營養支持模型構建在食管癌放療患者營養狀態及生活質量改善中的應用效果

王 燕 車恒英

食管癌是臨床上常見的消化系統惡性腫瘤，其發病率和病死率均較高，嚴重威脅人類健康和生命安全[1]。近年來，放療成為治療中晚期食管癌的重要手段[2-5]，但其副作用如放射性食道炎、放射性口腔炎、營養不良甚至食道穿孔、大出血等癥狀的出現，進一步加重患者營養不良，也影響患者的治療和生存信心[6-7]。研究[8-10]表明，腫瘤患者放射治療期間充分和規范化的營養支持可以減少相關并發癥的發生，最大限度減少體質量損失，提高生活質量。本文根據食管癌患者放療期間常見并發癥等特點，制定個性化的飲食模型并探討此飲食模型對食管癌患者的營養狀況、免疫功能及生活質量效果評價，以期為食管癌放療患者提供飲食依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1～12月入住皖南醫學院弋磯山醫院放療科首次行放射治療的81例食管癌患者為研究對象，納入標準：①年齡≥18歲；②經組織病理學檢查確診為食管癌[11]；③初次行放射治療者。排除標準：①已行化療治療者；②預計生存時間<3個月者；③嚴重消化道梗阻無法經口進食者；④無法耐受放射治療者；⑤拒絕參加本研究者。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，均獲得患者或者患者家屬知情同意。共納入患者81例，按照隨機數字表法將患者分為試驗組41例，對照組40例，兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

續表1

1.2 方法 對照組采用患者入院時發放的《食管癌放射治療膳食營養健康教育手冊》，并在住院期間指導患者及家屬定期監測體質量，向食管癌患者及家屬介紹放射治療相關知識，講解不良反應及并發癥及預防緩解方法，出院時做好患者出院指導，出院后1個月及3個月，護士電話隨訪患者目前的身體精神狀況及并發癥情況。

試驗組采用成立由醫生，營養師，責任護士組成的營養支持小組，每周兩次定時共同探討患者病情，根據患者情況建立個性化營養支持模型，模型具體分為放療前，放療期間和放療后3個階段，為患者入院時、出院時、出院1個月及出院3個月的營養評估及飲食調整。

(1)模型第一階段放療前營養支持：放療前營養師進行營養篩查，評估患者能量與營養需求，選擇營養方案。此階段中患者營養狀況良好可直接放療。對具有營養風險或輕度營養不良的患者應及時給予飲食指導和口服營養補充，如采用全營養配方的口服營養制劑，同時進行放療。對于嚴重營養不良的患者先營養治療1～2周，然后在營養治療同時進行放療。

(2)模型第二階段放療期間營養支持：放療期間營養師需每周評估患者營養需求，進行動態調整,必要時進行血常規和血生化檢查。在放療開始的2周內給予早期的營養支持，首選口服營養補充，以減輕放療導致的體質量減輕和黏膜損傷，維持體重。放療期間指導患者每日飲水≥2 000 mL，少量多次引用，以溫開水為主。飲食中蛋白質補充量每日可達到1.5～2.0 g/(kg·d)。隨著放療的進行，當有以下影響患者經口進食的高危因素存在時，如中重度吞咽困難、疼痛，厭食、嚴重的放射性口腔炎或放療性食管黏膜炎等，給予管飼飲食，首選經鼻胃管或經鼻腸管。患者身體允許情況下指導患者進行身體鍛煉，以散步、簡單體操、太極拳等為主增強抵抗力。定期對患者及家屬進行心理輔導，消除患者家屬對疾病焦慮、恐懼等心理，消除治療誤區，樹立正確的治療觀念，建立戰勝疾病的信心。

(3)模型第三階段放療后營養支持：放療后患者出院時由營養師評估患者營養狀態指導患者家屬進行家庭營養支持，并提供飲食食譜，并指導患者及家屬進行體重監測，患者體質量下降明顯時，及時反饋營養師進行飲食調整。責任護士通過電話、網絡及上門隨訪等多種方式實施隨訪。隨訪內容包括患者目前的體質量、胃腸道情況、并發癥情況及生活質量相關評價。在患者個性化營養支持模型中，營養教育內容貫穿整個患者住院過程，包括告知患者各階段的營養狀況，提出飲食及營養建議，解答患者及家屬的困惑，糾正營養誤區。責任護士與醫生及營養師討論個體化的營養方案，并告知患者營養干預過程中可能遇到的問題及相關處理措施等。

1.3 觀察指標 收集兩組患者入院時(T0)，放射治療結束出院時(T1)，出院后1個月(T2)、3個月(T3)的營養指標，包括：體質量、清蛋白、前清蛋白；采用歐洲癌癥治療組織制定發布的EORTC評分量表(核心量表QLQC-30和食管癌特異量表QLQOES-18)對患者在入院時、出院時、出院1個月、出院3個月的生活質量進行評價，包括核心量表QLQC-30評價患者整體狀況、體力功能、角色功能等12項及食管癌特異量表QLQOES-18評價患者便秘、腹瀉、經濟困難等13項內容。住院期間及出院后復查時，由專職人員詢問患者，回答后逐條書面記錄。其中功能評分為正向評分，分值越高代表生活質量越好，而癥狀評分為負向評分，評分越低則代表生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者營養學指標比較 兩組患者的體質量、清蛋白以及前清蛋白水平均符合正態分布，用Mauchly方法進行球形檢驗，P>0.05，均滿足球形假設。對其進行一元重復測量方差分析，體質量、清蛋白以及前清蛋白水平不同時間點存在差異(P<0.05)，組間體質量、清蛋白以及前清蛋白水平存在差異(P<0.05)，體質量、清蛋白以及前清蛋白水平同時存在干預和時間的交互效應(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點營養學指標比較

2.2 兩組患者生活質量比較 兩組患者生活質量評分均符合正態分布，用Mauchly方法進行球形檢驗，P>0.05，均滿足球形假設。對其進行一元重復測量方差分析，兩組患者生活質量、整體狀況都隨著時間逐漸在好轉(F=62.634，P<0.001)，兩組患者生活質量變化差異具有統計學意義(F=60.916，P<0.001)，其差異是由時間和組交互共同作用產生(F=20.677，P<0.001)。兩組患者在呼吸不適、腹瀉、經濟困難、反流癥狀、咽口水、咳嗽、語言困難(F=0.500/0.684/0.528，P=0.824/0.562/0.663)隨時間變化不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)，其他方面隨著時間延長有明顯改善，主要源于時間效應。兩組患者在疲勞、失眠、便秘、進食困擾，食欲減退等方面，試驗組優于對照組，組間效應差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在分組-時間效應方面，情緒功能、疲勞、惡心嘔吐、失眠、便秘、進食困擾試驗組優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點生活質量比較(分)

3 討論

3.1 食管癌營養支持模型構建的必要性 食管癌是常見的消化道腫瘤之一，起病早期無明顯臨床癥狀，較為隱匿，當癥狀出現時，大多數確診患者已經進入晚期[12]，食管癌通常以進行性吞咽困難為特征，放療已經成為食管癌的主要治療手段，且隨著放療的進行患者會出現食欲不振，從而導致患者出現嚴重的營養不良。腫瘤患者營養不良的發病率約為40%～90%，其中食管癌排在首位，占比達到67%～85%[13-15]。營養不良對食管癌患者造成嚴重傷害[16]，不僅會降低放化療的敏感性和近期及遠期效果，增加治療難度[13,17]，并會降低患者的生活質量[18]，延長住院時間[19]，增加短期內的再入院率[20]。同時,當患者被確診為癌癥時,可能對疾病進展或預后有一定程度的焦慮，以及憤怒和抑郁[21]。研究[22-23]表明，改善營養狀況可以適當緩解癌癥患者的焦慮和抑郁。

早在2009年，歐洲腸外腸內營養學會[17]明確指出了營養支持療法在癌癥患者綜合治療中的重要作用。目前，國內外許多研究已經強烈證實了營養干預在改善食管癌患者營養狀況、降低血液系統毒性和胃腸道反應、提高治療耐受性和免疫功能方面的積極作用[24-27]。因此，營養支持是癌癥患者最基本、最必要的治療方法，也是抗腫瘤治療的重要手段，也是綜合治療的重要組成部分[28]。

3.2 食管癌營養支持模型構建對患者營養狀況的影響 食管癌以及放射治療導致患者營養攝入障礙及應激引起的高分解代謝狀態嚴重影響患者維持營養狀態的能力，也是患者生活質量下降的重要原因[6]。本研究結果顯示，對照組患者入院與出院時，不論是體質量、清蛋白還是前清蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。而試驗組患者出院時的清蛋白和前清蛋白水平明顯高于入院時，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明食管癌患者飲食模型有助于患者營養狀態的維持。食管癌個性化營養支持模型是指一種系統化、標準化、個性化的階段營養管理模式，根據患者住院期間各階段的營養狀況、膳食攝入，動態調整營養干預方法、膳食結構和劑量，從而達到改善患者營養狀態及生活質量目的。正確的飲食指導有助于患者正常飲食攝入和改善患者的營養狀況。

3.3 食管癌營養支持模型構建對患者生活質量的影響 食管癌本身和放化療的治療不僅會影響患者的營養狀態，同時也會影響患者的生活質量甚至是心理狀態[29-30]。在筆者隨訪過程中發現，放療期間及出院后對照組患者進食后出現打嗝，反流，惡心嘔吐等癥狀明顯，致使患者進食減少甚至厭食，而試驗組相關癥狀明顯優于對照組，從而說明正確的飲食是關鍵，不但改善患者的營養狀態，且患者的生活質量整體狀態隨著時間延長逐漸改善，這一結果與既往研究[31]結果一致。食管癌患者的飲食模型有利于改善或維持患者生活質量和健康，降低患者并發癥發生率，有助于改善患者的治療結局。

綜上所述，構建食管癌患者營養支持模型有利于維持或改善食管癌患者放療及放療后營養狀況，降低相關并發癥，提高患者生活質量。