漿細胞性乳腺炎的藥物及手術治療進展

蘇效添 曾媛媛

漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)也稱為乳腺導管擴張癥，為乳房慢性炎癥性疾病，主要見于30～40歲的非哺乳期女性[1]。PCM具體發病機制目前尚不明確，一般認為乳腺導管排泄障礙、乳頭畸形或發育不良、哺乳障礙、乳腺炎癥、細菌感染、血液中激素水平異常、乳腺退行性病變、自身免疫功能異常均可能導致PCM，但其發病主要原因是乳腺導管排泄障礙[2-3]。臨床根據PCM的病理情況將其分為4個階段：溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期,但各個時期分界線不明顯，造成臨床診治困難[4]。PCM后期易演變為病灶廣泛的慢性化膿性乳腺炎，創面多處潰瘍、瘺管形成，經久不愈，且復發率較高，缺乏有效治療方法。PCM經臨床診斷后，需結合患者病情的發展情況，進行有效的個體化治療，以減輕患者臨床癥狀，促使其早期恢復[5]。PCM的治療主張在炎癥早期先控制炎癥，后予以手術治療，對瘺管表淺者行切開法，對瘺管深而復雜者行擴創術、掛線術、拖線引流術。目前，臨床對PCM的治療包括藥物和手術治療，其中藥物治療講究對癥用藥，以控制炎癥、緩解癥狀；手術治療可起到根治效果，但在選擇手術切除范圍、手術時機時也有較高的要求，且不同的治療手段所獲得的臨床療效也有明顯差異[6-7]。鑒于此，筆者對近年來PCM的藥物及手術治療進展進行概述，以期為臨床選擇PCM的合理治療方案提供參考及借鑒。

1 PCM藥物治療

1.1 地塞米松 地塞米松作為常用的腎上腺皮質激素類藥物，

對PCM的治療有一定效果[8]，其作用機理為地塞米松抑制細胞免疫，改善毛細血管擴張，減輕局部組織水腫，從而起到治療效果[9]。譚琳[10]報道，在手術治療基礎上加用地塞米松治療PCM后，總有效率達92.5%，明顯高于對照組，且觀察組紅腫、疼痛、腫塊、乳頭溢液消失時間、治療時間均較對照組縮短，兩組均未見惡心、嘔吐、皮疹、腹瀉等不良反應，復查肝腎功與尿常規均正常。劉明見[11]發現，急性期PCM患者經地塞米松沖擊療法合并甲硝唑治療后，其總有效率達95.74%，不良反應發生率為8.51%，復發率為6.67%，治療后患者血清白細胞介素1α(interleukin，IL-1α)、IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于治療前，表明采用地塞米松沖擊療法配合甲硝唑治療急性期PCM患者療效較確切，可有效改善其血清炎癥因子水平，且復發率低，安全性高。

1.2 三苯氧胺 三苯氧胺又名他莫昔芬，其屬于雌激素拮抗劑，能夠抑制乳腺組織增殖[12]，常用于乳腺癌術后內分泌治療[13]。三苯氧胺治療PCM療效較好，在減輕疼痛、促進腫塊愈合、減輕炎癥反應、提高免疫功能方面有一定價值。Wood[14]研究發現，PCM發病和性激素水平失調有關，主要表現為雌孕激素比值失常、雌激素異常升高的性腺激素水平異常。三苯氧胺可與乳腺細胞的雌激素受體結合，也對蛋白激酶C有特異性抑制作用，因而其可抑制內源性雌激素對乳腺的作用，更大程度減少分布于乳腺體內的雌激素水平，促進雌孕激素比值維持于正常范圍。汪紅才[15]采用三苯氧胺治療11例PCM患者，結果治愈6例，治愈率為54.55%。丁韜等[16]發現，三苯氧胺結合散結鎮痛膠囊治療PCM后乳腺疼痛評分、乳房破口愈合時間及免疫球蛋白A(immunoglobulins A,IgA)、IgG、IgM、補體C3、補體C34低于對照組。郭臻[17]發現，三苯氧胺在PCM急性發病初期可減輕乳腺疼痛、乳房腫塊、腫塊皮膚評分。曾瑜等[18]報道，聯合應用麥默通旋切術、三苯氧胺及地塞米松沖擊療法治療PCM能有效改善患者炎性因子及免疫球蛋白水平，提高臨床療效。

1.3 抗結核藥物 PCM患者病灶中可見分歧桿菌感染，需要進行抗結核治療。常見的抗結核藥物治療方案為三聯(異煙肼+利福平+乙胺丁醇)抗菌治療，其對PCM有較好療效，可避免激素抗炎療法的弊端。李玉鳳[19]采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯抗菌藥物治療PCM，結果發現可以明顯緩解患者疼痛癥狀，預防復發。康偉明等[20]報道，采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇三聯抗菌藥物治療PCM，治愈率為76%，該藥物在發揮抗炎效果同時抑制細胞免疫反應，發揮抗菌作用，明顯改善機體技術水平，且利于縮短療程，優化治療效果，不易產生耐藥性，避免患者病情反復發作。周夢思[21]發現，口服三聯抗結核分枝桿菌藥物治療PCM較未口服三聯藥物者可明顯縮小炎癥病灶，從而減小手術切除范圍，以最大程度地保持良好乳房外形，部分病例能夠避免手術。陳金桃等[22]發現，與激素抗炎治療相比，經三聯抗菌治療后,觀察組患者臨床治療總有效率明顯提高(93.3% 比 77.8%)，不良反應發生率降低(11.1%比28.9%)，患者生活質量水平更高，疼痛減輕效果更好。

2 PCM手術治療

2.1 腫塊切除術 對于腫塊型PCM，腫塊切除術是一種保留乳房的手術方法，不僅可以將腫塊完全切除以達到治療疾病的目的，還可保證乳房完整性，維護患者外貌形象。按照PCM臨床特點，PCM可分為腫塊型、膿腫型、瘺管型。腫塊型PCM按照腫塊邊緣與乳暈邊緣的距離又可分為暈周型腫塊(腫塊邊緣距乳頭邊緣距離<2 cm)和周圍型腫塊(腫塊邊緣距乳頭邊緣距離>2 cm)[23]。不同分型的腫塊型PCM腫塊切除方式也存在差異。暈周型腫塊可根據腫塊體積進行腫塊切除術，或者在此基礎上聯合局部腺體瓣翻轉整形術治療[24]。周圍型腫塊可根據腫塊體積劃定手術切除面積，對于處于急性期、局部炎癥反應明顯的周圍型PCM，可于腫塊切除術前予以靜脈輸注抗生素治療以提高療效。孫璐[25]研究發現，腫塊型PCM在急性炎癥期宜采用藥物治療以控制局部炎癥反應，炎癥反應消退或局限后的腫塊靜止期宜行手術治療，并且經腫塊切除術治療后患者治愈率高達90%以上，復發率極低。韋猛[26]發現，腫塊切除術治療腫塊型PCM的療效較好，患者術后復發率低。暈周型腫塊可以行腫塊切除術伴導管擴張術，周圍型腫塊可行乳腺區段或象限切除術，正如孫璐[25]研究結果顯示，不同分型的腫塊型PCM按照上述不同腫塊切除方式治療后治愈率較高，術后患者較少復發。

2.2 乳腺區段切除術(象限切除術) 乳腺區段切除術(象限切除術)是指將乳房分為4個象限，按照腫物位置在該象限選擇切口進行局部切除的一種手術方式，常用于腫塊型PCM中的周圍型腫塊及膿腫型PCM的手術治療。乳腺區段切除術是一種治療良性腫物的有效治療手段，同時可維持正常乳房形態，降低復發率。該術式不僅要切除病灶所屬區域的輸乳管，還需注意清除乳暈下的炎性滲出物。吳高春等[27]對18例膿腫型PCM與3例腫塊型PCM患者進行乳腺區段切除術治療，患者術后乳房形狀好，切口外觀美，達到一期愈合，僅1例在圍術期出現并發癥，經對癥處理后均明顯好轉，術后隨訪6個月未見復發。李維東等[28]經乳腺超區段切除術治療50例膿腫型PCM，發現該術可在保證充分切除病變范圍前體下，具有創面小、美觀度好、手術易操作、術后并發癥少等優勢，可以明顯緩解患者疼痛。唐睿等[29]報道，采用超區段切除手術并Ⅰ期縫合切口治療膿腫型PCM 198例，結果表明該方案可避免Ⅱ期全乳腺切除與復發，部分患者在術中局部整形也可獲得良好滿意外形。

2.3 膿腫穿刺抽吸術 膿腫穿刺抽吸術是治療膿腫型PCM的有效方式，具有創傷小、痛苦小、操作簡單、無需住院等優勢。膿腫型PCM多為多發性小膿腫，少數為單發小膿腫。對發現的單發小膿腫，可通過穿刺抽吸術進行膿腫抽吸，若單次穿刺抽吸效果不佳，可增加穿刺抽吸次數，進行多次行穿刺抽吸。趙文潔[30]發現，穿刺抽膿、墊棉綁縛法治療34例膿腫型PCM療效顯著，可縮小乳房腫塊，縮短痊愈時間，可保持乳房外形美觀效果，基本不留瘢痕，減少了換藥次數，降低了治療成本，為一種療效可靠、操作簡便、符合臨床實際的治療方案。賈巍等[31]回顧性分析89例超聲引導穿刺抽液與101例區段手術切除的膿腫型PCM患者的臨床資料，結果發現與區段切除手術相比，穿刺抽液治療膿腫型PCM效果更好。

2.4 膿腫切開引流術 膿腫切開引流術為一種快速有效治療嚴重膿腫型PCM的方法，適用于膿腫范圍較廣，有多房膿腫形成，膿液較多，進行反復抽吸難以取得理想效果的PCM患者。郭琳等[32]對18例化膿性PCM行切開引流術治療，術后患者紅腫消退時間均維持在6 d左右，且可有效控制其術后感染，加速切口愈合。沈愛玲等[33]認為對于PCM患者應根據輔助檢查結果，結合病理診斷情況，對不同病情、病程階段者有針對性地進行抗感染、膿腫切開引流或病灶切除等治療。急性炎癥期和腫塊期患者應及時就診，以便及時行病灶切除術，獲得根治；膿腫期和瘺管期患者應在廣譜抗生素聯合甲硝唑基礎上，行膿腫切開引流術，同時輔以三苯氧胺內分泌治療等，減輕創傷反應，降低復發率，保護乳房外觀。

2.5 局部整形手術 局部整形手術適用于乳腺內腫塊體積較大或者膿腫明顯，經預估后認為完整清除病灶后剩余的腺體會出現較大缺損，影響乳房美觀程度，且會導致乳頭塌陷、乳房變形及畸形愈合的PCM患者。該類PCM患者可以在切除腫塊的同時實施局部整形手術，經局部組織移位技術、肌皮瓣轉移技術等一期治療修復乳房缺損，從而保持乳房形態。當前常用的局部整形手術為乳腺腺體翻轉填充術，該術式是指在切除病灶后翻轉剩余的正常腺體組織瓣，填充所切除病灶引起的局部缺損處，是一種既保持乳房外形美觀又降低復發率的有效術式[34]。李宏等[35]發現，整形修復應用在39例PCM手術治療中可徹底切除病灶，臨床治愈率達94.87%，乳房美學評價優良率為97.4%，復發率低(5.1%)。閔美林等[36]報道采用病灶廣泛切除術+乳腺腺葉轉移整形及乳頭整形術治療PCM，既解決PCM復發性難題，又保證了乳房外形美觀。

2.6 內陷乳頭畸形矯正術 內陷乳頭畸形矯正術適用于PCM伴乳頭內陷畸形者，臨床對此類患者除給予病灶根治性切除治療炎癥外，還需進行乳頭矯正治療。以往矯正乳頭畸形的常用方法包括皮膚乳腺瓣法、乳暈皮膚菱形切除法等，然而上述方法對乳頭無支撐作用，患者乳頭依然容易塌陷，且有瘢痕形成，遠期效果及美容效果欠佳。隨著臨床術式的不斷改進，持續牽引術及其改良術式逐漸用于內陷乳頭畸形矯正[37]，其通過持續性器械牽引內陷畸形乳頭，可有效解決乳頭及乳暈下支撐脆弱以及區域皮膚不足問題，且操作簡便，對于有哺乳要求的女性而言，是符合其需求的便捷有效術式。Ortiz[38]采用脫細胞真皮基質乳頭內陷畸形矯正術治療58例乳頭內陷畸形患者，結果顯示該術式療效顯著，可以明顯降低患者術后并發癥發生率，提高其滿意度。于麗等[39]對11例乳頭內陷者采用內陷乳頭畸形矯正術治療，結果發現治療后11例患者乳頭挺拔，患者滿意度高。

3 PCM聯合治療

聯合治療是指藥物與手術聯合的一種治療方案，適用于單一藥物或手術治療效果不佳的PCM患者。該方案能夠提高PCM治療效果，改善患者臨床癥狀，降低術后并發癥及復發率，最大程度保持患者乳房外觀形態。董軍[40]發現，手術區段切除聯合糖皮質激素治療34例PCM后治療有效率明顯提高，且可明顯改善患者臨床癥狀，降低疾病局部復發風險。華科俊等[41]發現局部應用激素+抗炎結合手術治療32例膿腫型PCM，可在不增加治療時間與住院時間的基礎上獲得更低的復發率及更好的美容效果，明顯提高了療效。徐敏玲等[42]發現，超聲引導下細針穿刺聯合曲安奈德治療38例膿腫型PCM可明顯提高臨床效果(94.7% 比 86.7%)，縮短急性期膿腫持續時間，明顯減輕患者疼痛，提高其生活質量，保持患者乳房外形完整，提高其自信心。付豹等[43]發現，30例PCM患者采用萬應膏外敷聯合手術治療，臨床總有效率達93.33%，高于單一手術治療組的70.0%，且患者癥狀積分、血常規與炎癥因子水平均得到明顯改善，復發率也降低(3.33% 比20.0%)。

綜上所述，PCM患者可以通過藥物或手術治療或聯合方案治療獲得較好的療效。針對乳腺導管輕度擴張的PCM患者，建議采取藥物治療；針對嚴重腫塊型、膿腫型或瘺管型PCM患者，在滿足手術指征及患者同意情況下，通過手術治療，手術方式則依據患者臨床癥狀進行選擇；針對單一藥物或手術治療效果不佳的PCM患者，建議采取聯合方案治療，以提高臨床療效，減少復發。雖然PCM藥物尤其是糖皮質激素治療常會引起病情反彈，手術治療則對乳房美觀有所影響，且當前對PCM的治療尚無統一標準，但隨著藥物與手術治療臨床進一步擴展應用，以及患者對療效、乳房美觀等要求的提高，未來藥物、手術治療將會更為規范化、科學化，且聯合治療也是大勢所趨，有望在既保留患者乳房美觀的同時，又能提高療效，減少復發。