門診醫保支付改革來襲

文/本刊記者 曹凱

住院服務DRG、DIP 支付，也需要門診支付改革協同，實現醫保支付改革的閉環。

在住院服務支付大規模轉向DRG、DIP打包付費的同時，城鎮職工門診共濟保障建設和基本醫保門診支付方式改革，也處在漸次落地的過程之中。

早在2020年3月，《關于深化醫療保障制度改革的意見》就提出，“逐步將門診費用納入統籌基金支付范圍，改革個人賬戶，建立門診共濟保障機制”。這無疑是貫徹2019年底十九屆四中全會精神，順應各地改革探索實踐的趨勢，進一步完善基本醫保門診保障方式的重大舉措。

這一重大文件下發以后，全國省區市醫保局開始逐漸出臺文件，改革城鎮職工個人賬戶，持續調整門診支付待遇政策，讓統籌基金更多傾斜門診醫療服務。

在門診共濟保障建立調整的同時，門診醫保支付改革也在同步醞釀中。就在2021年國慶節前夕，《“十四五”全民醫療保障規劃》進一步明確指出深化門診支付方式改革。

門診共濟保障機制建設，在省區市層面經過兩年時間的推動，大局已定。江西省醫療保障局待遇保障處原處長蔡海清2022年3月初告訴《中國醫院院長》，目前僅有個別省區市還未出臺實施辦法——這也意味著門診共濟保障機制走向全面落地。

同時，國家醫保局當前正在醞釀門診支付方式改革的政策，未來將在合適的時間發布正式文件。這一文件或將提出，要在“十四五”期間“完善多元復合式的門診支付機制”。

門診共濟保障機制建設和門診醫保支付改革，其實是一項綜合性改革，既是醫保個人賬戶的結構性改革，也是門診醫保待遇政策的重大調整，還將進一步沖擊按項目付費下的醫療激勵機制。

三段通道門診支付

毋庸置疑，門診服務是患者醫療需求的關鍵一環。因此，早在社會醫療保險制度規劃之初，就曾考慮過基本醫保門診共濟保障的問題。

“這也是20世紀90年代鎮江、九江兩地醫療制度改革試點時期關注的基本問題之一。”作為1994年鎮江醫保制度改革的親歷者，鎮江高等專科學校黨委書記林楓告訴《中國醫院院長》。

在90年代兩江試點之前，在當時職工勞保醫療的背景下，幾乎每個企業都有自己的醫務室，小病就在醫務室看診，費用也由企業內部消化。如果職工有大病，醫務室開轉診介紹信，轉到地段醫院或者縣市醫院。職工看病時先行自付費用，出院之后拿著收費單據，去跟單位報銷，理論上在目錄范圍內能夠實報實銷。

“這樣一種企業職工醫療制度安排，就是勞保醫療時代看病付費的大致情況。”林楓介紹，在勞保醫療下，“企業職工供養的父母子女，理論上也可以到單位來報銷一半的醫療費用”。

“勞保醫療既不是國家稅收籌資統一支付，也不是醫保基金籌資統一支付，而是企業自己在支付”。林楓表示，“勞保醫療是非社會統籌的，而是以企業為單位的一種醫療保障制度”。

20世紀80年代中期，全國醫療系統已經開始進行改革。這一時期的改革以放權搞活為特征，讓醫療機構自負盈虧，不再實行全額保障，逐步放開藥品價格，也鼓勵醫院上馬新服務項目。

這無疑帶來了醫療費用的快速上漲。很快也直接導致，無論是勞保醫療還是公費醫療，在20世紀90年代費用報銷都出現了緊張。“企業職工無法正常報銷的醫療費用，就成為欠條放在職工自己的口袋里”。

林楓鎮江高等專科學校黨委書記原鎮江市衛生計生委主任、黨委書記，醫改辦主任

按照中央文件，鎮江實施的是“三段通道式支付”，根據患者費用分段進行支付。第一段費用，由醫保個人賬戶支付；第二段費用，則由個人自付；第三段是共付段，由統籌基金和個人按比例支付。

林楓指出，“企業辦社會，以企業為基礎來報銷醫療費用的醫療制度安排已經有了問題”，迫切需要改革。而且，當時全國層面的經濟改革，尤其是國有企業改革，希望將國有企業推向市場自負盈虧，也提出從各個方面打破過去“企業辦社會”的體制。

于是，建設城鎮職工社會醫療保險的兩江試點在1994年開始了。林楓表示，當時改革的整體方向、整體框架是中央文件確定的，提出建立統賬結合制度，建立個人賬戶，也提出三段通道式支付，其中就涉及門診費用支付。

“鎮江拿到文件，根據地方情況來確定籌資標準、報銷比例、分擔機制。我們當時接到任務以后，深入鎮江當地企事業單位調查工資水平、醫療費用支出水平，計算醫療費用占工資收入的比例，確立籌資比例、報銷比例、分擔機制。調查期間，我們當時將本地職工手上沒報銷的醫療費用，還有已報銷的醫療費用，都是認真調查清楚才確定的。”

他特別指出，鎮江的改革將國企職工、政府機關、事業單位一起考慮進去了。經過測算，鎮江最初在試點時設置的企業和員工籌資比例是9:1，后來逐步增加了個人籌資。個人繳費劃歸個人賬戶，還從企業繳費中劃轉一部分給個人賬戶。

在關鍵性的醫療費用政策上，統籌基金不僅要支付住院費用，也要支付門診費用。按照中央文件，鎮江實施的是“三段通道式支付”，根據患者費用分段進行支付。第一段費用，由醫保個人賬戶支付，直到個人賬戶花完；第二段費用，則由個人自付，以當年收入的10%為限額；第三段是共付段，由統籌基金和個人按比例支付。林楓指出，“這樣的一種支付模式，是最初中央下發的改革文件的要求。”

在這種支付模式下，鎮江、九江兩個試點城市，門診費用支付是有社會共濟保障的。林楓特別補充，統籌基金和個人賬戶融合使用，甚至醫療費用支付也沒有封頂線，政策范圍內報銷比例一度超過90%。

為了爭取職工對改革的支持，職工醫保建設從個人賬戶設置到費用支付充分考慮職工需求，既讓職工適度承擔費用籌資，但又不至于支出壓力過大，盡量跟舊制度“實報實銷”待遇有所銜接。“政府也加大了投入，從財政中擠出資金投資社會醫療保險制度建設。”

城鎮職工醫療保險的社會統籌，大大減少了企業負擔，企業職工看病打欠條的現象逐漸消失了。

門診支付突然變調

通道式支付和門診共濟保障，正是鎮江、九江兩地社會化城鎮職工醫保探索中，門診費用支付的改革經驗之一。

1996年，城鎮職工醫保進入擴大試點階段，上海、廈門、克拉瑪依等一批擴大試點城市都采取類似三段通道式支付模式。上述3個城市的醫保制度設計，盡管幾經調整，截至目前仍然在一定程度上保留著通道式的某些特征。

不過，從擴大試點到全面推開階段，1998年前后改革出現了一些變奏。個人賬戶管理和門診費用支付，開始轉向另外一種模式。

以海南省為代表的一些地區，將統籌基金主要用于支付住院醫療費用，不再用于支付門診費用，個人賬戶則用于支付門診醫療費用。這就是所謂板塊式，門診和住院截然分開，個人賬戶和統籌基金各司其職。

在這一模式下，統籌基金主要用于住院服務，門診費用則由個人賬戶和個人分擔。包括林楓在內，很多業內專家都指出，這樣的設計，是希望通過門診醫療責任的需方承擔來控制醫療費用的增長幅度。

正如前文所述，城鎮職工醫保制度建立之后，由于參保繳費、財政投入、社會統籌等機制的支撐，參保職工醫療費用支付有了保障。自然，這也帶來城鎮職工醫保費用支出的快速增長，醫保基金池財務安全岌岌可危。

城鎮職工醫保很長一段時間實行板塊式支付，個人賬戶支付門診費用，統籌基金支付住院費用。

于是，1998年12月出臺的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》指出，“起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例”。

國務院文件的這一正式提法，也被普遍視為決策者最終選擇了板塊式管理模式。這個文件被業界稱為“國發第44號”，這一政策設計一直影響到現在。

“板塊式有其優勢”，強調需方必須承擔更多個人健康管理的責任。林楓指出，“中央政府給予兩江試點改革樹立三項目標任務，建立社會化的醫療保險制度，建立醫療費用的分擔機制，建立控制醫療費用增長幅度的機制。”

在城鎮職工醫保全面推開的過程中，板塊式支付充分引入需方控費機制，讓參保人來承擔更多責任，不失為一種可供選擇的策略。參與過九江試點的熊茂友，曾經擔任九江醫改辦負責人，在梳理九江市試點改革進程時提到，試點城市九江，1998年前后，面對醫療費用增長，也轉向板塊式支付。

熊茂友還提到，轉向板塊式之后，統籌基金不再支付門診費用，門診費用完全變成個人責任，“城鎮職工醫保報銷比例是有下降的”，但是職工醫保費用支出增長勢頭暫時得到了控制，立馬就能看到統籌基金支付壓力降了下來。

一部分依然堅持通道式支付的地區，也啟動了新的探索，希望控制職工醫保基金支出的增長。林楓指出，盡管吸取板塊式的一些經驗，但是鎮江醫保沒有徹底轉向，也同步開始探索供方控費手段，逐步引入總額控制、人頭付費、床位日付費等多元支付手段。

當然，板塊式也是有其自身的問題的，而且就是在門診費用支付上。在板塊式模式下，統籌基金不再支付門診，一部分門診慢性疾病和特殊疾病患者，在花完個人賬戶之后，只能完全由個人來承擔。

尤其是一部分退休的老年患者，門診花費較大，個人自付的壓力非常大。由于住院醫保支付多，一些醫療機構，干脆將這部分患者收治住院，讓他們獲得統籌基金支付。

同時，一部分特殊疾病，本來在門診就可以治療，比如惡性腫瘤放化療，沒有必要長期占用床位。這些患者的費用償付，也需要醫保在支付上適度放開，按照住院報銷。類似情況還有日間手術、罕見病患者門診治療等特殊情況，這也是醫院持續改造服務流程、提升床位周轉效率的需要。而且，過去二三十年，由于新技術大量應用，也是中國醫療服務快速發展和運行效率提升的關鍵期，也需要醫保的支撐。

面對患者的迫切需求，林楓指出，實行板塊式支付的地區，也不得不去“打補丁”，遴選出相當部分的慢性疾病和特殊病種，建立患者申請審批制度，用統籌基金支付符合資質的患者支付費用，彌補上述問題。

隨著醫療消費水平提升和人口老齡化的逼近，各地醫保部門遴選的慢性疾病和特殊疾病的病種目錄越來越大，統籌基金在門診支付上的支出也越來越多。

以北京為例，北京市2001年首次將惡性腫瘤需放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥3種特殊疾病的門診醫療費用，納入統籌基金支付范圍。隨后，2010年，門診特殊病種擴充至7種，2013年增加到9種，2017年擴容至11種。截至2022年底，北京市門診特殊病種擴展到17種。

一些城市的門診慢病、門診特病的數量就更多了。比如，吉林省的省直醫保，將慢性乙型肝炎等51種疾病納入省直醫保門診慢性病保障范圍，將惡性腫瘤放化療等44種疾病納入門診特殊疾病保障范圍。

個賬基金持續沉淀

1998年“44號文件”之后，大部分地區建立城鎮職工醫保，都選擇板塊式支付，統籌基金、個人賬戶各司其職。同時，醫保部門特別由統籌基金中劃撥出一部分資金，用于支付參保患者的門診慢病、門診特病費用，對部分病種給予保障。這一格局大體上延續到當下。

不過，隨著時間推移，個人賬戶基金的大量沉淀，日益成為業界關注的熱點話題。

在職工醫保繳費時，不單單個人繳費完全劃轉到個人賬戶，還有來自企業繳費的部分資金劃轉到個人賬戶。按照“44號文件”的意見，醫保繳費劃轉到個人賬戶的比例不超過30%。實際上，很多地區劃轉比例一度超過40%，甚至更高。這筆錢不能共濟使用，完全屬于個人權益，從城鎮職工醫保建立以來就逐漸沉淀積累下來。

而且，個人賬戶管理政策的后續調整，進一步導致積累。在通道式支付格局下，患者將個人賬戶花完才能使用統籌基金，相對不容易產生積累。大規模轉向板塊式支付后，醫保部門為了避免參保人過度使用個人賬戶，每一年度只允許城鎮職工使用個人賬戶中的部分資金，進一步導致沉淀積累。

新技術正在持續推動醫院門診服務流程的變化。

當然，個人賬戶結余也有其結構性特征，部分老年患者僅依靠醫保個人賬戶看門診，醫保保障往往面臨不足；同時，大量中青年人群由于較少使用醫療服務，個人賬戶則會有大量結余。

同時，個人賬戶在各地的管理政策還有較大差別，也完全不符合社會保險共濟統籌原則。同一省份的不同地方，個人賬戶劃轉的比例完全不同，比如廣東省深圳市和廣州市就完全不一樣。

少數地區，比如北京，允許參保城鎮職工將個人賬戶資金全部提現，自由支配。2014年年中，由于社會傳聞醫保個人賬戶將封賬管理，大量北京市民擔心個人賬戶不能再提現，紛紛到銀行辦理提取，一度讓銀行感受到現金流壓力。其他一些地區，比如山東、安徽等，也允許將超過固定限額的個人賬戶結余提現。

經過過去一二十年的沉淀，個人賬戶余額越滾越多。截至2021年底，醫保個人賬戶結余正式突破萬億元，達到1.15萬億元。整個2021年，醫保基金支出也就是2.40萬億元，可見個人賬戶結余規模之大。

這兩個數字來自國家醫保局2022年3月初最新數據顯示。這也意味著，個人賬戶結余在城鎮職工醫保結余的比例再次超過40%，城鎮職工參保者的人均結余超過3200元（見圖1）。

圖1 2008—2020年城鎮職工醫保個人賬戶情況

在省級層面，這個比例可能會更高。比如，截至2020年底，河南省職工醫保個人賬戶基金結余量占到整個醫療保險基金總結余的55%，主要是健康人群個人賬戶資金大量沉淀所致。

中國社會科學院經濟研究所研究員王震2020年曾在《中國醫院院長》撰文指出，“個人賬戶對參保人的門診待遇保障是不足的，共濟功能和風險分散功能差，扭曲了參保人及醫療服務供給方的行為，資金使用效率低”。因此，“將門診費用納入統籌基金支付范圍、改革個人賬戶是個大趨勢”。

或許，正是由于看到職工醫保個人賬戶存在的種種問題，城鄉居民醫保建立時，也就沒有積極鼓勵建立個人賬戶，而是強調醫保繳費用于社會共濟。一些曾經建立城鄉居民醫保個人賬戶的地區，后來也逐步取消了。同時，城鄉居民醫保，一開始就建立門診共濟保障機制，直接支付參保人門診費用。

越來越多的專家傾向于認為，城鎮職工醫保個人賬戶也應該取消。

門診共濟逐步落地

大量醫保基金沉淀其中，進一步引發對個人賬戶改革的討論。

過去二三十年間，隨著全民醫保建設的推進，醫療費用支出持續攀升。這一攀升，在不同類型醫療機構均次門診醫療費用這一指標上也非常明顯，全國醫院和城市社區中心2010到2020年實現倍增（見圖2）。在北京這樣的一線城市，均次門診費用增長也非常明顯（見圖3）。

圖2 2010—2020年國內均次門診費用示意圖 單位：元

圖3 北京市2011—2020年均次門診費用變化 （單位：元）

如果考慮到門急診人次在過去二三十年間的增長，門診醫療費用支出的增加更是明顯。門診費用繼續增長，參保人迫切需要醫保進行適當補償。

而且，個人賬戶基金大量沉淀的同時，統籌基金在門診慢病、門診特病上的支出越來越多。2012年以后，為了補償藥品零差價改革，醫保部門也會部分支付門診的醫師服務費。這一政策，進一步加大了統籌基金在門診部分的支出。

一些地區，醫保統籌基金在門慢、門特、門診醫師服務費的支出不斷擴大。如果考慮到門診手術、日間手術上的支出，廣義門診服務費用支出所占的比例會更高。

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員付曉光、萬泉2021年曾撰文指出，2019年職工醫保統籌基金中用于住院待遇支出約為5409.6元，包括門診在內的其他待遇支出約為1881.6億元。按照他們預估，八成左右可能用于門診，約為1500億元，在統籌基金支出中的比例超過兩成。

毋庸置疑，北京、上海、廈門等經濟發達地區，醫保基金用于門診服務的比例會更高。一位曾在北京市醫保部門工作的專業人士告訴《中國醫院院長》，北京市醫保基金用于門診服務的比例已經超過50%。

這樣的支付格局，實質上已經突破板塊式模式下門診、住院分開支付的原則。這也說明，大量患者，尤其是中老年患者，確實需要門診費用共濟支付，提高醫保門診支付水平。而這除了增加統籌基金門診支付，更需要個人賬戶的活用。

實際上，個人賬戶活用，在過去一二十年間也逐漸積累出較多地方探索的經驗。

廈門、鎮江等城市，部分保留通道式支付，很早就開始探索個人賬戶改革。林楓指出，鎮江將個人賬戶區分為一級賬戶和二級賬戶，一級賬戶主要用于支付個人醫療費用；二級賬戶則可以讓職工家屬使用，還可用于為職工家屬繳納醫療保險費用，甚至還可以用于購買個人商業補充保險。

另外，由于醫保個人賬戶有大量結余，一些地區遭遇到統籌基金收不抵支的風險，會壓縮個人賬戶劃轉比例，充實統籌基金。例如，福建三明個人醫保賬戶，一度將44%的醫保繳費劃轉進入。隨著老齡化的逼近，三明市城鎮職工醫保費用一度出現當期超支，于是在2011年調整劃撥到個人賬戶中的比例，最終降到30%。這一改革實際上拉開了三明醫改的序幕。

由于這樣的一系列調整，醫保個人賬戶結余在醫保基金累計結余中占比，在2014年達到歷史頂點之后，曾有小幅回落（見圖1）。盡管如此，醫保個人賬戶的基金結余，仍然在持續增加，而且個人賬戶結余占比在2021年再次超過40%。

城鎮職工個人賬戶改革，基本醫保門診共濟保障改革，被逐漸提上議事日程。2020年3月，門診共濟保障制度建設改革正式推出，采取了相對較為溫和的改革路徑。

經過兩年時間，全國大部分省區市都已經出臺具體的實施辦法，即將進入全面實施階段。這一改革帶來一系列變化，企業醫保繳費，今后將全部劃轉進統籌基金，充實統籌基金。職工醫保統籌基金也承擔起普通門診支付責任。同時，個人賬戶劃撥減少，進一步被弱化。

新舊政策銜接之際，門診共濟政策存在明顯的區域差異。蔡海清建議，國家盡可能統一門診共濟的待遇保障范圍、標準以及參數規定；各地暫時不要再擴大新的門診慢特病病種范圍，以清理存量；同時，還要“為未來的醫保制度統一和統籌層次提升提前做好謀劃和準備”。

在門診共濟建立之后，他也點出一個更加重要的問題，“與門診共濟保障相適應的付費機制的建立，各地還處于探索的實踐階段，尚未完全成熟和定型。”

圖4 2010—2020年全國診療人次數變化圖 （單位：億人次）

◎這一改革在較短時間內就得以全面快速推開，也得益于城鄉居民醫保門診共濟保障機制建設的經驗。

◎ 普通門診待遇保障政策，主要由限額3個要素來構成。

◎ 門診起付線的設置標準，。

◎ 門診最高支付限額的標準設置，。按定額確定的地方，年度限額最低為1500 元，最高的有9000 元。按比例確定的地方，有的以在職職工年平均工資作為基數，有的以全口徑城鎮單位就業人員年平均工資作為基數，有的則以城鄉居民人均可支配收入作為基數，還有的以在職職工人均年籌資總額作為基數。

◎ 門診支付比例的規定，。

◎。同時，由于經濟社會情況的區域差異，各地在普通門診統籌的起付線、支付比例和最高支付限額的政策規定，各不相同。同時，門診慢病、門診特病，在不同省區市的種類、醫保待遇也存在一定程度差異。這些遺留問題，有待進一步規范統一。

根據蔡海清發表文章和提供資料整理

門急診服務量持續擴大，門診支付待遇持續提升，付費方式改革迫在眉睫。

門診支付改革緊迫

繼城鄉居民醫保之后，城鎮職工醫保門診共濟保障逐步建立起來，被充實的統籌基金承擔起更多的門診支付責任，或將進一步提高門診費用在整體費用中的結構占比。

付曉光、萬泉等人前述文章也指出，已經先行開展門診統籌的北京、天津、上海、浙江四省市，2019年職工醫保人群門診總費用占當地總醫療費用比重在52%～64%，遠遠高于全國平均水平。

這些城市顯示出的發展趨勢，值得關注。“統籌基金的門診費用支付責任，從病種保障轉向費用保障。”林楓指出，“門診共濟統籌建立之后，有如千軍萬馬進來使用醫保基金。面對海量的小額費用支付，醫保在供方控費、供方行為監管上尤其需要加強。門診支付也要明確優先保障目標，避免陷入通道式的弊端中。”

“門診需方控費能夠使用的手段，過去基本上都已經用上了。”他進一步補充，“下一步的重點是門診供方控費改革，尤其是門診支付方式改革。”

同時，門診支付方式改革，也有來自住院服務DRG、DIP支付改革的壓力。一些業內人士指出，住院費用打包付費，會激勵醫療機構和醫務人員將部分費用往門診轉移。這種轉移，一定程度上會將成本轉移給門診醫保和患者個人。

“醫保支付改革，從住院擴展到門診，才能實現閉環管理。”金華市醫保局邵寧軍告訴《中國醫院院長》。金華市從2020年開始推出門診人頭包干和APG點數支付改革，帶動浙江全省同步推行大規模門診支付改革。

同時，柳州從2015年開始實施門診慢病病種人頭包干付費，根據定點醫療機構的門診慢病管理人數、病種數量和病種費用標準預確定年度費用指標，超支不補，結余留用。

天津、北京等一些省區市，也在本地門診共濟保障實施文件中提出，下一步也要探索門診支付改革，特別是門診慢病的支付改革。

按照門診服務類型，這些試點傾向于區分普通門診、門診慢病、門診特病，探索不同的支付方式。中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜進一步補充，“醫保部門在進行年度醫保預算時，會切分出住院服務、門診服務的預算；甚至門診預算內部也進一步細分出不同類別，各自按照不同方式支付”。

同時，他也指出，這些地方在試點門診支付改革時，強調以支付杠桿引導分級診療體系建設，強調向基層適當傾斜。

2021年9月底出臺的《“十四五”全民醫療保障規劃》，進一步明確指出，“深化門診支付方式改革，規范門診付費基本單元，逐步形成以服務能力、服務項目、服務量為基礎的支付方式”。

同時，如前所述，國家醫保局的專門改革文件也在醞釀當中，提出“針對門診就醫購藥發生頻次高、單次金額小、結算時效性強、管理難度大等特點，完善支付機制，創新監管方式，不斷提高門診保障績效”。同時，爭取“到2025年，門診支付方式改革覆蓋所有醫療機構”。

未來，整個醫保預算會越來越精細化，門診、住院分開預算。廖藏宜指出，“強化總額預算的管理能力，分級預算、分類預算、分塊預算可能會做得更加精細”。

同時，門診服務將會根據不同服務類型，比如普通門診、門診慢病、門診特病、日間手術、日間病房等，探索相應的支付方式。廖藏宜指出，普通門診可以按人頭付費；日間手術以開展微創手術為主，可以探索單病種付費；日間病房以開展腫瘤化療、腎病透析為主，可按照住院待遇進行管理，按照DRG、DIP支付。

同時，門診醫保支付方式改革，也被賦予撬動醫療服務模式變革的重任。廖藏宜指出，“分級預算、分類預算、分塊預算要向基層傾斜”，鼓勵引導基層開展健康管理、慢病管理，加強家庭醫生“守門人”作用。