英國國家健康體系應更好地利用醫院藥品數據

文/Ben Goldacre Brian MacKenna 譯/汪航 校/關健

Ben Goldacre 和Brian MacKenna 認為改善患者醫療服務以造福公眾的巨大潛力并不是被數據獲取技術的復雜性所阻礙，而是被文化、合同、政治障礙所阻礙。

在2016—2017年度，英格蘭的國家健康體系（NHS）在藥品上花費了174億英鎊，約占全部預算的14%。事實上，從2010—2011年度的130億英鎊起，藥品支出已快速增長，主要原因是醫院處方金額在6年里從42億英鎊增長到83億英鎊（見圖1）。任何面對成本翻倍的企業都會在數據“業務分析”上進行投資，以尋找更好的實踐機會。在NHS的內部和外部，初級保健處方數據已經被廣泛共享和分析。相反，二級醫療服務（醫院）是大多數新藥使用的地方，卻幾乎沒有哪家醫院的處方和配藥數據可被公開訪問。這實際上阻礙了我們有效識別非最優化的治療方式。

圖1 初級和二級醫療保健的處方費用

醫院藥品數據的訪問問題通常是被作為一個技術問題來進行討論的。事實上，在這方面并沒有什么技術障礙。當前，在英國數據至少通過兩個系統被提取、整合并標準化成一個國家數據集。然而，因復雜的商業合同、一些NHS所屬醫院對透明度的明顯抵制，以及不愿在政策層面作出改變的歷史原因，這些數據的獲取受到限制。我們認為，所有目前匯總的NHS醫院藥品供應數據應立即共享給第三方進行分析，以幫助降低醫療成本和改善患者服務。

處方數據

全科醫生處方數據至少從1988年開始就在全國范圍內收集，并與少數指定的當地NHS工作人員共享，以供審查。自2011年9月，每月NHS全科醫生處方數據從國家和地區水平到單個全科診所水平上已經公開共享，作為公開數據供所有人分析，沒有信息管理障礙。數據共享幫助構建一個含有豐富的分析、工具和方法的生態系統，其中方法包括由臨床資源分配評估組織（CCG）的藥物優化團隊監測數據，并向全科醫生以及提供開放處方模式和趨勢的在線服務機構提供反饋。在這樣對數據集中進行分析也支撐了對不同主題的原創研究，并且向全科醫生反饋的數據已被證明可以提高處方質量。

二級醫療服務數據是受限的

相比之下，幾乎沒有可以公開獲取的醫院藥品數據，即使有也只是針對單個主題（如抗生素和生物仿制藥）的沒有什么幫助的小數據集。甚至在NHS內部，也很難獲取數據信息。長期以來，一直有通過更積極的行動，例如電子處方，來改進醫院藥品數據的收集和傳播的雄心壯志，但這些計劃長期拖延，就像所有類似倡議一樣，可能永遠無法實現。

獲取醫院藥品數據并不是一項需要新的技術解決方案的技術挑戰，因為這些數據已經存在，在全國范圍內收集，在國家層面整合，數據翔實，并且能夠立即用于高質量分析。每家醫院都有詳細的數據，這些數據描述藥房每月提供的藥品，包括藥品名稱、品牌、配方、劑量、價格。訪問這些數據受到限制不是因技術問題，而是因政治、文化和合同障礙。

我們描述了3個已經整合了醫藥數據的全國性系統，其中一些是由公共資金支付的，且說明了數據是為何不能訪問。我們知道醫院藥品數據有更多來源，然而就我們要達到的目的而言，幾乎所有數據都不可獲取，或者只有獲得少量經整合刪減過的數據。

限制獲得二級醫療機構服務數據的風險

限制訪問引起了很多問題。首先，它阻礙了有技能和創造力的團隊開展分析工作，這些工作本可為不同用戶群體提供有價值的改進意見。最近的一項調查報告稱，數據獲取是阻礙NHS初級藥師利用數據指導實際工作的一個關鍵瓶頸。委托服務遍及數百個區域組織，所有組織都需要數據來幫助規劃、理解和改進服務。除了少數例外，即使是各地CCG也無法獲得NHS的一些醫院藥品數據。而正是這些組織委托NHS醫院為他們服務，為院內開出的藥品支付費用。

第二，封閉的工作模式為驗證、關鍵審查和分析工作的協同改進制造了障礙。Rx-Info聲稱它每年為一家信托醫院節省了11萬英鎊，但無法訪問這些使用的數據，對使用的方法沒有清晰的解釋，也沒有任何可以識別該信托醫院的信息。NHS醫療質量改進部門聲稱，其示范醫院服務僅在處方費用上就在“一年內節省了3.24億英鎊”，但最初并沒有提供得出這個數字的分析方法的細節。在我們質疑之后，他們分享了一個在線網絡研討會和一個頁面圖表，但也只是給出了分析方法的最少信息。

由于艾昆緯（IQVIA）、Rx-Info和NHS醫療質量改進部門的分析工作是不公之于眾的，其質量和性質就是未知的。它不可能被其他在數據科學或處方方面具有互補知識和專業知識的人批判性地審查和改進，因此很有可能錯過了提升患者醫療保健水平的機會。相反，如果它們的工作杰出，也沒有人可以從其方法中學習到什么。

這與英國健康和社會保障大臣提出的在國民健康保險制度中采取開放方式的愿景相去甚遠。與醫學和更廣泛的學術界的標準實踐也相差甚遠：盡管學術研究人員對接受共享數據和完整分析代碼的標準方面持有不同態度，但在醫學研究中，研究者若提出任何實質性的主張而不披露所使用的分析方法的細節，是無法想象和難以接受的。

第三，數據共享相關限制阻礙了提高質量、安全性和成本效益的方法創新。相比之下，從事初級保健處方數據分析工作的獨立研究人員已經確定了成本節約的全新類別和新的信息學方法，并且開展研究以明確造成在臨床實踐中應用證據快慢不同的原因。醫院是最有可能使用新的治療方法的地方，也是成本增長最快的地方；因此，它們也是最需要這種協同分析的地方，但目前被數據訪問障礙所阻礙。

最后，獲取數據受限阻礙了對醫院活動進行公眾和獨立的外部監督。盡管對組織來說，公開可獲取的數據可能會令人不安，需要經過審慎處理，但對公共服務進行認真深入的公眾審查可以幫助建立更高質量、更安全、更有成本效益的醫療服務。

反對共享的論據

我們試圖找到反對更開放地獲取醫院數據的令人信服的論據。這些觀點可能是，各醫院就某些藥品協議價格保密可能有助于降低采購成本；又或是僅公開藥物使用量數據已足夠用于分析研究。

對于罕見病患者，通過分析經過整合的藥物數據，也可能識別出來個人的治療選擇；但這種問題可以很容易地通過少量限制性條款或與指定第三方在保密的情況下共享數據來解決。此外，信息委員會對初級保健中同樣的問題作出了裁決，認為重新識別的概率很低，因此不存在分享的障礙。

我們認識到人們會擔心不恰當的數據分析可能讓公眾產生焦慮。但我們也注意到，最近唯一一個以這種方式使用處方數據的突出例子來自醫療質量委員會。這家全國性的政府機構在公共智能檢測項目中使用處方數據，不恰當地將六分之一的全科診所評為“不合格”。在我們看來，這種風險最好通過加強教育和管理來降低，使得偶爾的失誤與收益達到平衡。

我們如何促使醫院藥品數據共享呢？

對于廣泛使用藥品供應數據的障礙是文化、社會、政治問題，而不是技術問題。我們提供3種潛在解決方案。NHS可以設法修改在NHS醫院和Rx-Info之間的合同，并就現有的數據集與NHS和學術伙伴共享進行談判。或者，NHS也可以尋求收購這家公司。如果兩種方案都不能協商成功，NHS應該吸取教訓，更進一步支付費用再做一次數據整合工作，畢竟成本負擔并不大。就像許多其他數據集一樣，為了將國家數據匯總成開放數據集，可以通過發布信息標準化通知，要求醫院強制共享數據。在醫院層面收集的數據可以像初級保健處方數據一樣公開共享。

NHS 醫療質量改進部負責為醫院提供支持，以幫助它們“在地方健康系統中，以財政可持續的方式，始終如一地為患者提供安全、優質、體現人文關懷的醫療”。2016年的卡特報告聲稱，通過解決NHS 醫院之間不合理的差異，有可能獲得價值50 億英鎊的潛在結余，因此建議制訂統一的醫療質量基準。作為回應，NHS 醫療質量改進部開啟了示范醫院項目，其中包括提供一項“數字信息服務”，允許醫院為改進醫療質量作出相應改變，并確定需要解決的問題。

示范醫院的數據包括一系列衡量指標，其中一些與藥品有關的指標，是從DEFINE 數據中獲得的。但是，對示范醫院的數據訪問又僅限于NHS 信托機構，而且僅在英格蘭NHS 和NHS 醫療質量改進部內部共享；其他個人、組織或研究團隊都不允許訪問數據。此外，任何醫院也不能通過數據識別出其他醫院。

為NHS 提供更好的數據分析

二級醫療服務藥物數據的問題說明了圍繞更好利用數據方面存在更廣泛的不足。這些問題的責任顯然不在于艾昆緯或Rx-Info等單個商業供應商。英國已經投入巨資支持使用NHS數據來改善醫療服務。但這在很大程度上已成為某些人的禁臠或僅限于學術研究，而不是滿足當前的服務需求。這種關起門來進行分析以改善服務的文化阻礙了創新和交流。結果是，我們未能釋放大量現有海量NHS管理數據的潛力。

我們認為NHS應該放棄目前封閉的方法，擁抱一種現代的、開放的分析方法文化，并支持多樣化的團隊進行競爭，產生新的見解以改善醫療服務。這將需要更積極共享數據的方式，并對當前的數據分析支出進行適度調整。具體來說，NHS或健康和社會保障部可以提供公開的競爭性資金，要求這些團隊創造出具有可操作性的研究成果。以傳統的競爭性學術資助為模型，促使數據分析師和臨床醫生組成的不同團隊展開競爭，以尋求利用NHS數據改善醫療服務的最佳方式。資金支持應根據接收者是否公布了他們的方法，以及是否以開放源代碼的形式分享他們的代碼而定。這種現代的、開放的方式不僅將支持方法驗證和實施，還將支持員工的實踐和學習。

這種方法所帶來的好處遠遠超出了藥物數據本身，可以應用到不同的領域，如病床管理、轉診路徑和血液檢測，使NHS成為數據驅動醫療的世界領導者。阻礙這個機會的到來并非來自技術，而且其到來將勢不可擋。