國)。仰臥位，2%利多卡因5ml局麻后Seldinger法穿刺股動脈，引入5F血管鞘建立入路，經造影導管完成目標腎臟動脈造影。

1.3 定義與分類標準

腎臟出血尋求RAE病因分類：(1)醫源性損傷致重癥腎臟出血(M)，包括PCNL(經皮腎鏡取石術)、PN(腎部分切除術)、PKB(腎穿刺活檢)、PTRA(腎動脈腔內成形術)；(2)外傷(T)；(3)其他(N)，包括RAML(腎血管平滑肌脂肪瘤)、抗凝出血、自發不明原因。腎創傷包括醫源性損傷和外傷。

RAE術前影像檢查中出血相關征象：包膜下血腫、尿路出血、腎周積血、瘤囊樣血管病變、盆腔積血、挫傷。DSA異常征象：出血直接征象(對比劑外溢)和非出血直接征象。非出血直接征象包括腎實質內瘤囊樣對比劑充填、動靜脈瘺(AVF)、病理組織染色。

1.4 統計學分析采用SPSS21.0軟件進行統計學分析。計數資料采用構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或費歇爾精確檢驗，以P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 RAE術前影像學評價

2.1.1出血影像學征象 33例患者完成了針對腎臟出血的術前影像學評價(33/52，63.46%)。與腎臟出血相關的陽性征象(6種)：①腎實質內瘤囊樣血管病變2例(6.06%，2/33)；②腎挫傷5例(15.15%，5/33)；③盆腔積血5例(15.15%，5/33)；④腎包膜下血腫7例(21.21%，7/33)；⑤尿路內血樣高密度8例(24.24%，8/33；包括腎盂、輸尿管、膀胱)；⑥腎周積血29例(87.88%，29/33)。17例患者篩查出1種與出血相關的陽性征象，11例出現2種，2例患者3種，2例患者4種。見表 1。不同病因的RAE術前出血相關影像學征象及其種類數量之間無顯著性差異(χ2=11.813，P=0.199；χ2=7.645，P=0.183)。

表1 重癥腎臟出血RAE術前出血相關影像學征象、及其種類數量(例)

2.1.2血尿影像學評價 肉眼血尿18例，影像學預先評價12例，其中8例提示尿路內血樣高密度，影像尿路出血與臨床血尿的吻合度為66.67%(8/12)。

2.2 DSA圖像特征

2.2.1DSA征象 DSA 異常征象陰性率為5.77%(3/52)，陽性率為94.23%(49/52)。出血直接征象陽性率為61.54%(32/52)。非出血DSA異常征象陽性率為57.69%(30/52)：瘤囊樣對比劑充填18例(34.62%，18/52)、AVF 11例(21.15%，11/52)、病理組織染色11例(21.15%，11/52)。單一異常DSA征象31例(59.62%，31/52)，二聯征14例(26.92%，14/52)，三聯征3例(5.77%，3/52)，四聯征1例(1.92%，1/52)。見表 2。不同病因呈現的DSA異常征象、異常征象種類數量之間存在顯著性差異(χ2=25.463，P=0.000；χ2=14.142，P=0.008)。

表2 重癥腎臟出血DSA異常征象及其種類數量(例)

2.2.2DSA征象與術前影像評價對照分析 33例于DSA術前完成影像學評價，且均有出血提示。對照術前影像出血征象，DSA出血直接征象陽性率為60.61%(20/33)，DSA異常征象陽性率為90.91%(30/33)，DSA異常征象假陰性率為9.09%(3/33)。

3 討論

PCNL、PN、PKB、PTRA等均是腎臟疾病微創、侵襲性干預手段，出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等是其嚴重的并發癥[2-3]，嚴重出血發生率是0.3%-4.7%[4-5]。本資料中，腎創傷致重癥腎臟出血RAE的患者占69.23%，其中醫源性腎損傷占83.33%；在非創傷致重癥腎臟出血RAE的病因中，RAML占68.75%(11/16)。RAML在總人群中發生率<0.3%，在腎臟腫瘤中占3%[6]，其主要并發癥是自發性致命性出血，也可以是肉眼血尿。

腎出血自發止血率僅為11%[7]。保守治療無效的大量血尿，CTA顯示出血直接征象，假性動脈瘤或者AVF以及大血腫(深度>25 mm)患者可以考慮RAE[8-10]。有報道稱，RAE前CTA有助于確認血管缺陷的位置，腎動脈假性動脈瘤、AVF或者收集系統破裂。明顯的假性動脈瘤(圓，直徑大于5 mm)易于檢出，但是一些小的、不規整、線樣，弱強化的假性動脈瘤診斷困難。現實中，受限于患者血液動力學狀態、腎臟功能[11]等，CTA甚至影像學檢查可能無法完成。超聲不作為常規推薦檢查，但是擴大的AVF，腎周或者包膜下血腫可以檢出[12]，也可以篩選腎盂、膀胱內低回聲的血塊，而血塊往往伴隨著嚴重的大出血。本組中，僅有33例(63.46%)完成了針對腎臟出血的術前影像學評估，出現率最高的征象是腎周積血(87.88%)，而“瘤囊樣血管病變”顯示率僅為6.06%，依靠瘤囊樣病變進行RAE適應癥篩選，并不可靠。另外，本結果顯示RAE術前影像學檢查出血陽性征象無病因差異性。對于血尿患者，CT有助于判斷是否存在活動性出血和血管損傷，但是陰性的CT結果也不能完全排除血管病變[13]。本樣本中，影像提示尿路出血與臨床肉眼血尿吻合率僅為66.67%。

DSA是血管病變診斷的金標準。本資料中，出血直接征象陽性率并不很高，可能是因為輕度的血管撕裂、出血速度<0.5 ml/min、血管痙攣，或靜脈出血等原因[14]。DSA 異常征象陽性率較高，不同病因呈現的DSA異常征象、異常征象種類數量之間存在顯著性差異：M、T組對比劑外溢征象出現率較高(73.33%，22/30；75%，3/4)，N組病理組織染色征象出現率較高(73.33%，11/15)；M和T組的單一異常征象比例較高(76.67%，23/30；100%，4/4)，N組的DSA二聯異常征出現率較高(53.33%，8/15)。以上特點，有利于RAE術前參考評估。