體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析

陳柯村，施杞，朱穆朗瑪，郭雪梅，邱文超，朱艷

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200081；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脊柱病研究所，上海 200032)

足底筋膜炎是由于足弓結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)異常引起跖筋膜反復(fù)發(fā)生無菌性炎癥，以足跟部疼痛為特征的一種疾病，也是跟痛癥最常見的原因之一，發(fā)病率約為10%[1]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)作為一種非侵入性的治療方法，廣泛應(yīng)用于慢性軟組織損傷性疾病，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2000年批準(zhǔn)其治療慢性足底筋膜炎。雖然國(guó)內(nèi)外報(bào)道了不少體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎的臨床試驗(yàn)，但由于文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊，療效標(biāo)準(zhǔn)不一，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效。因此，本文旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外ESWT治療慢性足底筋膜炎的高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，為臨床治療提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane Library、Medline、Embase、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、維普數(shù)據(jù)庫(kù)VIP、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)并手動(dòng)檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)目錄。語言為英文或中文，檢索年限為建庫(kù)至2018年12月。

檢索關(guān)鍵詞：英文(extracorporeal shock wave therapy、shock wave、ESWT、chronic plantar fasciitis、heel pain、plantar fasciopathy、randomized controlled trial等)、中文(體外沖擊波、足底筋膜炎、跟痛癥、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對(duì)象為足底筋膜炎患者，癥狀持續(xù)3個(gè)月以上；(2)參與者為不受限制的成年人；(3)體外沖擊波療法為干預(yù)措施之一；(4)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(5)有明確的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)干預(yù)組缺乏固定的治療強(qiáng)度范圍；(2)干預(yù)措施為比較不同方式的體外沖擊波；(3)患足曾接受外科手術(shù)而無效者；(4)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；(5)無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

2名評(píng)價(jià)員各自背對(duì)背地進(jìn)行臨床試驗(yàn)的判斷和挑選。首先閱讀文獻(xiàn)的題目，如與研究相關(guān)則再閱讀摘要，如為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)則閱讀全文，選擇與納入標(biāo)準(zhǔn)相符的文獻(xiàn)。最終納入的RCT結(jié)果由2位評(píng)價(jià)員做交叉核對(duì)，所有異議將由討論或第三者仲裁解決。

1.5 數(shù)據(jù)提取

評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取每一個(gè)納入研究文獻(xiàn)中的以下數(shù)據(jù)：作者、年份、國(guó)家、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)方法、分配隱藏、是否施盲及方法、觀察對(duì)象一般情況、脫落例數(shù)、干預(yù)措施的方法和療程、沖擊波的能量強(qiáng)度和劑量、觀察指標(biāo)、不良事件的發(fā)生情況及隨訪時(shí)間，并填入專門設(shè)計(jì)的表格。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

首先按照J(rèn)adad 3項(xiàng)5分制的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究方法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，選取≥3分的高質(zhì)量文獻(xiàn)。然后采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚評(píng)估。對(duì)選擇性偏倚(包括隨機(jī)分組的方法和是否分配隱藏)，實(shí)施偏倚(是否采用雙盲且能夠?qū)嵭羞_(dá)到效果的盲法)，隨訪偏倚(是否描述了脫落及失訪)，測(cè)量偏倚(結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整)，報(bào)告偏倚及其他偏倚進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如結(jié)果顯示納入RCT各干預(yù)措施之間無異質(zhì)性，即I2<50%時(shí)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行計(jì)算；存在明顯異質(zhì)性，即50%70%則不能直接進(jìn)行Meta分析，可先找出異質(zhì)原后再行亞組分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索概況

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

文獻(xiàn)檢索流程及篩選結(jié)果見圖1。在此次研究中共檢索到167條相關(guān)的中英文文獻(xiàn)，其中文文獻(xiàn)51條，英文文獻(xiàn)116條。通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，初步檢索到86篇文獻(xiàn)符合要求，由兩個(gè)研究者分別閱讀和評(píng)價(jià)，最終共納入22篇文獻(xiàn)[2-23]。22個(gè)RCT中，共研究了2240例慢性足底筋膜炎患者，其中治療組1084例，對(duì)照組1156例。納入文獻(xiàn)的細(xì)節(jié)見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的文獻(xiàn)均為Jadad評(píng)分≥3分的高質(zhì)量文獻(xiàn)，其中12篇文獻(xiàn)為5分，3篇文獻(xiàn)為4分，7篇文獻(xiàn)為3分。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的22個(gè)RCT進(jìn)行評(píng)估，見圖2。

表1 各納入RCT一般特征表

圖2 納入RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

納入的22篇文獻(xiàn)中，有13篇是關(guān)于ESWT與安慰劑之間的對(duì)照，有2篇是關(guān)于ESWT與超聲治療的對(duì)照，有5篇是關(guān)于ESWT與局部封閉的對(duì)照，且評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較相似。因此，筆者根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，分別評(píng)價(jià)了其總有效率、VAS評(píng)分改善、功能改善的比較情況。而與足底筋膜炎松解術(shù)、低水平激光、運(yùn)動(dòng)貼帶、增生療法、富血小板血漿注射之間的對(duì)照僅有1篇，尚不能就ESWT與上述治療方法療效做Meta分析。

2.3.1 總有效率

(1)ESWT vs 安慰劑

有13項(xiàng)RCT比較了ESWT與安慰劑治療慢性足底筋膜炎總有效率的差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析13個(gè)RCT同質(zhì) (x2=17.15，P=0.14，I2=30%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果：RR=1.48，95%CI(1.32，1.65)，合并效應(yīng)值檢驗(yàn)Z=6.74，P<0.00001。提示ESWT組與安慰劑組的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故可認(rèn)為ESWT治療慢性足底筋膜炎的總有效率優(yōu)于安慰劑。見圖3。

(2)ESWT vs 超聲

有2項(xiàng)RCT比較了ESWT與超聲治療慢性足底筋膜炎總有效率的差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2個(gè)RCT同質(zhì) (x2=0.05，P=0.81，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果：RR=2.57，95%CI(1.42，4.64)，合并效應(yīng)值檢驗(yàn)Z=3.13，P=0.002。提示ESWT組與超聲組在總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故可認(rèn)為ESWT治療慢性足底筋膜炎的總有效率優(yōu)于超聲治療。見圖3。

圖3 ESWT與對(duì)照組總有效率的比較

(3)ESWT vs 局部封閉

有5項(xiàng)RCT比較了ESWT與局部封閉治療慢性足底筋膜炎總有效率的差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，5個(gè)RCT有異質(zhì)性 (x2=12.74，P=0.01，I2=69%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，RR=1.41，95%CI(1.05，1.90)，合并效應(yīng)值檢驗(yàn)Z=2.27，P=0.02。結(jié)果提示ESWT組與局部封閉組在總有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故可認(rèn)為ESWT治療慢性足底筋膜炎的總有效率優(yōu)于局部封閉治療。見圖4。

圖4 ESWT與對(duì)照組總有效率的比較

2.3.2 VAS改善

納入的22篇文獻(xiàn)中共有18篇記錄了疼痛VAS評(píng)分改善的情況，現(xiàn)根據(jù)對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析。見圖5。

圖5 ESWT與對(duì)照組VAS改善情況的比較(敏感性分析后)

(1)ESWT vs 安慰劑

共有12項(xiàng)RCT報(bào)道了ESWT與安慰劑治療慢性足底筋膜炎VAS評(píng)分改善的差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析12個(gè)RCT存在明顯異質(zhì)性(I2=99%，P<0.00001)，為了找出異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，進(jìn)行敏感性分析。發(fā)現(xiàn)在剔除Ibrahim MI 2017研究后，其余11項(xiàng)RCT經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較同質(zhì)(x2=18.00，P=0.06，I2=44%)。分析造成此情況的原因，一是由于納入研究的病例數(shù)較少(治療組、對(duì)照組各25例)，二是由于該項(xiàng)研究隨訪時(shí)間較長(zhǎng)(2年)，因此ESWT組與安慰劑組的長(zhǎng)期療效差距更顯著，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，ESWT組疼痛VAS評(píng)分繼續(xù)下降，而安慰劑組出現(xiàn)復(fù)發(fā)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果ESWT治療慢性足底筋膜炎的VAS評(píng)分改善優(yōu)于安慰劑[WMD=1.18，95%CI(0.93，1.43)，Z=9.20，P<0.00001]。

(2)ESWT vs 超聲

共有2項(xiàng)RCT報(bào)道了ESWT與超聲治療對(duì)慢性足底筋膜炎VAS評(píng)分的改善情況。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析同質(zhì)(x2=0.48，P=0.49，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果ESWT治療慢性足底筋膜炎的VAS評(píng)分改善優(yōu)于超聲[WMD=1.29，95%CI(0.74，1.85)，Z=4.57，P<0.00001]。

(3)ESWT vs 局部封閉

共有4項(xiàng)RCT報(bào)道了ESWT與局部封閉對(duì)慢性足底筋膜炎VAS評(píng)分的改善情況。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析同質(zhì)(x2=2.19，P=0.53，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果ESWT治療慢性足底筋膜炎的VAS評(píng)分改善優(yōu)于局部封閉[WMD=1.40，95%CI(1.14，1.66)，Z=10.58，P<0.00001]。

2.3.3 功能改善

(1)RMS評(píng)分改善

ESWT組與安慰劑組中共有9項(xiàng)RCT采用Roles and Maudsley score量表(RMS評(píng)分)進(jìn)行功能評(píng)分，其中8項(xiàng)記錄了RMS的改善情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析同質(zhì)(x2=4.18，P=0.76，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果ESWT治療慢性足底筋膜炎的RMS評(píng)分改善優(yōu)于安慰劑[RR=1.40，95%CI(1.23，1.60)，Z=5.11，P<0.00001]。見圖6。

圖6 ESWT組與安慰劑組RMS改善情況的比較

(2)足功能指數(shù)(FFI)改善

共有3項(xiàng)RCT報(bào)道了ESWT與局部封閉對(duì)慢性足底筋膜炎FFI評(píng)分的改善情況。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有異質(zhì)性(x2=4.65，P=0.10，I2=57%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果ESWT治療慢性足底筋膜炎的FFI評(píng)分改善與局部封閉比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[WMD=4.96，95%CI(-9.95，19.88)，Z=0.65，P=0.51]。見圖7。

圖7 ESWT組與局部封閉組FFI改善情況的比較

3 討論

體外沖擊波是一種通過液電式、壓電式或電磁式等發(fā)生器產(chǎn)生的機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波，該設(shè)備將產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的彈道式?jīng)_擊波[24]，可以改變激痛點(diǎn)的化學(xué)環(huán)境，使組織產(chǎn)生并釋放抑制疼痛的化學(xué)物質(zhì)；同時(shí)，沖擊波可以破壞受體的細(xì)胞膜，抑制疼痛信號(hào)的產(chǎn)生及傳導(dǎo)；此外，沖擊波還可使大腦產(chǎn)生內(nèi)腓肽，降低對(duì)疼痛的敏感性。以上幾種機(jī)制的合成作用，可以對(duì)患者疼痛達(dá)到長(zhǎng)期有效的治療效果[25]。

體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎，通過改善跖筋膜區(qū)域的新陳代謝和減輕患處的炎性反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)組織的修復(fù)，其機(jī)理包括松解患處鈣質(zhì)沉著，減輕水腫及增加組織的機(jī)械負(fù)荷[26]。

本文檢索了國(guó)內(nèi)外有關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)，最終納入22篇RCT文獻(xiàn)，研究了相關(guān)臨床觀察指標(biāo)，包括了總有效率、VAS評(píng)分的改善情況、RMS量表評(píng)分改善情況以及足功能指數(shù)的改善情況。根據(jù)上述Meta分析結(jié)果，無論較安慰劑、超聲治療還是局部封閉，體外沖擊波組在總有效率及VAS的改善方面均優(yōu)于對(duì)照組；而從功能改善上看，體外沖擊波組在RMS評(píng)分方面優(yōu)于安慰劑組，而在足功能指數(shù)方面則與局部封閉組無明顯差異。因此，體外沖擊波治療慢性足底筋膜炎的療效是值得肯定的。

從納入RCT的觀察指標(biāo)看，大部分研究者均采用了總有效率及疼痛VAS評(píng)分，而在足功能量表的選擇上卻未有共識(shí)，這或許與本病的病因不明，且多以癥狀進(jìn)行診斷，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因此，需確立明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，減少各研究間系統(tǒng)誤差，確保研究的科學(xué)性。

此外，從納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間看，有20篇文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間≤1年，因此根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可以得出，沖擊波治療慢性足底筋膜炎的療效在短期(≤1年)是確定的。而僅有2篇文獻(xiàn)對(duì)其長(zhǎng)期療效進(jìn)行了觀察分析，分別為期2年[9]及3年[20]，尚不能作為其長(zhǎng)期療效的最高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)一步大樣本的臨床RCT進(jìn)行深入研究。

目前，由于慢性足底筋膜炎發(fā)病率日益增高，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)也更加深入，治療方法日益豐富，本文雖然納入了22篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，但對(duì)照組干預(yù)措施為足底筋膜松解術(shù)、低水平激光、運(yùn)動(dòng)貼帶、增生療法、富血小板血漿注射均只有1篇，因此尚不能就ESWT療效優(yōu)于上述療法做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)。在未來臨床研究中，可開展更多其他療法的大樣本高質(zhì)量臨床RCT，從而得出具有臨床指導(dǎo)意義的結(jié)果，為治療慢性足底筋膜炎提供最佳循證依據(jù)。