機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術治療cT1a期完全內生型腎腫瘤的有效性和安全性研究

高學林，鄭萬祥，蘇醒，馬帥軍，張龍龍，王福利，楊曉劍，袁建林

710032 西安, 空軍軍醫大學附屬西京醫院 泌尿外科

腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系統常見惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤總數的2.2%，死亡率占1.8%[1]。隨著健康意識提高，越來越多的無癥狀腎腫瘤通過B超或/和CT檢查發現，臨床診斷為局限性腎腫瘤。2019年，《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》指出外生型cT1a期腎腫瘤手術治療建議行保留腎單位手術(nephron sparing surgery，NSS)[2]。現在，cT1a期外生型腎腫瘤行后腹腔鏡下腎部分切除術已成為主流術式[3]，但對于cT1a期完全內生型腎腫瘤，因無腫瘤組織突出腎表面，無法確定腫瘤位置，腹腔鏡下NSS困難，曾以腹腔鏡下根治性腎切除術，或開放觸摸和/或B超輔助下行腎部分切除術為主。近年來，隨著機器人手術系統這一新技術的出現，漸有微創切除完全內生型腎腫瘤報道，使完全內生型腎腫瘤達到精準切除，同時最大限度地保留腎單位，增加了患者的長期獲益。目前，關于機器人技術聯合腔內B超治療完全內生型腎腫瘤的報道較少。因此，筆者回顧性分析了本科室23例聯合腔內B超機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術治療的cT1a期完全內生型腎腫瘤患者的臨床資料，并以同期的cT1a期外生型腎腫瘤經機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術治療的40例患者作為對照組，若機器人輔助后腹腔入路治療cT1a期完全內生型腎腫瘤的安全性和有效性不亞于近標準術式的機器人輔助后腹腔入路治療cT1a期外生型腎腫瘤，則表明機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術治療完全內生型腎腫瘤安全可行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年4月至2019年4月空軍軍醫大學附屬西京醫院泌尿外科收治的23例聯合腔內B超機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術治療的cT1a期完全內生型腎腫瘤患者的一般資料，同期機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術治療cT1a期外生型腎腫瘤40例患者作對照組。

1.2 納入和排除標準

納入標準：1)CT提示腎腫瘤大小≤4 cm；2)單發、單側腫瘤，無遠處轉移。排除標準：1)CT提示腎腫瘤大小>4 cm；2)多發、雙側腫瘤；3)腎盂、腎竇腫瘤；4)有心腦肺、凝血障礙等全身疾病，無法耐受手術者。

1.3 手術方法

術前所有患者均完善術前檢查，泌尿系CT平掃+增強+腎動脈血管成像、腎動態檢查，臨床診斷為腎腫瘤，分期cT1a。向患者和/或家屬告知病情，簽署手術知情同意書。兩組手術操作均由同一個醫師完成，避免因不同醫師手術熟練程度不同而導致的結果差異。

全麻滿意后，患者取健側折刀位(右側為例)。完全內生型組行聯合腔內B超機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術：于髂脊上約3 cm做12 mm Trocar鏡頭孔、腋后線12肋緣下2 cm做機器人1臂專用8 mm Trocar孔，腋前線肋緣下2 cm做機器人2臂專用8 mm Trocar孔，于髂前上棘外上8 cm做12 mm 輔助Trocar孔。注入無菌CO2，維持腹膜后壓力為13 mmHg，將達芬奇機械操作臂套無菌操作套后移入手術區，將鏡頭、單極剪、雙極電凝與相應的機械臂連接。助手通過輔助孔置入輔助器械協助手術。解剖出腎動脈待用。審閱CT片(圖1)了解完全內生型腫瘤在腎表面投影區，充分游離腎臟后，自輔助孔置入腔內B超探頭于投影區(圖2、3)，定位腫瘤位置、大小、距腎表面皮質最薄距離、距腎集合系統距離、有無滋養血管，可操作超聲探頭擺動或術中翻轉腎臟協助精確定位。設計好切除途徑后無損傷腎蒂鉗阻斷腎動脈，銳性+鈍性切除腎腫瘤(圖4～6)，用2-0魚骨線連續縫合腎實質止血，腔隙較大者，可填塞止血材料或行切緣鎖邊縫合[4]。若腎集合系統破損，用3-0可吸收線縫合集合系統。松開腎蒂鉗，記錄熱缺血時間。取出腫瘤，留置引流管。外生型腫瘤組行機器人輔助后腹腔入路腎部分切除術，打孔位置及手術操作基本同前，省去術中超聲定位步驟。

圖1 術前內生型腎腫瘤CT片

1.4 觀察指標

包括中山評分、手術時間、術中出血量、熱缺血時間(指從腎動脈阻斷到開放時間)、中轉腎切例數(指術中中轉腹腔鏡腎根治性切除患者例數)、切緣陽性率、估算腎小球濾過率(estimation of glomerular filtration rate,eGFR)、術后引流管帶管時間、術后住院天數、術后出血例數(指術后出血需外科干預例數)及術后漏尿例數。

圖2 術中腔內B超定位內生型腎腫瘤

圖3 內生型腎腫瘤術中B超圖像

圖4 切開內生型腎腫瘤腎實質表面

圖5 顯露內生型腎腫瘤

圖6 內生型腎腫瘤切除術后創面

1.5 隨訪

患者門診隨訪，復查項目為血尿常規、腎功能離子、泌尿系B超，3月復查一次B超，6月復查一次胸部和泌尿系CT平掃和增強。

1.6 統計方法

用SPSS 21.0軟件分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差表示(熱缺血時間、術后eGFR)，不符合正態分布的定量資料用中位數(范圍)表示(中山評分、手術時間、術中出血量、傷口引流管帶管時間和術后住院天數)，定性資料用例數和百分比(%)表示，定量資料的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(中山評分、手術時間、術中出血量、傷口引流管帶管時間和術后住院天數)或t檢驗(熱缺血時間、術后eGFR)，定性資料的組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般情況見表1，入組患者年齡、性別、腫瘤發生側別以及腫瘤大小的差異均無統計學意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者觀察指標對比

從表2可知，兩組患者中山評分(Z=313.00,P=0.024)、手術時間(Z=182.00,P<0.001)和熱缺血時間(t=5.04,P<0.001)的差異均有統計學意義；術中出血量、切緣陽性率、術后eGFR、傷口引流管帶管時間、術后住院時間及術后漏尿發生率等差異無統計學意義(均P>0.05)；完全內生型組有1例因出血多中轉根治性腎切除，而完全外生型組無中轉例數，但兩組發生率差異無統計學意義(P=0.365)。兩組患者術中均無手術副損傷、瘤體破裂及殘留等情況發生。

表2 兩組患者手術及術后情況對比

2.3 隨訪情況

兩組患者中位隨訪9個月(6～12個月)后，無因創面出血需二次外科干預如介入或腎切除，行CT檢查創面局部和遠處均無復發和轉移，復查腎功能，內生型組術后eGFR同術前基本持平。

3 討 論

根治性腎切除術是局限性腎腫瘤公認可能治愈的手段[2]。但術后健側腎高灌注、高壓力、高濾過的血流動力學改變可能損傷腎小球，導致部分患者出現腎功能損傷，影響其生活和生存質量[5]。隨著技術進步，局限性腎腫瘤的手術方式已由經典的根治性腎切除術逐漸轉變為保留腎單位的腎部分切除術，對cT1a期腎腫瘤行NSS，循證醫學已證明兩種術式預后無明顯差異[6]。雖然腎腫瘤行腎部分切除術后切緣陽性可能與術后腫瘤進展相關，但不等同預后不良[7]。因此保留腎單位的腎部分切除術有利于患者遠期生活質量[8-9]，并可降低腎功能損傷等不良事件的發生。腎部分切除術的核心技術為：1)完整的腫瘤切除；2)精細的創面縫合重建。其中良好的縫合可有效減少術后并發癥，如出血和漏尿等。而機器人手術系統具有3D手術視野、靈活的機械臂，有利于術者精細操作，提高腫瘤解剖性切除和精準縫合，增加了NSS成功幾率，并縮短了泌尿外科醫生的學習周期[10]。本研究中兩組患者均成功切除腎腫瘤，術后病理切緣均為陰性。創面縫合后，術后無出血和漏尿需手術干預患者，尤其是完全內生型組。反映了機器人手術切除和縫合的有效性，大大提高了手術的安全性。

完全內生型腎腫瘤能否成功行腹腔鏡下NSS，必須滿足以下條件：1)術中精準定位腫瘤；2)術中精準切除腫瘤組織；3)縫合重建切除后深大的組織創面。其中術中精確定位是完全內生型腎腫瘤能否精確切除的關鍵。本科室使用過CT/MRI三維成像、CT導航技術和腔內B超技術等定位方法[11-12]，各有利弊。CT/MRI三維成像定位與個人閱片能力和手術經驗有關，在實際應用指導手術操作中可能與腫瘤確切位置有偏差，導致選擇切口距腫瘤表面垂直距離遠或術中腫瘤破裂等，增加副損傷或并發癥。CT導航技術是術前患者CT影像學圖像信息經計算機專業軟件處理后形成的虛擬患腎及腫瘤解剖圖像，術中將虛擬患腎與實體患腎相疊加，通過虛擬腎腫瘤位置定位實體腎腫瘤位置，但缺點為價格昂貴、術中實體腎臟位置改變后虛擬圖像不可實時變更，不利于術中操作。就定位實用性、性價比及精確度而言，腔內B超是首選[13]。術中將腔內超聲探頭與腎臟表面接觸，可清晰地識別腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤距腎表面和集合系統距離、有無較粗血管分支。另外，超聲探頭可靈活、多角度、多方位顯像測量，并且術中不受調節翻轉腎臟位置的影響，可從腎臟不同位置協助定位，為完整切除腫瘤提供參數依據，從而設計腫瘤切除路徑，減少出血，縮短熱缺血時間，降低切緣陽性率，最大程度地保留腎單位。本研究中通過eGFR來準確的反映腎功能，雖然健康腎會影響eGFR數據，但兩組患者均有健康腎，故可排除健康腎所引起的偏倚。完全內生型組患者術后的eGFR數據與近標準術式完全外生型組患者術后eGFR相比，差異無統計學意義(χ2=0.12，P=0.900)，說明聯合腔內B超的機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤部分切除術在保留完全內生型腎腫瘤患者腎單位方面是有效可行的，既完整切除腫瘤，又能最大限度保護腎組織。其中B超準確定位起到關鍵作用。

中山評分是我國首個腎癌手術相關評分，用于評估NSS的難度和術后并發癥，由腫瘤腎內直徑、位置和深度三個參數組成，術前審閱泌尿系CT，根據賦值標準賦予三個參數不同分值，相加總和，分值越高手術難度和并發癥越多，簡單易行[14]。完全內生型腎腫瘤位于腎實質內，腎內直徑就是腎腫瘤直徑，且位置較深，因此中山評分中腫瘤腎內直徑、腫瘤深度兩項參數顯著高于外生型腎腫瘤。本研究中，兩組患者的中山評分差異有統計學意義(P=0.024)，反映了完全內生型腫瘤的切除難度高于外生型腫瘤。因為完全內生型腎腫瘤無腫瘤組織突出腎臟表面，腔鏡下難以辨別腫瘤位置。并且腎腫瘤位置深，術中創面大、出血多、縫合困難，增大了手術難度，延長了熱缺血時間，同時可能增加副損傷和切腎率。本研究中，兩組患者的手術時間和熱缺血時間差異有統計學意義(均P<0.001)，也說明了上述問題。陳暮霖等[15]提出NSS的根本原則是使患者最大獲益，術前需充分評估完全內生型腫瘤是否可行NSS，除考慮臨床分期外，對于術中可能的腫瘤破裂、殘留、或副損傷較大的高風險患者，不建議強行NSS。而完全內生型腎腫瘤腹腔鏡下縫合重建受術者經驗、鏡下視野和器械限制，增加操作難度，延長熱缺血時間，一度是腹腔鏡下NSS的禁區。

直到先進的機器人輔助腹腔鏡技術應用于泌尿系手術，2001年，Guillonneau等[16]首次應用機器人手術系統行腎切除術，2016年，高宇等[17]提出機器人輔助腹腔鏡手術適應癥可擴展至內生型腎腫瘤治療。Abdeld等[18]認為機器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(robot-assisted retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RA-RLPN)治療完全內生型腎腫瘤安全可行。過菲等[19]稱RA-RLPN是治療內生型腎腫瘤安全可行的微創手術方式。蔣國松和王正等[20-21]稱RA-RLPN處理內生型腎腫瘤的近期療效確切。鑒于上述報道，本科室嘗試開展RA-RLPN聯合術中腔內B超治療完全內生型腎腫瘤。其入路方式有腹腔和后腹腔兩種方法，各有利弊[22-23]。經腹入路優點為空間大，但缺點為不利于腎動脈顯露，術后易發生腸粘連，并且創面滲血和滲尿會流入腹腔，增加腹腔感染率，延長住院時間。而后腹腔入路優點為腎動脈易顯露，不干擾腹腔，盡早進食加速了患者術后恢復，缺點為空間小。本科室病例均為后腹腔入路，23例完全內生型腎腫瘤行機器人輔助腹腔鏡下NSS成功22例，1例因術中出血行腎切除，表示內生型手術難度和風險系數較外生型高，但腎部分切除成功患者術后腫瘤完整，切緣均為陰性，無出血、漏尿等相關手術并發癥，表明該術式安全可行。術后短期隨訪無局部和遠處轉移，eGFR基本持平，保留腎功能有效。雖然病例數較少，但也提供了相關經驗，為以后更好的開展此類手術奠定基礎。

總之，隨著機器人手術系統和腔內B超等醫工技術的發展，以及腹腔鏡手術臨床經驗的累積。術中使用腔內B超可精準定位完全內生型腎腫瘤，指導機器人手術系統解剖性切除腫瘤，而術后深大的創面，靈活的機械臂可精密縫合。雖然我中心病例數少，結果有一定局限性，但結果顯示術中聯合腔內B超RA-RLPN治療完全內生型cT1a期腎腫瘤的安全性和有效性與cT1a外生型腎腫瘤相當，至少為完全內生型腎腫瘤保留腎單位治療提供了一種新方法。

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