PLR、膽紅素水平與STEMI患者PCI術后MACE關系研究

兌宏志

(鄭州市第七人民醫院 心內科，河南 鄭州450000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已經在臨床工作中取得了較為理想的治療效果，能夠改善心肌梗死患者的臨床結局[1-2]。但PCI術后不良心血管事件(MACE)的發生風險仍然較高，其治療后患者的病死率仍然超過了5%以上[3]。通過對臨床上MACE的早期可靠的預測，能夠在疾病治療方案的選擇及臨床預后隨訪方面發揮作用。血小板/淋巴細胞比率(PLR)能夠反應血小板的激活程度，來提示血小板微血栓的形成風險[4]。膽紅素不僅參與肝臟疾病、黃疸等的發生，近年來相關研究還認為，膽紅素還能夠影響到氧化應激反應，加劇冠狀動脈內皮細胞及心肌細胞的凋亡，最終促進惡性心血管臨床結局的發生[5]。為了揭示STEMI患者PCI術后MACE發生的影響因素，本研究選取169例PCI手術治療的STEMI患者作為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取鄭州市第七人民醫院PCI手術治療的STEMI患者159例作為研究對象，其中39例在術后12個月內發生MACE(MACE組)、另外隨訪12個月未發生MACE的STEMI患者120例作為對照組，病例收集時間2016年1月-2018年1月。

診斷及入選標準：(1)STEMI患者的診斷標準參考中華醫學會制定的標準[6]，經冠脈造影檢查確診；(2)所有患者均在我院接受擇期PCI手術治療；(3)術后隨訪時間12個月，MACE主要包括復發心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等；(4)本研究中涉及患者的血糖、血壓、高血脂等合并疾病的情況，以患者入院時的診斷、病史及隨訪過程中確診結果作為判斷依據；(5)本研究符合相關醫學倫理規定。

研究對象的排除標準：(1)伴有腦血管疾病病史(高血壓腦出血、急性腦梗死等)；(2)隨訪期內發生外傷、其他疾病導致的手術；(3)上消化道活動性出血患者；(4)凝血功能疾病患者；(5)伴有惡性腫瘤疾病；(6)肝腎功能異常的患者。

1.2 資料收集及指標檢測

統計兩組年齡、性別、BMI、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒、置入支架數目、置入支架長度、最大支架直徑、罪犯血管分布、PLR值、血清總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素水平。

入院后6-8 h內，采用一次性靜脈血采集器進行肘部靜脈血采集，采用日本希森美康sysmex/XN1000血液系統分析儀器進行血小板及淋巴細胞的檢測，并計算PLR。采用貝克曼庫爾特公司UniCel DxI 800免疫發光儀器進行膽紅素的檢測，操作參考說明書。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

對兩組患者的一般資料進行分析，MACE組患者的高血脂、置入支架長度值均大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組PLR值及血清膽紅素水平比較

經分析，MACE組患者的PLR值、血清直接膽紅素水平高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組PLR值及血清膽紅素水平比較

2.3 多因素分析結果

Logistic回歸分析， PLR值升高、血清直接膽紅素水平升高、高血脂是STEMI患者PCI術后發生MACE的獨立危險性因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析結果

3 討論

長期的高血脂或者基礎性高血壓，均能夠促進冠狀動脈內皮細胞的損傷，加劇冠狀動脈血管粥樣斑塊的形成。在長期吸煙或者高齡男性等特征的群體中，STEMI的發生率、致殘率均可進一步的上升[7]。臨床觀察發現，PCI能夠在恢復心肌細胞血流灌注，降低心力衰竭或者惡性心律失常等方面發揮作用。但相關研究發現，STEMI采用PCI治療后，遠期發生MACE仍然維持在較高的水平，其遠期惡性心血管結局依然是患者生存預后不良的危險因素[8]。現階段臨床上缺乏對于STEMI遠期發生MACE的可靠性預測指標，超聲檢查，能夠在MACE的診斷過程中發揮作用，但其滯后性較為明顯；雖然鈉尿肽前體能夠在MACE的預測過程中發揮一定的作用，但鈉尿肽前體用于心力衰竭的預測和診斷過程，而對于MACE并無確切的預測參考作用[9]。

PLR是反映血小板及中性粒細胞比值的指標，在血小板活性上升或者血小板數量上調的過程中，PLR可顯著上升。過度激活的血小板，能夠通過誘導微血栓的形成，最終促進冠狀動脈血管分支的栓塞，促進心肌細胞組織壞死[10]。基礎研究還認為，PLR能夠提示炎癥性細胞的激活程度，還可提示炎癥性因子對于血管內皮細胞的浸潤程度[11]。膽紅素主要參與到含鐵血黃素的代謝過程，膽紅素濃度的上升，能夠顯著促進粥樣斑塊的脫落和心內膜下心肌梗死的發生[12]。

本次研究主要探討了PCI術后MACE發生的影響因素，發現MACE組的患者，其高脂血癥的比例較高，同時冠狀動脈支架長度明顯增加。分析其原因可能為：高脂血癥的發生能夠通過誘導粥樣斑塊的形成，最終促進心血管不良結局的發生；而血管支架長度的增加，則表示患者基礎冠狀動脈血管病變程度較為嚴重，因此其遠期發生MACE的風險也明顯上升。但本次研究并未發現高血壓或者糖尿病在MACE患者中的差別，提示高血壓或者糖尿病對PCI術后MACE的發生無明顯影響。本次研究重點探討了PLR及血清膽紅素的變化，發現在發生MACE的心肌梗死患者中，PLR值及血清膽紅素水平明顯上升，高于未發生MACE組，統計學差異顯著，表明血小板的異常活化或者膽紅素水平的改變與心血管不良結局的發生有關。PLR值的上升則表示患者動脈管壁的損傷程度增加，患者粥樣斑塊性質改變，進而導致心肌細胞的缺血壞死程度上升[13]；膽紅素水平的改變則可有效促進氧化代謝自由基的釋放，進而提高游離自由基的水平，最終促進心肌細胞線粒體的損傷，影響到了心肌細胞的收縮及代償能力[14]。還有研究發現，在發生了心血管結局不良的患者中，PLR值平均上升40%，同時PLR值還具有顯著的預后相關性，在預后較差或者病死率較高的群體中，PLR值可進一步上升[15-17]。PLR值升高、血清直接膽紅素水平升高、高血脂是STEMI患者PCI術后發生MACE的獨立危險性因素，臨床上對于PLR值上升或者合并明顯膽紅素水平上升的患者，應早期臨床干預，進而降低MACE的發生率。

本研究通過監測PCI術后患者的血清直接膽紅素及PLR值從而用于判斷患者MACE的發生，在臨床上具有一定的參考意義，但由于取樣地域，總體樣本數量，研究還存在一定不足，仍然需要大樣本量的進一步探討。