改進中醫醫院等級評審標準探析

文/趙寶玉

通過加強醫院評審標準研究，不斷完善評審標準，有利于補齊中醫醫院短板、增強中醫醫院弱項、激發中醫醫院活力，不斷推進中醫醫院改革發展。

醫院等級評審是對醫院管理和服務能力的一次系統性、全面性的考評，對于健全醫院規章制度、提高醫院管理水平、加強醫院內涵建設，具有非常重要的意義。習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，“要建立健全中醫藥法規，建立健全中醫藥發展的政策舉措，建立健全中醫藥管理體系，建立健全適合中醫藥發展的評價體系、標準體系。”國家中醫藥管理局黨組書記余艷紅、局長于文明明確指出，“當前，中醫藥學科、人才隊伍、服務體系、中醫藥傳承創新科技支撐以及中醫藥事業和產業高質量融合發展的能力和水平，與西醫藥學科服務體系相比還有很多地方需要加強、健全、完善，還需要補短板、強弱項、激活力。”

通過加強醫院評審標準研究，不斷完善評審標準，有利于補齊中醫醫院短板、增強中醫醫院弱項、激發中醫醫院活力，不斷推進中醫醫院改革發展，促進中醫藥傳承創新。

現行評審標準對中醫醫院發展意義重大

我國醫院評審起始于20世紀80年代，遼寧丹東率先開展了創建文明醫院活動。1987年11月浙江寧波召開了“全國文明醫院建設研討會”，對文明醫院建設提出了“科學化、標準化、常規化、規范化”的要求，推進了全國開展文明醫院建設的活動。在總結文明醫院建設的基礎上，衛生部提出了“要把文明醫院引向醫院評審的正常工作來搞”。之后中醫醫院的評價體系不斷推進、完善。

醫院評審的正式實施，增進了政府、衛生行政部門和社會各界對醫院建設的重視和關心，增強了醫院內部凝聚力，極大調動了醫院的積極性，對醫院管理起到了巨大的推動作用。

發展路徑不斷明確。發展戰略和發展規劃決定著醫院的發展方向和發展水平。《中醫醫院評審標準》將發展戰略和發展規劃放在重要位置，在“第一部分 中醫藥服務功能、第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施”作出明確安排，如“1.1醫院堅持以中醫為主的發展方向，明確醫院發戰略，有醫院中長期發展規劃并落實”；“1.2圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按年度定期評價”。各中醫醫療機構按照評審標準要求，分別根據醫院實際情況，制定了醫院發展戰略、中長期規劃和年度工作計劃，為醫院發展提供了保證。以河北省中醫院為例，醫院自2014年起，分別制定、實施《三年倍增計劃（2014—2016年）》《加強服務能力建設行動計劃（2017—2020年）》，通過狠抓戰略、規劃、計劃各項任務落實，醫院取得跨越式發展，2019年門急診服務量較2013年增長106%，出院人次增長181%。

衛生部印發《關于實施醫院分級管理辦法（試行）的通知》，1990年開始醫院等級評審試點工作，1992年大面積鋪開。

衛生部下發《關于評審工作的通知》，《通知》指出：醫院評審工作歷時10年，取得了階段性成果,但是部分醫院和地區在第一周期醫院評審工作中也出現了一些問題，這些問題的負面影響較大，違背了衛生部對評審工作的要求和初衷，嚴重損害了醫院評審的聲譽，暫停開展第二周期醫院評審工作。

(5)當電路同時發生d2點、d3點短路故障時，與同時發生d1點、d2點短路故障一致。將使開關跳閘、熔斷器熔斷，危及電源及電路絕緣等，非常危險，而該回路中的負荷1至負荷4，由于兩側電壓均為零，沒有電流流過。

國家中醫藥管理局根據中醫醫院的特點，開展了中醫管理年和中醫特色年活動，制定相應的檢查標準，管理年活動一直持續到2010年。

啟動第二輪醫院等級評審工作，國家中醫藥管理局先后印發三級和二級中醫醫院評審標準有關文件。

第三輪中醫醫院等級醫院評審工作開始，國家中醫藥管理局先后印發了《三級中醫醫院評審標準（2017年版）》和《二級中醫醫院評審標準（2018年版）》。

規章制度不斷健全。規章制度是醫院管理的重要工具。《中醫醫院評審標準》非常重視醫院規章制度管理，眾多指標均對規章制度作出要求。例如，在“第一部分 中醫藥服務功能”中，“無中藥飲片調劑制度，不得分”；“無突出中醫特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度，不得分”；“未制定體現中醫醫院特點的規章制度，不得分”。在“第二部分綜合服務功能”中，在基本要求和醫院服務、患者安全、醫療質量、藥事管理、護理質量管理、醫院管理等章節，均把規章制度作為重點，突出建立規章制度是首要工作任務，在規章制度中明確部署、檢查、督導、落實等內容，不斷提高工作質量。在“第三部分黨的建設”中，在加強黨的領導、加強基層黨的建設、反腐倡廉建設等章節，對每項黨建工作制度均作出明確安排，為高質量開展黨建工作提供了抓手。以河北省中醫院為例，近年來醫院不斷加強規章制度建設，創新建立“制度庫”，醫院規章制度不斷健全，被評為國家建立現代醫院管理制度試點醫院。

質量管理不斷規范。醫院管理涉及方方面面的工作，狠抓質量管理非常重要。《中醫醫院評審標準》將最基本、最重要，若未達到勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的指標，列為核心指標，具備否決作用。例如，中醫藥服務功能部分核心指標要求，“科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標”；“采用非藥物中醫技術診療人次占門診總人次的比例≥10%”；“門診處方中，中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數占門診總處方數的比例≥60%中藥飲片處方數占門診總處方數的比例≥30%”；“醫院有優質護理服務實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機制，并落實到位”；“由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業”。通過制定核心指標等一系列事關質量管理的指標，極大保障了醫院質量管理不斷規范。

中醫醫院發展規模不斷擴大。隨著中醫醫院等級評審的深入實施，全國中醫醫院發展規模不斷擴大。在機構數量方面，2014年全國中醫類醫院有2973個，2018年達到4939個，增長率66%。在床位數方面，2014年全國中醫類醫院有30.1萬張，2018年達到102.1萬張，增長率239%。在人員數方面，2014年全國中醫類醫院人員數44.3萬人，2018年達到116.9萬人，增長率達163%。

中醫醫院服務能力不斷提高。中醫醫院評審標準中對中醫藥服務能力和綜合服務能力均提出了要求，有力促進了中醫醫院服務能力不斷提高。在門急診人次數方面，2004年全國中醫類醫院共21661萬人次，2018年達61354萬人次，增長率183%。在出院人次數方面，2014年中醫類醫院共559萬人，2018年達3041萬人，增長率444%。

中醫醫院應急實力不斷提升。中醫醫院評審標準在“第二部分 綜合服務功能”單設“應急管理”章節，對傳染病管理、突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作作出明確要求。在新冠肺炎疫情防控救治中，中醫醫院參與面之廣、參與度之深、受關注度之高，都是前所未有的，不僅有效緩解了早期疫情集中暴發、醫療資源不足的壓力，而且在提高治愈率、降低病亡率方面發揮了重要作用。

現行評審標準存在的不足之處

第一，中醫特色優勢指標還不突出，“指揮棒”導向作用尚未充分發揮。現行《中醫醫院評審標準》第一部分為“中醫藥服務功能”，總分600分，包括發揮中醫藥特色優勢的措施、隊伍建設、臨床科室建設、重點專科建設、中藥藥事管理、中醫護理、文化建設、“治未病”服務等章節。目前第一部分的指標，更側重對臨床科室層面發揮中醫特色優勢的要求，疏于對全院中醫特色優勢的把控，缺少“住院手術患者圍手術期中醫治療比例”“中藥收入占藥品收入比例”等能夠顯著反映中醫特色優勢的指標。因目前此類指標未在評審指標中，未引起部分中醫醫院的足夠重視，影響了中醫特色優勢發揮。

圖1 2014—2018年全國中醫醫院發展規模變化情況

第二，綜合服務能力指標還不完善，不能適應當前中醫醫院發展需求。《中醫藥法》明確指出，“保持和發揮中醫藥特色和優勢，運用現代科學技術，促進中醫藥理論和實踐的發展”。近年來，隨著中醫醫院的快速發展，中醫醫院逐漸加大對現代科學技術應用，積極購置現代診療設備，不斷開展新技術、新項目，綜合服務能力持續提高。現行《中醫醫院評審標準》第二部分為“綜合服務功能”，總分400分，包括醫療技術管理、手術治療管理等章節。目前第二部分的指標，主要節選于《綜合醫院評審標準》，在節選過程中，《綜合醫院評審標準》中部分內容未納入第二部分，中醫醫院在管理中缺乏有效依據和抓手，限制了綜合服務能力提升。

第三，評分制模式與國際先進評價方法產生脫節，評審弊端逐漸顯現。醫院評審起源于美國，隨之在歐洲、亞洲實施，迄今已有90余年的歷史，國外醫院評審工作在制度建設、標準制定和具體做法上已趨于成熟，具有一定的借鑒意義。目前，綜合醫院評審標準采納國外先進經驗，評審遵循PDCA循環原理，通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程，實現醫療質量和安全的持續改進。根據評審情況，采用A、B、C、D、E5檔表達方式。但是，按照目前《中醫醫院評審標準》進行評審，采用得分值，具備材料即可得分，達到一定分數即可評定。在實際評審過程中，暴露出方法不科學、缺乏持續改進提高等問題。

第四，目前評價指標內容沒有與時俱進，沒有完全體現中醫醫院工作任務。近年來，隨著醫改不斷深入，中醫醫院的功能定位進一步明確，對中醫醫院的建設和管理提出了許多新的要求。例如，2019年1月30日，國務院辦公廳印發《加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，拉開綜合績效考核帷幕。2019年5月，國家衛生健康委印發《國家三級公立醫院績效考核手冊》，2019年6月，國家中醫藥管理局印發《國家三級公立中醫醫院績效考核手冊》。無論是綜合醫院指標，還是中醫醫院指標，均分為“醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價”4個板塊，均包括14個方面。其中，綜合醫院指標共55條，中醫醫院指標66條，共有指標45個，中醫醫院有21個，絕大多數未體現在目前的評審標準中，造成中醫醫院對相關指標的忽視。

完善評審標準的意見建議

一是將評分制改為評檔制，充分體現持續改進與提高。通過綜合醫院的實踐證明，運用評檔制可以有效提高醫院管理水平，通過建立制度、機制，強化工作執行、監督，實現持續改進。建議將中醫醫院評審標準按照PDCA循環原理進行改進，采用評檔制的方式，分別對每條指標制定A、B、C、D相應條款，并對A、B、C、D權重進行要求，通過質量管理計劃的制訂及組織實現過程，實現醫院各方面工作的持續改進與提高。

二是進一步突出中醫特色指標，不斷發揮中醫特色優勢。根據中醫藥傳承創新的總體要求，在評審標準制定過程中，進一步突出發揮中醫特色優勢。提高中醫特色指標標準，將“A”條款更多向突出中醫特色指標傾斜。增加反映中醫特色優勢指標的權重，全面涵蓋各類反映中醫特色的指標。通過進一步突出中醫特色指標，保證中醫醫院不斷發揮中醫特色優勢，不斷推進中醫藥傳承創新發展。

三是完善綜合服務能力指標，夯實醫院綜合管理基礎。2020年7月26日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務》，明確提出“提高中醫醫院應急和救治能力”。根據國家、人民群眾對中醫醫院提升綜合服務能力的需求，全面引入綜合醫院評審標準相關指標，特別是加強對現代醫學技術應用的管理，為中醫醫院快速發展提供堅實保障。

四是根據中醫藥發展的形勢，及時完善評審標準內容。加大對黨中央、國務院關于衛生健康和中醫藥政策學習研究力度，及時將涉及中醫醫院的工作內容納入評審指標。例如，目前可將中醫藥傳承創新、公立中醫醫院綜合績效考核、現代醫院管理制度、加強公立醫院黨建、中醫臨床研究、疫情防控等相關工作要求納入評審標準，與原有標準進行有機結合，不斷賦予等級評審新的時代內涵。