金華門診支付改革探索

文/本刊記者 曹凱

在門診支付改革中，金華延續在DRG 改革中的成熟經驗，堅持總額預算、分組打包、點數分配、智能監管等支付改革理念。

隨著城鎮職工醫保門診共濟保障機制建設逐步推開，醫保門診支付改革也正在醞釀當中。

這一改革，在全國層面已經有不少地方改革試點經驗，金華市就是其中一個。2020年，金華醫保局正式啟動以人頭包干、APG分組、點數法為特色的門診支付改革，受到全國較為廣泛的關注。而浙江省當前正在醞釀的醫保門診支付改革，“金華經驗”成為了重要借鑒之一。

相較其他試點地區，金華門診支付改革，覆蓋門診服務更廣、更全面。經過兩年努力，金華市將醫保門診基金支出增長率控制在10%以下。而且，金華門診醫保支付，根據服務單元、病種差異，引入門診分組付費、按人頭付費、點數法等付費方式，跟住院服務DRG支付改革形成管理閉環。

早在2016年，金華市就開始探索DRG支付改革，逐漸形成一些本地特色經驗。在門診支付改革中，金華依然延續在DRG改革中的成熟經驗，堅持總額預算、分組打包、點數分配、智能監管等支付改革理念。

籌資支付全面改革

2018年，城鄉居民醫保整合，國家醫保局成立，醫保保障改革進入全新階段，一系列改革探索開始醞釀。

金華醫保局也在這個階段正式成立，并將金華全域的醫保保障制度改革推進到一個新階段。進入這一階段，金華醫保住院服務支付改革持續深化，并非單靠DRG支付改革單兵突進，而是推出一整套的醫療保障綜合改革。

首先，在全國醫保制度整合之際，金華市同步建立一套“全域統一、城鄉統籌、檔次可選”的“分檔統籌”全民醫保制度。金華市全域，設立一檔、二檔、三檔3個繳費檔次，供參保人選擇；城鎮職工醫保參保人屬于參保一檔，鼓勵個體工商戶、靈活就業人員等自主繳費參加一檔；城鄉居民可自主選擇二檔、三檔繳費，目前二檔參保人的醫保報銷待遇幾乎已經跟一檔拉平。

這一探索，進一步打破醫療保障的城鄉差別和職業群體差別。根據金華市政府對外披露的數據，金華市2021年基本醫療保險一檔參保人數200萬人，基本醫療保險二檔、三檔參保人數325.20萬人，二檔繳費者規模在30萬人左右。按照金華市目前的醫保待遇，一檔二檔參保人的住院最高報銷限額為30萬元，三檔參保人則為20萬元。

而且，金華市還建立了大病保險制度，用于支付基本醫保報銷后“個人支付的自理、自付費用，以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用，住院期間的目錄外藥品費用，合理治療必需的醫用材料”。大病保險費由基本保費和選繳保費構成，選繳保費鼓勵多繳多得，“最高檔不再設立報銷最高限額”。

這一系列改革，大大提升了金華醫保籌資水平。2019年，金華全市基本醫療保險基金總收入達到123.12億元，比上年大幅增長25.58%。醫保籌資水平提升之后，參保患者待遇提升和醫療機構收入水平有了保證，自然為挑戰更大的醫保支付改革創造了有利的條件。

金華市在2019年推進門診共濟保障改革，為城鎮職工參保人建立門診共濟，也同步提升了城鄉參保居民門診保障待遇（見表1）。

表1 金華市當前的門診醫保待遇情況

在普通門診上，所有參保人在金華市二級及以上醫療機構可享受20%的普通門診統籌報銷，在基層醫療機構則可以享受50%的門診統籌報銷。如果參保人簽約基層家庭醫生，在基層就診的報銷比例提高至60%。另外，由于一二檔參保人的繳費更多，相應的支付限額更高，達到3000元。

在門診慢病保障上，一、二、三檔的門診慢病的病種數是一樣的，在2019年都達到20種，差別主要表現在報銷比例、支付限額上。而且，不同參保群體的門診慢病的支付限額，相對2019年之前，全都有提升。

圖1 金華市醫保門診支付簽約包干付費的具體方法

在門診特病上，三檔參保人的病種數也達到14種，起付線從2019年前的1000元降到了500元。

由于報銷水平的提升，金華市醫保基金總支出2019年達到96.94億元，比上年增長14.69%。緊接著，在2020年和2021年，金華市醫保局相繼推出醫保門診支付改革，以及醫保急性后期住院費用支付改革。

金華市醫保綜合改革，尤其是醫保支付改革，一直都強調以大數據、信息化管理為支撐。

金華市醫保局副局長邵寧軍就是計算機專業出身，一直在政府部門中負責相關事務，熟悉了解信息技術發展。他特別總結，金華市醫保支付實現路徑，不僅始終堅持“總額預算、分組打包、點數分配”等支付改革理念，同時還非常強調智能監管、績效評價。

繼住院DRG支付改革之后，金華市2021年下半年以來正在加緊探索急性后期住院費用支付改革，引入PDPM分組概念，引入床位日付費方式，同時堅持沿用點數分配方法。

邵寧軍還特別補充，金華醫保的一系列改革也得益于跟第三方服務公司形成穩定合作關系，從而順利推進一系列的支付改革探索。

正是在金華醫保局綜合改革的大環境中，醫保門診支付改革條件成熟，逐漸應運而生。

區域門診分塊預算

金華市2019年門診共濟改革之后，逐漸改變當地醫保費用支出的結構，尤其是門診支出占比大幅增加。金華市中心醫院黨委書記袁堅列2022年1月曾告訴《中國醫院院長》，金華市統籌基金當前的支出結構，住院支出占65%，普通門診支出占16%，門診慢病支出占7%，門診特病支出占12%。

這就意味著，廣義的門診支出，即后三項的支出，已經占到金華統籌基金支出的35%。而且，隨著經濟社會發展和醫保待遇提升，醫保門診支出或將持續增加。在住院服務轉向打包付費之后，醫保門診支付走向打包付費，勢必成為新一輪支付改革的焦點。

同時，住院服務從按項目付費向DRG、DIP打包付費轉變過程中，各地醫保部門也發現，一部分住院費用正在向門診轉移。這一轉移中固然有醫院運行效率提升的推動，但也有相當一部分轉移是希望將費用轉移給患者自付和門診醫保支付——例如，長沙市醫保局劉愛延、周秀蘭2021年曾撰文指出，長沙市2020年明顯違背醫保政策的住院費用轉移，涉及14.84萬人次，涉及門診費用1.14億元。

在這樣的大背景下，醫保門診支付改革勢在必行。

過去，在相對粗糙的年度總額控制管理之下，醫保部門按照歷史經驗數據將基金預算分配給每家醫院。隨著DRG和點數法引入，金華市醫保局在逐步推進區域住院費用的總額預算管理。在此基礎之上，金華市進一步強化對區域門診費用的總額預算管理，建立門診總額預算管理協商談判制度。邵寧軍突出強調，“醫保支付改革要形成閉環管理”。

按照以收定支收支平衡略有結余原則，金華按照上一年度基金實際支出總額和基金支出增長率，來確定新一年度的門診統籌基金總額預算。按照醫保局的文件，這個年度增長率由醫保、財政、衛生健康等部門協商談判來確定，比如，2020年確定為7%。

袁堅列金華市中心醫院黨委書記

醫保支付改革，勢必會帶動醫院的系統性變革，轉向精細化管理、精準化管理。

金華市醫保局的改革文件顯示，如果當年因政策變化、疾病暴發等原因導致當年統籌基金支出發生重大變動，總額預算也可以合理調整。調整的幅度，也需要醫保部門會同前述相關部門進行協商。

這一機制的建設，意味著金華將區域醫保基金預算，被劃分為住院、門診兩大板塊進行管理。而且，由于門診服務的特殊性，金華還將門診醫保預算管理進一步細化。

眾所周知，門診服務類型比較復雜，不僅有門診初診，也有專科專病門診，也有面向慢病患者的門診，還有特殊疾病門診，甚至還包括門診手術和日間手術。同時，門診服務，既牽涉基層醫療機構，也牽涉二三級醫院，甚至涉及小型診所和鄉村醫生。因此，門診醫保基金管理，需要考慮到門診服務的特殊性，還要兼顧不同類型的醫療機構，兼顧不同患者的多元需求。

金華市中心醫院醫保主任張怡紅強調指出，金華市醫保局實際上將門診醫保基金預算進一步切分為兩個基金池，一個是面向簽約基層家庭醫生服務的參保人，按人頭進行預算劃撥；一個則是面向非簽約參保人的基金池，主要支付非簽約患者門診費用。

這兩類參保人看門診，各自采取不同支付方式。對前者來說，簽約患者在簽約基層醫療機構看門診，按照按人頭打包服務。對于后者來說，非簽約患者看門診，實行門診病組打包付費。

金華市的醫保門診支付改革規劃，進一步推動了當地醫保預算管理的精細化。中國政法大學政治與公共管理學院廖藏宜副教授指出，隨著醫保支付改革推進，醫保總額預算管理將會日益細化，逐步建立分級預算、分類預算、分塊預算。金華市醫保預算管理變化，實際上正是沿著這一方向在持續深入。

同時，金華市醫保局也建立門診醫保基金“結余留用、超支分擔”機制，2020年比例設置為95%。這一比例意味著，基金預算結余部分的95%由各醫療機構按點數比例分享“結余留用”帶來的超額收益；反之，醫療機構也按95%比例承擔“超支分擔”的損失。

打包付費點數分配

在前述醫保門診支付改革總體規劃之下，金華市進一步細化門診支付改革方案。2020年1月，金華市率先在金華市市本級、蘭溪市實施門診支付改革局部試點，當年底在金華市全域推開門診支付改革。

在改革正式啟動之前，金華市醫保局還用一年多時間采集當地過去數年的門診數據，相當于2066萬個門診病例樣本，通過大數據計算進行了大量歷史病例數據分析。

當前，金華醫保支付的門診服務主要包括普通門診、門診慢病、門診特病3大類。“按照年齡、性別、疾病多個維度，分類測算歷史人均醫保費用。”金華市醫保局醫藥服務管理處處長江小州特別指出，“測算暫時不包括自付費用”。

這樣大規模的歷史數據計算分析結果，跟新一年度醫保門診總預算、人頭預算密切相關。每一年度，簽約患者人頭預算匯總，決定著簽約患者醫保門診基金盤子。非簽約患者人頭預算匯總，決定著非簽約患者醫保門診基金盤子。

簽約患者看普通門診和門診慢病，在簽約機構就醫的話，按照人頭付費，一年為一個周期。張怡紅還特別補充，因病情需要，簽約患者如果需要轉診到二三級醫院看門診，則由簽約人群基金池跟醫院進行結算。

江小州曾撰文指出，金華市2020年戶籍人口家庭醫生簽約率在44%左右，重點人群簽約率更是達到88%。簽約人群的醫保費用，占醫保門診基金三四成。

針對非簽約患者，金華則引入國際上比較成熟的門診病例分組（APG）進行支付（見鏈接）。“根據臨床過程、資源消耗等相似程度，充分考慮門診診查費、一般診療費、高值耗材、國家談判藥等因素，通過APG門診病例分組技術，將全市門診病例分為手術操作APG、診斷APG、輔助APG,確定細分組1391組，建立金華版門診病歷分組器系統。”江小州曾撰文指出。

APG分組以疾病操作和診斷編碼為基礎，特別是以疾病操作區分為上述3大類，以手術為主的病例算入手術操作APG；以內科藥物治療為主的病例分為診斷APG；以檢查檢驗為主的病例分為輔助APG，門診診查費、一般診療費、需額外進行補償的耗材、國家談判藥物納入輔助APG。同時，手術相關費用作為手術操作APG，相關檢查、檢驗費用作為輔助APG入組費用；內科藥物治療相關費用作為診斷APG入組費用，相關檢查、檢驗費用作為輔助APG入組費用。

參保人在二三級醫院看門診，主要是普通門診和門診特病，一個周期內的相同主診斷的多次結算病例，合并為1個病例。張怡紅主任特別補充，“一個周期就是一天”。

而且，通過利用大數據手段分析處理門診歷史病例大數據，金華醫保局測算出各個病組的平均歷史費用，獲得不同病組的平均歷史費用比值。

盡管分組方法有技術差異，但是APG分組的邏輯跟DRG比較相似。患者在二三級醫院看門診，過去都按項目付費，逐項價格的累加就是醫保應付費總額。如今，金華醫保局將相關分散化門診項目打包組合為一個病組，以歷史費用數據為基礎跟醫院議價，進行打包支付。

張怡紅也指出，針對臨床上隨時可能出現的特殊情況，醫保也建立相應調整機制，跟醫院協商溝通解決。比如針對一些極值病例，金華醫保局目前采用高倍率支付方式來補償。

在金華住院服務DRG支付改革探索中，金華市醫保局一直堅持DRG與點數法的結合，將點數法用于基金分配，引入醫療機構的相互制約機制。點數法在金華探索多年，已經相對比較成熟。因此，在醫保門診支付改革中，金華市醫保局依然堅持點數分配法，將其與區域總額預算、按人頭付費、APG病組付費結合，用于基金分配。簽約患者的人頭費用、非簽約患者病組費用，根據歷史經驗費用的比值關系，全部轉化為點數賦值，應用到門診費用支付中。

經過一年的實施，金華市醫保局的數據顯示，門診醫保基金支出增長率也從2019年的20%下降至2020年的10%以內。

門診病例分組精講

◎門診病例分組（Ambulatory Patient Groups,APG）是以操作為基礎，結合診斷對醫院門診病例進行分組，組內患者具有相似的臨床資源消耗，不同組間患者資源消耗量通過權重進行比較。

◎ 20世紀90年代，美國Medicare 在引入疾病診斷相關分組（DRGs）付費制度之后，開始醞釀設計門診病人分組系統，作為門診保險費用打包支付的基礎。APG1.0 版本1992年成型，有298 個分組以及錯誤分組。經過數次調整，2007年APG3.0 版本有478 組。2007年以后，APG 開發機構開始定期更新APG 分組系統。

◎APG 在分組上以疾病診療操作、診斷編碼為基礎。APG 與住院患者DRGs 的分組邏輯相似，目的是解釋門診病例臨床特征和資源消耗的差異，將門診病人臨床特征、資源消耗和成本相似的歸為一組，差異大的歸為另一組。

◎DRGs 以疾病診斷作為首要分組變量，APG 由于通常缺乏明確的診斷，選擇以疾病診療操作作為首要分組變量。根據是否有重要操作，APG 將門診病例區分為3 大類型，重要操作（significant procedures）APG 組、內科服務(medical visit)APG 組、輔助服務(ancillary test and procedures)APG 組。

持續調適不斷優化

“醫保支付改革，勢必會帶動醫院的系統性變革，轉向精細化管理、精準化管理。”袁堅列指出，面對醫保支付壓力，醫院逐步啟動醫院內部管理變革。

據他介紹，金華市中心醫院運行委員會、醫保服務行為管理委員會每個月開會一次，做實科室運行分析，關注醫院降本增效，激勵學科發展；質量管理委員會每個季度開會一次，持續優化醫院圍繞醫保支付改革和公立醫院高質量發展建立的質量控制體系。

單單以醫保行為管理委員會為例，下設醫保價格管理小組、醫保藥品管理小組、醫保耗材管理小組、醫保診療行為管理小組。圍繞著醫保支付，金華市中心醫院建立院科兩級病組管理，對政策調整、病組數據、費用結構進行實時分析，強化異動病組臨床路徑管理，導向精準管理。

袁堅列強調指出，優勢病組，CMI值高、有結余，“加大資源供給，促進病種收治，以發揮三級公立醫院作用”；重點病組，CMI值高、無結余，“建議提高服務效率、控制成本、注重社會效益”；效率病組，CMI低、有結余，“建議提高工作效率，開展日間診療”；劣勢病組，CMI值低且無結余，“建議避免過度醫療、開展門診診療，推進醫聯體分級診療”。

同時，醫院將“病組點數”與醫護人員績效考核掛鉤，激勵醫院業務良性運行。

2020年，醫保門診支付啟動之后，醫院逐步強化門診管理。袁堅列指出，“醫院重點關注門診均次費用、門診均次藥費的管理，持續優化門診預約等待時間，同時關注門診住院手術比例管理，嚴格按照公立醫院績效考核、醫保支付改革的相關要求來執行”。

張怡紅特別補充，醫院還大力強化門診診斷的填寫規范，強化門診診療行為的規范。

“工欲善其事，必先利其器”。金華市中心醫院推進信息化和智能化建設，建立以醫療質量績效為導向的智能分析系統，以及以醫保結算為導向的智能分析系統，建立以移動辦公為導向的手機展示端。

在積極配合醫保支付改革的同時，袁堅列也指出，醫院也要跟醫保部門、衛生主管部門建立順暢的溝通機制，及時反饋信息溝通協調。作為醫院管理者，他特別指出，醫院要積極參與到區域醫保預算談判中，保證預算在基數基礎上有合理增長，跟醫保部門建立良性的互動關系；落實“兩個允許”，讓醫院將醫保結余用于提升員工待遇和投入醫院發展，更好地激勵醫生參與改革。

浙江金華開通“網訂店送”醫保結算服務。

“作為一種全新的支付方式，APG病例分組與病組支付標準，需要長期動態的優化調整，就像DRG也是在不斷調適和優化當中。參與方都需要經歷一個調適、磨合的過程。”

“門診服務比較分散化，數據量也比較大，情況比較復雜。同時，作為費用測算基礎的歷史經驗數據，過去診斷填寫不規范，甚至可能存在漏診，結算次數也可能比較主觀，導致病組測算歷史數據不精準的情況存在。這些情況需要醫療機構分析反饋，跟醫保部門溝通，長期動態調整。”張怡紅指出。

“另外，門診有一些特殊場景的支付，比如過去參照住院管理的急診留觀患者，政策設計上或有待于進一步優化。”

同時，門診按照打包付費、點數分配，醫保門診支付需要建立相應的質量考核機制。“在打包付費、點數分配的情況下，部分機構可能通過拆分項目、拉長服務周期，以獲取更多的點數和點數結余。比如，門診慢病患者本可以開具一個月的長處方，但是部分機構可能引導患者一個月來兩次就診，以獲取更多點數。這就需要建立門診服務的質量考核機制”。

最后，醫保門診方式改革，其中一個重要目的是旨在理順醫療機構功能定位，推進分級診療體系建設，實現“小病在社區大病到醫院”。這一改革目的的實現，還需要不同部門協調，以“三醫聯動改革”來推進。