FOCUS-PDCA模塊化分層培訓模式在護理管理中的應用

張 柳 余友霞 楊 娟 李政亮 華 露

護士的崗位勝任力是醫院服務質量和效率的重要保證[1-2]，而教育培訓是提高護士崗位勝任力的重要手段[3]。模塊化分層培訓法是基于分層理論，圍繞特定崗位知識理論需求及明確的培訓目標，將培訓內容分解成多個完整且相對獨立的知識體系，從而提高護士崗位能力的一種培養方式[4-5]。FOCUS-PDCA是美國醫院組織于20世紀90年代提出的一種被廣泛應用于國內外醫療服務行業中的持續質量改進模式[6-7]。2016年我新院搬遷后，護士隊伍急速擴張，護理管理面臨諸多問題。在此情形下，我院開發了以問題為導向的FOCUS-PDCA模塊化分層培訓模式，并于2019年1月投入實施，為期2年，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重慶市婦幼保健院是一所三級甲等婦幼保健機構，實行“一院兩區”運營管理，實際開放床位588張，現有職工1 743人(護士636人)。采用便利抽樣法，將2018年全院護士設為對照組，2020年全院護士設為試驗組，兩組護士一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。護士納入標準：在院工作時間≥3個月，具備獨立執業資格。排除標準：非臨床一線崗位(包括護理部主任、護理部干事及科護士長)、休假時間≥6月。

表1 兩組護士一般資料比較

1.2 方法 對照組按傳統的培訓模式對護士進行培訓和考核。試驗組按照FOCUS-PDCA程序結合護理問題對護士進行模塊化分層培訓和分時段量化考核。

1.2.1 對照組 采用劉明等[6]的“中國護士核心能力”框架，從態度、理論、技能等3個維度，及培訓內容、培訓目標和達標要求等3方面形成的護士分層培訓架構。每年度根據框架內容確定分層培訓計劃，不同層級護士的理論培訓≥1次/月，理論考核≥1次/季度，技能培訓與考核≥1次/季度。每年進行1次年度統考。

1.2.2 試驗組 采用FOCUS-PDCA程序推進問題的持續改進，具體實施步驟包括FOCUS 5個步驟和PDCA 4個循環，即發現問題(F)、組織(O)、明確現狀(C)、根因分析(U)、選擇改進方案(S)、計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、處理(A)。

1.2.2.1 FOCUS階段(聚焦問題) 重慶市婦幼保健院新院搬遷后，護士人數增長迅速，護理管理面臨著護士隊伍年輕化、護士能力整體薄弱、服務質量提升困難等諸多問題。2018年12月，我院組建項目整改專管會，聚焦風險防控薄弱點、高頻不良事件和投訴事件、未達標的管理指標及質量指標等問題，進行根因分析，共確立護理管理、患者安全、“三基三嚴”、護理教學、護理科研等5項持續改進項目。項目整改專管會由原護理質量與安全管理委員會牽頭負責，護理部主任為直接負責人，教育培訓和護理質量專職干事擔任秘書，負責統籌協調FOCUS-PDCA模塊化分層培訓模式的推廣、解決實施中出現的問題、追蹤整改項目持續整改效果并實時調整實施計劃、組織年度考核。

1.2.2.2 PDCA階段(項目持續改進) 根據 FOCUS 過程，將持續改進項目目標與培訓工作相結合，改良形成FOCUS-PDCA模塊化分層培訓模式。在計劃階段，對原有培訓與考核內容、形式、頻次、對象等進行了確定，細化各級人員的責任分工、數據的收集與分析計劃。在評估及持續改進階段，護理質量考核小組每季度通過檢查督導、培訓考核、反饋指導、監測通報4個步驟進行管控，持續整改項目專管會每半年對護士考試成績、護理綜合質量、教研成果等進行深度分析，以確定持續整改效果，分析結果作為每半年調整培訓計劃和監管措施的依據。截止2020年12月，5項持續改進項目全部結題，4個項目達標，達標率為80%。

1.2.2.3 FOCUS-PDCA模塊化分層培訓 在傳統培訓內容的基礎上，項目整改專管會以FOCUS-PDCA理論和護士分層理論為指導，聚焦5大問題，對原有的分層培訓內容進行了分解、精簡和重組，并經過多次討論修改，最終將培訓內容分成與持續整改項目逐一對應的5大模塊，即“三基三嚴”模塊(基礎知識和基本技能)、護理管理模塊、患者安全模塊、護理教學模塊、護理科研模塊，不同模塊的培訓內容、培訓頻次、培訓形式、參培的層級護士均有所不同。見表2。

1.2.2.4 分時段量化考核 以往每年根據任務要求對不同層級護士進行考核，考試內容較為隨機，不利于實時掌握護士培訓效果，也不利于護士及時發現自身知識薄弱點和服務缺陷?，F在醫院實施分時段量化考核，分為新護士考核、教育培訓考核、護理管理考核和年度統考，每個考核項目的考核層級都有量化的考核任務，以便于護士更能針對性掌握對應層級知識點。①新護士考核：分為崗前培訓后考核(目的是檢測護士崗前培訓效果、崗前適應能力，考核內容主要為“三基三嚴”和崗前培訓內容)、執業準入前考核(目的是考核護士單獨執業能力，考核內容主要為專科知識與技能、病歷書寫)和執業準入后1年內考核(著重考核新護士責任制整體護理能力和患者滿意度)。考核形式包括理論統考、技能抽考和現場督察抽考。②教育培訓考核：1次/季度，著重檢測上一階段培訓效果，分為理論考核和技能考核。理論考核采用線上考核，護士可利用空余時間自主完成答題；技能考核采取“院級護理操作師資—科級護理操作師資(1～2名/科室)—臨床護士”逐級考核的模式進行。③護理管理考試：考核人群為護士長和護理骨干，線下統一紙質答題，考核內容主要包括護理管理基礎知識、核心制度、質量工具、重要文件等。④年度統考：理論考核，考核內容分為基礎護理、內科護理、外科護理、婦產科和兒科護理、急危重癥護理、核心制度、護理管理等7個模塊，不同層級護士的不同模塊的分值占比不同，護士在既定的時間和地點，通過個人賬號、密碼登陸考試系統，系統隨機分配考題。技能考核，根據年度操作培訓內容和缺陷來確定考核項目，護士每人隨機抽取2項操作技術，在指定的2 d內完成考核，考評小組由護士長、教育培訓小組、?？谱o士組成。

表2 培訓模塊與課程設計

1.3 評價指標

1.3.1 護士考核成績 分別采用對照組和試驗組的年度統考成績。

1.3.2 護理綜合質量 對比對照組和試驗組護理綜合質量成績。我院護理質量與安全管理委員會下設規章制度、急救質量、護理文書、專科護理、護理安全、分級護理、分層培訓與教研管理等10個質量督查小組，每組4～6名質控專家，每月開展督導檢查，各小組檢查結果取小組成員平均值，護理綜合質量成績取各小組檢查結果平均值。

1.3.3 護理教研成果數量 對比對照組和試驗組的護士論文發表數、立項課題數、專利數和通過臨床帶教師資資格考核的人數。我院建立嚴格的臨床帶教師資資格準入程序，考核內容包括德、能、勤、績4方面，以及基礎護理操作技術(隨機抽考1～2項)、成人心肺復蘇術、小講課、教學查房和疑難病例討論。

偏態分布計量資料采用以M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護士理論及操作考核成績比較 試驗組護士理論及操作考核成績高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護士理論及操作考核成績比較分)

2.2 兩組護理綜合質量比較 試驗組規章制度、急救護理、護理文書、?？谱o士等小組質量督查成績，以及護理綜合質量成績均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理綜合質量成績比較分)

2.3 兩組護士教學科研成果數量比較 試驗組論文發表數、立項課題數、獲批專利數，以及年度準入臨床護理帶教師資人數均高于對照組。見表5。

表5 兩組護士教學科研成果數量比較

3 討論

在職繼續教育培訓質量不僅是提高護士崗位能力的重要手段，還是反映護理管理水平的一個重要指標[3]。具備導向性和牽引性的培訓不僅能促進個人或組織工作效率的提升，還能提高管理效能[8]。目前大多醫院開展的培訓均采用以核心能力為框架的模塊化培訓[9]或分層培訓[10]，但因培訓內容多、培養周期長，難以滿足護士崗位能力快速提升的需求。FOCUS-PDCA是一種行之有效的周期性質量改進方法[11-12]。本研究采用FOCUS-PDCA程序，對醫院現階段影響臨床護士崗位能力和護理管理短板較大的培訓資源進行整合，并通過對培訓內容的模塊轉化和護士的分層培訓，從而增加了護士培訓的針對性和有效性。董麗等[13]研究提示：護士的培訓身心負荷、時間/頻次負荷和內容負荷等處于中重度水平。本研究前期對管理問題的系統研判，對傳統的培訓內容進行了分解、精簡和重組，并施以任務式的可視化目標干預[14]和多形式、多途徑的培訓計劃，不僅有效避開了護士培訓負荷“重災區”，還促進了護士崗位能力快速提升目標的達成。本研究結果顯示，試驗組護士理論及操作考核成績明顯高于對照組，護士崗位能力得到提升(P<0.05)。同時，為了保證培訓質量，本研究還通過“定期+不定期”的督導、評估、反饋和分時段的分層量化考核，以確保管理者能動態掌握護士培訓效果，實現了教育培訓的閉環管理。

國內目前大多護理質量管理是通過在護理質量與安全管理委員會下分設多個護理質控小組進行全院護理質量控制，但該類“滅火式”的質量控制方法雖面寬點細，但其統籌協調能力較弱，影響護理質量提升15]。本研究采用的FOCUS-PDCA模塊化分層培訓模式與臨床緊密銜接、深度融合，著眼質量“前端”控制和護士能力建設。項目整改專管會事先通過對護理質量的綜合分析，找出了護理質量問題的風險點、頻發點、關鍵點以及影響因素；在培訓模塊設置時，始終以問題為導向，將護士培訓模塊與質量問題影響因素逐一對應，獨立設立“患者安全”和“護理管理”模塊，分別對臨床一線護士開展不同頻次和不同形式的安全意識、風險防控教育，對護理管理者進行質量管理專項培訓。在實踐過程中，項目整改專管會還分科室建立了“碎片化培訓”專冊，要求科室對存在問題的個人或小部分群體即刻進行糾正教育，做到立行立改，保證了教育培訓的個體化開展和質量問題改進的及時性，達到了護理質量與教育培訓相互促進的目的。本研究結果顯示，FOCUS-PDCA模塊化分層培訓模式開展后，試驗組的質量督查小組的成績明顯高于對照組，護理綜合質量得到提升(P<0.05)。

護理研究是促進學科發展和提高護理質量的重要手段，但我國護士科研意識和科研能力整體不足[16]。有研究[17]指出，分層次的科研小組培訓可提高護士科研能力。前期分析發現：我院護士論文年發表量和發表期刊質量不高，歷年立項課題較少，且經護士問卷調查顯示：64.3%的護士有科研培訓需求，不同職稱、層級、學歷和工作年限的護士的培訓主體需求存在差異，與國內研究[17]研究結果一致。因此，本研究獨立設立“護理科研”模塊，并根據學歷、能級、科研能力等將護士分為科研核心層、骨干層、興趣層3個層級，不同層級給予不同的培訓課程和目標任務，由淺入深。同時，由于目前師資和護生占比失衡，許多醫院均存在教學能力不足的護士被隨機聘用為帶教老師的現象，影響教學質量[18]。我院新護士占比偏大，為保證低年資護士帶教質量，本研究分設“臨床教學”模塊，對不同層級護士培訓PPT制作、帶教方法、教學查房、教學質控等，幫助護士在帶教師資準入時和參與臨床帶教時，更能熟練掌握常用帶教方法及技巧。本研究結果顯示，試驗組護士論文發表數、立項課題數、獲批專利數及通過臨床護理帶教師資資格人數等多于對照組，醫院護士教研能力得到質的提升。

綜上所述，立足護理管理的FOCUS-PDCA模塊化分層培訓模式，可在一定程度上提高護士培訓效果、護理質量和隊伍教研能力，能滿足醫院快速提升護士崗位能力的迫切需要。