結直腸內鏡黏膜下剝離術后早期進食時機的臨床研究

黃娟娟 盧曉云 蘇 潔 汪翰英 周 瑩 陳 露

消化內鏡治療技術不斷發展，越來越多的胃腸道黏膜及黏膜下病變，特別是在消化道早期癌癥的診治，可以通過內鏡下切除[1-3]。常見的內鏡下治療技術包括內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)、內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)等[4]。尤其是ESD，針對早期結直腸癌及癌前病變的治療，具有創傷小，并發癥少，住院時間短等優點[5-6]。對于ESD術后進食時間的要求，目前相關指南及文獻推薦[7-9]患者術后至少禁食禁水24 h。

目前快速康復外科理念已在外科領域得到廣泛實踐[10]，其理念包含術后早期經口進食，以期減輕患者痛苦、縮短住院時間、減少醫療資源浪費等[11]。其中早期進食是指在保證臨床安全的情況下，采取相對于指南或現行臨床實踐約定更早的進食時間。有研究[12]證實，部分外科手術的早期進食能夠加快患者的術后康復，縮短住院時間，提升患者圍手術期生活質量。早期進食理念在ESD等消化內鏡相關手術的圍手術期管理中的運用仍在初步探索中，有研究發現，早期進食能夠提升患者胃ESD術后滿意度，減少住院時間[13]，但對于結直腸ESD術未見相關文獻報道。本研究旨在分析行結直腸病變ESD術的患者早期進食是否會影響其術后并發癥發生率、住院時長及術后舒適度，為患者結直腸ESD術后飲食策略的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年9月在南京中醫藥大學附屬醫院消化內鏡中心行結直腸ESD術的患者145例作為研究對象。其中試驗組79例，對照組66例，男性84名，女性61名，平均年齡(57.35±12.93)歲。傾向性匹配前兩組患者年齡、病灶短徑、長徑及病灶面積比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。傾向性匹配分析前試驗組與對照組的臨床及病理基線數據見表1、2。

表1 傾向性匹配分析前結直腸ESD術后患者臨床基線資料的比較

表2 傾向性匹配分析前結直腸ESD術后患者病理基線資料的比較(例)

納入標準：①年齡≥18歲；②病變性質為早期結直腸癌或癌前病變，符合ESD適應癥；③具有正常交流與理解能力；④所有患者知情同意，自愿參加。排除標準：①高出血風險患者，包括使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，以及使用華法林或低分子量肝素抗凝治療的患者；②合并炎癥性腸病；③由于嚴重的纖維化或穿孔或術中大出血而無法完成完整手術的患者；④術前有發熱或外感癥狀者；⑤本次住院初始癥狀為便血；⑥術前長期或反復有舒適度調查項目中包含的不適癥狀(包括惡心、失眠、腰背部不適、腹痛、饑餓感、口渴)，癥狀至少持續1周以上；⑦轉科患者，包括因病情需要轉入本科，及本科轉出至其他科室繼續治療的患者；⑧數據資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 以手術結束返回病房至醫囑開放流質飲食時間間隔計算進食時間(小時)，進食時間≤24 h的患者列入試驗組。

1.2.2 對照組 以手術結束返回病房至醫囑開放流質飲食時間間隔計算進食時間(小時)，進食時間>24 h患者列入對照組。

1.3 觀察指標

1.3.1 并發癥評估標準 ①術后出血：術后2周內出現的以下消化道出血為表現，并需急診留觀、住院治療或積極干預(內科保守治療、內鏡下止血、外科治療或血管栓塞治療等)的手術病灶出血；②穿孔：術后2周內出現的，查體以腹膜刺激征為表現的癥狀，或影像學檢查考慮為手術病灶穿孔的。③發熱：指患者術后體溫超過37.5oC[14]。

1.3.2 舒適度評估 針對患者的疼痛、惡心嘔吐、腰背部不適、饑餓、口渴癥狀，運用視覺模擬評分法(visual analogue scale)[15]進行程度評分。將標有1～10 cm的標尺，一共分為10個刻度，最小為“0”，最大為“10”，其中數值越小表明癥狀越輕，0分為無癥狀，<4分為輕度癥狀，4～6分為中度癥狀，7～9分為重度癥狀，10分代表難以忍受的不適癥狀，分別收集患者術后各癥狀發生的時間、頻次、程度，患者VAS評分≥1分即視為有癥狀。

1.3.3 失眠評估 采用阿森斯睡眠量表(Athens insomnia scale，AIS)進行睡眠狀況評分，阿森斯睡眠量表[16]為國際公認的睡眠質量自測量表，共 8 個評定內容，包括睡眠延遲、夜間睡眠中斷、早醒、總睡眠時間、總睡眠質量、白天情緒、白天身體功能、白天睡意，該評分表適用于對患者短期睡眠質量狀況調查，用于對患者術后睡眠質量調查。評分越高提示睡眠質量越差。

1.3.4 住院時間 記錄患者術后實際住院時間，手術當天即計入術后住院時間。

1.3.5 病灶面積計算 病灶面積按照橢圓面積計算公式計算：面積(cm2)=短徑(cm)/2×長徑(cm)/2×π，圓周率π取3.14。

1.3.6 出院標準 ①已排氣排便，且無黑便、便血；②無腹痛、發熱；③開放飲食24 h后未見明顯并發癥征象；④無合并其他需住院治療疾病。

1.4 進食時機 結直腸ESD后進食時機目前并無統一標準，通常需要考慮患者的基礎狀況，手術情況以及術后觀察情況，由手術醫師做出決定。無特殊基礎疾病，無長期口服抗凝藥物病史，術中無大量出血、深層剝離、麻醉意外，病灶較小，術后無明顯并發癥征象的患者傾向于24 h內開放飲食。對于其他患者，根據患者的前述項目評估及術后恢復情況，綜合考慮。

1.5 資料收集 通過病歷系統、內鏡圖文系統檢索南京中醫藥大學附屬醫院消化內鏡中心2018年9月至2019年9月住院就診并行結直腸ESD患者的臨床資料，并通過發放患者調查卡片形式對患者術后開放飲食時間及舒適度項目進行記錄與評價。具體內容包括：患者性別、年齡、病灶部位、病灶大小(短徑、長徑、面積)、術后并發癥(出血、穿孔、發熱)、住院時間(總住院時間、術后住院時間)、術后舒適度調查項目(惡心、失眠、腰背部不適、腹痛、饑餓感、口渴)。

2 結果

2.1 傾向性匹配分析后兩組患者基線資料比較 以年齡、性別、部位及病灶大小為匹配因素進行試驗組與對照組的匹配分析，具體匹配方法如前所述。匹配后，共納入70例結直腸ESD后患者，其中試驗組35例，對照組35例，男性41名，女性29名。試驗組與對照組的基線數據差異均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 傾向性匹配分析后兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者傾向性匹配后術后并發癥發生率比較 兩組患者出血的總發生率為4.29%，兩組患者遲發性出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后發熱患者總發生率為8.57%，試驗組發生率低于對照組，差異有統計學意義(P>0.05)。本研究中，無患者發生術后穿孔。見表4。

表4 傾向性匹配分析后兩組患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者住院時長比較 匹配后，試驗組總住院時長為(8.23±2.07)天，對照組總住院時長為(8.29±2.57)天，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組術后住院時長為(4.49±1.58)天短于對照組總住院時長(5.23±1.14)天，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者術后舒適度比較 對照組口渴發生率較高，差異有統計學意義(P>0.05)而在惡心、失眠、腰背部不適、腹痛、饑餓感等程度方面，差異無統計學意義。見表5。

表5 傾向性匹配分析后兩組患者舒適度比較[例(%)]

3 討論

本研究通過對臨床觀察數據進行回顧性分析，探討了不同的進食時機在結直腸ESD術后的安全性與患者舒適度情況。傾向性匹配分析前，兩組數據在病灶大小(短徑、長徑、面積)方面具有統計學差異， 試驗組的病灶的短徑、長徑及病灶面積均較對照組小。考慮到病灶大小與術后并發癥[17-18]具有一定相關性，臨床醫師在術后通常采取更謹慎的飲食的策略。結合本研究的研究目的，筆者通過傾向性匹配分析方法，匹配出與試驗組樣本基線資料分布均衡的對照組樣本，進而進行組間效應比較。探索去除混雜因素后，早期進食對于結直腸ESD后的安全性與患者舒適度的影響。

監測和預防術后并發癥的發生是結直腸ESD術后醫療和護理關注的重點，也是影響術后飲食策略的重要因素。對于那些具有并發癥發生風險因素的患者，臨床醫師通常會采取更為謹慎的飲食策略。但是目前關于結直腸ESD術后飲食策略的選擇仍然是基于經驗性的，多參考外科手術的圍手術期策略進行，并無具體的循證醫學證據支持。隨著快速康復理念的出現和新的循證醫學證據的更新，目前認為胃腸道手術術后早期的進食并不會影響術后并發癥的發生率，同時還能夠促進胃腸道功能更快恢復，并減少住院時間[19-21]。本研究對結直腸ESD術后出血、穿孔及發熱發生率進行了傾向性匹配后的組間比較，結果顯示早期進食并不會增加結直腸ESD術后并發癥的發生率，這與外科領域的相關研究結論相似。這可能與早期進食帶來的營養和免疫學方面的優點有關。早期進食帶來的蛋白質動力學改變和免疫系統功能的早期恢復促進了創面的快速愈合，加強了腸黏膜屏障的功能，減少機會性感染，從而減少了術后并發癥的發生[22]。

在確保診療效果前提下縮短住院時間、減少住院費用是現今醫療體質改革的重要方向之一[21,23-24]。在外科領域，早期進食能夠縮短住院的時間、加速康復[25-26]已得到證實。本研究顯示，傾向性匹配分析前后，試驗組的患者術后住院時間均較對照組短(P<0.05)，但無法縮短總住院時長。同時顯示腸ESD術后早期進食流質并未增加患者的并發癥，術后住院時間較進食延長的患者明顯縮短，這與Basse[21]等研究保持一致。在患者舒適度方面，早期進食也具有一定的獲益。傳統理念認為，術后需要禁食一段時間，根據經驗或常規治療，逐步開放飲食，而長期禁食會出現口渴、饑餓、腰背部酸痛等引起強烈的不適，繼而影響了睡眠質量，睡眠的質量直接影響著患者機體的抵抗力，只有保證充足的睡眠，才能促進患者的康復。長時間的禁食使機體的代謝紊亂，出現胰島素抵抗發生低血糖[27-28]。本研究顯示，傾向性匹配分析后，僅口渴發生率差異具有統計學意義，試驗組患者口渴發生率較低。現階段有研究證明，無痛內鏡檢查后30分鐘內進食不增加檢查后腹痛、出血等并發癥，能有效降低低血糖等不良反應的發生率[29]，降低饑餓，口渴、腰背部不適等癥狀，提高患者的睡眠質量[30]，與本研究結果基本一致。

綜上所述，與常規的術后飲食方案相比，早期飲食方案并不會增加結直腸ESD術后的并發癥發生率，不影響術后舒適度，同時能夠縮短患者的住院時間。因此，結直腸ESD術后患者早期進食可能是合適且安全的飲食策略。但本研究為回顧性研究，在數據完整性和同質性方面有所欠缺，可能存在一定偏倚，本研究的舒適度項目評價也具有一定主觀性。需要進一步的前瞻性隨機對照研究對本研究的結論進行進一步的印證和補充。