治療乙肝追求臨床治愈

竺正倫

1.基本治療目標：有效抑制乙肝病毒核酸（HBV-DMA）復制，即病毒學應答。

2.滿意的治療終點：實現乙肝e抗原（HBeAg）轉陰，或伴e抗體轉陽（稱血清轉換），即血清學應答。

3.理想終點：是停藥后持久的乙肝表面抗原（HBsAg）轉陰，或伴乙肝表面抗體（HBeAg）轉陽，也就是臨床治愈。

目前，乙肝抗病毒藥分兩類：核苷（酸）類（如恩替卡韋、替諾福韋）和干擾素（普通干擾素、長效干擾素）。

核苷（酸）類可抑制病毒復制（即HBV-DNA轉陰），口服方便，但HBeAg轉陰率較低，HBsAg轉陰率幾乎為零;長效干擾素（聚乙二醇干擾素）可促進HBeAg轉陰，但對病毒抑制率較低，HBsAg轉陰率不足3%，需皮下注射，副作用較多。

總的來說，這兩類藥都只能抑制病毒復制過程中的某一環節，對病毒在肝細胞內形成的特殊的復制模板“共價閉合環狀核酸”（CCC-DNA）無能為力，很難徹底根除HBV。

因此，目前的抗病毒藥對乙肝治療都只能達到基本治療目標和“滿意”的治療終點，且要堅持長期用藥，否則停藥后很易復發。據調查，多數乙肝患者對目前治療感覺不滿意。

臨床治愈是指停止抗病毒治療后仍保持HBsAg陰性，HBV-DMA檢測不到，肝臟生化指標正常，肝組織學無明顯炎癥、壞死和纖維化。是目前國內外推薦的最新的慢性乙肝理想治療終點。

研究顯示，采用聯合或序貫使用聚乙二醇干擾素和核苷（酸）類兩種作用于不同靶點的藥物，可產生協同作用，增強抗病毒療效，提高機體免疫功能。據報道，HBV-DNA轉陰率可達到100%（單藥70%～80%），e抗原/e抗體血清轉換率40%～60%（單藥<30%），如患者治療前HB-sAg和HBV-DMA低水平或適當延長療程，有45%～55%能獲得臨床治愈目標。可見聯合或序貫干擾素和核苷酸兩類藥物抗病毒。療效明顯優于單藥治療，療程也可縮短，對于部分乙肝患者是更好的選擇。

達到臨床治愈，尤其是HB-sAb轉陽的患者可以停藥，但大多數患者肝細胞核內尚有CCC-DNA存在，有乙肝病毒再激活或發生肝癌的風險，仍需定監測，復查HBV-DNA定量、“乙肝五項”和肝臟生化指標、肝臟超聲和甲胎蛋白等。