治療乙肝追求臨床治愈

竺正倫

1.基本治療目標(biāo)：有效抑制乙肝病毒核酸（HBV-DMA）復(fù)制，即病毒學(xué)應(yīng)答。

2.滿意的治療終點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)乙肝e抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰，或伴e抗體轉(zhuǎn)陽（稱血清轉(zhuǎn)換），即血清學(xué)應(yīng)答。

3.理想終點(diǎn)：是停藥后持久的乙肝表面抗原（HBsAg）轉(zhuǎn)陰，或伴乙肝表面抗體（HBeAg）轉(zhuǎn)陽，也就是臨床治愈。

目前，乙肝抗病毒藥分兩類：核苷（酸）類（如恩替卡韋、替諾福韋）和干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素）。

核苷（酸）類可抑制病毒復(fù)制（即HBV-DNA轉(zhuǎn)陰），口服方便，但HBeAg轉(zhuǎn)陰率較低，HBsAg轉(zhuǎn)陰率幾乎為零;長(zhǎng)效干擾素（聚乙二醇干擾素）可促進(jìn)HBeAg轉(zhuǎn)陰，但對(duì)病毒抑制率較低，HBsAg轉(zhuǎn)陰率不足3%，需皮下注射，副作用較多。

總的來說，這兩類藥都只能抑制病毒復(fù)制過程中的某一環(huán)節(jié)，對(duì)病毒在肝細(xì)胞內(nèi)形成的特殊的復(fù)制模板“共價(jià)閉合環(huán)狀核酸”（CCC-DNA）無能為力，很難徹底根除HBV。

因此，目前的抗病毒藥對(duì)乙肝治療都只能達(dá)到基本治療目標(biāo)和“滿意”的治療終點(diǎn)，且要堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，否則停藥后很易復(fù)發(fā)。據(jù)調(diào)查，多數(shù)乙肝患者對(duì)目前治療感覺不滿意。

臨床治愈是指停止抗病毒治療后仍保持HBsAg陰性，HBV-DMA檢測(cè)不到，肝臟生化指標(biāo)正常，肝組織學(xué)無明顯炎癥、壞死和纖維化。是目前國(guó)內(nèi)外推薦的最新的慢性乙肝理想治療終點(diǎn)。

研究顯示，采用聯(lián)合或序貫使用聚乙二醇干擾素和核苷（酸）類兩種作用于不同靶點(diǎn)的藥物，可產(chǎn)生協(xié)同作用，增強(qiáng)抗病毒療效，提高機(jī)體免疫功能。據(jù)報(bào)道，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率可達(dá)到100%（單藥70%～80%），e抗原/e抗體血清轉(zhuǎn)換率40%～60%（單藥<30%），如患者治療前HB-sAg和HBV-DMA低水平或適當(dāng)延長(zhǎng)療程，有45%～55%能獲得臨床治愈目標(biāo)。可見聯(lián)合或序貫干擾素和核苷酸兩類藥物抗病毒。療效明顯優(yōu)于單藥治療，療程也可縮短，對(duì)于部分乙肝患者是更好的選擇。

達(dá)到臨床治愈，尤其是HB-sAb轉(zhuǎn)陽的患者可以停藥，但大多數(shù)患者肝細(xì)胞核內(nèi)尚有CCC-DNA存在，有乙肝病毒再激活或發(fā)生肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，仍需定監(jiān)測(cè)，復(fù)查HBV-DNA定量、“乙肝五項(xiàng)”和肝臟生化指標(biāo)、肝臟超聲和甲胎蛋白等。