經皮椎板間入路內窺鏡手術治療腰椎間盤突出癥的并發癥及應對策略

田力升，陳長勝

(駐馬店市中心醫院創傷骨科，河南駐馬店 463000)

經皮脊柱內鏡減壓術主要有椎間孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)和椎板間入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)兩種方式，前者在臨床開展的時間久、應用也較廣泛，在幾乎各類型腰椎間盤突出癥中均有良好的應用價值[1]。但部分L5-S1節段患者伴有高髂嵴影響或椎間孔限制，導致PETD手術入路存在嚴重困難，PEID則是理想的替代方案[2]。目前已有諸多臨床證據和薈萃分析證實，PEID的療效與PETD相當[3-4]。但是，關于PEID的并發癥分析少見報道。PEID手術雖然創傷小，但手術空間和視野畢竟有限，術中若操作不當，仍可出現神經損傷、髓核殘留等并發癥，術后處理較棘手，同時也降低了患者的手術體驗和預期療效。本科自2018年3月～2020年9月開展PEID手術122例，術后發生相關并發癥共14例，現整理相關資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①患者有下肢根性痛或伴腰痛，下肢麻木或無力等癥狀，經X線、CT及MRI檢查證實為L5-S1腰椎間盤突出癥；②入院前，接受過3個月以上的嚴格保守治療，但癥狀緩解不明顯或無效；③患者有高髂嵴或L5橫突肥大等解剖異常，不符合椎間孔入路的常規穿刺入路條件。排除標準：①其他節段椎間盤突出，或多節段突出；②極外側型椎間盤突出，或突出物鈣化，以及存在全椎管狹窄者；③伴急性馬尾神經壓迫癥狀；④既往有腰椎手術史；⑤采用其他手術方案者。

122例中，男70例，女52例；年齡29～72歲，平均(42.9±11.3)歲；病程7～23個月，平均(11.2±3.1)個月；突出類型：中央型突出41例，旁中央型81例。

1.2 手術方法

所有患者均為同組醫生完成PEID手術，硬膜外麻醉。患者取俯臥位，調整手術床使其腰前弓減小，以利于張開椎板間隙。經C臂透視對L5-S1間隙定位后，于其側方5 mm處取7 mm左右切口，切開深筋膜，沿切口置入擴張管并旋轉至椎板窗黃韌帶表面。旋入工作通道，經X線透視確認位置后，將擴張管取出，沿工作管置入內鏡。以髓核鉗將黃韌帶表面的纖維脂肪組織等清理干凈，利用射頻電極緊貼L5下關節突內側緣于黃韌帶打1個孔，使沖洗的生理鹽水沿孔流入硬膜外，調整水壓沖洗，使粘連松解，而后沿黃韌帶開口緊貼L5下關節突內側緣旋入椎管內，此時可見突出的髓核組織和受壓的神經根，將神經根、硬膜囊和硬膜外脂肪等結構顯露清晰，向外、上、下調整工作通道進行探查，將神經根肩部暴露后，進行松解，旋轉工作套管將之保護；以髓核鉗將突出的髓核組織摘除，同時向內、外側移動工作套管，將相鄰的退變髓核組織摘除。調整內窺鏡角度，對S1神經根走行區進行探查，以免有殘余髓核遺漏。探查見S1神經根活動度良好，硬膜囊和神經根已充分減壓，檢查椎間隙和相鄰椎板，采用射頻電極將進行纖維環皺縮成形。拔出工作套管，縫合切口。術中注意，若有中央型突出較大或L5-S1椎板窗較小者，可根據情況適當做椎板成形術，術中可利用磨鉆將外側椎板甚至下位椎體上關節突的內側緣成形，以擴大操作空間，便于減少神經根牽拉、使髓核暴露清晰。

所有患者術中和術后均予抗生素靜滴預防感染，術后24 h可嘗試下床活動，術后定期門診復查。

1.3 觀察指標

對患者術前、術后隨訪期間的疼痛采用VAS評分進行評定；末次隨訪時，采用改良MacNab標準進行療效評定[5]；統計所有患者術中、術后隨訪期間的并發癥發生情況。

并發癥的判定依據：①髓核殘留：術后癥狀緩解不佳或無緩解，經MRI檢查證實為部分髓核殘留導致神經根受壓；②椎間盤感染：術后2～5周內出現嚴重的腰骶部活動障礙，經檢查血沉、C反應蛋白等指標明顯增高，細菌培養陽性；③術后復發：術后早期，患者癥狀明顯緩解，但因過度活動后再次復發或出現原節段的對側癥狀；④腹膜后血腫：經MRI檢查提示腹膜后高密度影。

1.4 數據分析

2 結果

2.1 總體手術情況和療效

所有患者均完成PEID手術，手術時間為43～92 min，平均(64.2±11.3)min；術后隨訪1年。與術前相比，患者術后1年的VAS評分顯著降低，差異有統計學意義[術后1年(2.18±0.52)vs.術前(7.26±1.83);t=44.841,P<0.001]；術后1年采用改良MacNab標準評價療效：優57例，良50例，中8例，差7例，優良率87.7%。

2.2 并發癥情況

術后發生14例并發癥，發生率11.48%，具體見表1。14例中，神經根損傷1例(0.82%)，腹膜后血腫1例(0.82%)，腦脊液漏1例(0.82%)，髓核殘留3例(2.46%)，椎間隙感染2例(1.64%)，術后感覺異常6例(4.92%)，上述并發癥均經藥物、理療或手術翻修處理后好轉。

表1 14例PEID手術并發癥情況詳案

2.3 隨訪結局

術后隨訪1年，5例(4.1%)患者再次復發，包括術前癥狀復發3例(2.46%)，對側出現相應癥狀2例(1.64%)。此5例的復發時間為術后4～7個月之間，均為術后過度活動所引發。其中4例接受顯微鏡下髓核摘除術治療，1例接受腰椎融合術治療，術后均康復。其余患者術后均療效穩定，未見癥狀反復或對側出現相應癥狀者。

3 討論

PEID手術有以下特點：①在突破黃韌帶之后，所有操作均處于椎管內，工作通道的調整、摘除髓核等操作均可對椎管內神經結構產生影響，因此PEID手術一般選擇全麻或硬膜外麻醉。但上述麻醉狀態下，手術過程中無法實現醫患互動，術中不能及時觀測到患者下肢疼痛和活動狀態，不利于及時反饋神經根刺激或損傷的征兆，從而增加了神經根損傷風險。②PEID從后路椎板間進入，該入路雖然更符合脊柱外科的手術習慣，學習曲線較短，但術中將工作套管直接突破黃韌帶、置于硬膜囊背側，且術中還需多次旋轉工作套管，使硬膜囊和神經根損傷的風險有所增加。此外，PEID屬于全內鏡下操作，鏡下視野有限，操作空間也迥異于傳統開放手術，這無疑增加了徹底減壓的難度。現有文獻報道的PEID并發癥包括：腦脊液漏，神經根損傷，術后感覺異常，椎間隙感染，髓核殘留等，并發癥發生率處于1.5%～23.2%之間[6-7]。本研究發生14例并發癥，發生率11.48%，與文獻報道相近。目前，關于PEID手術并發癥原因及其應對策略的相關分析較少。本研究對此進行分析總結，有一定的借鑒作用。

3.1 神經根損傷

本研究術中發生1例神經根損傷，發生率為0.82%，與陶暉等[6]報道的3.56%相近。考慮其原因，此例患者的突出髓核組織與神經根產生粘連，術中神經根與髓核組織分辨不清，在鉗夾髓核時誤將神經根鉗取，導致神經根不完全損傷，患者術后有明顯的下肢疼痛并伴肌力下降。給予激素和神經營養藥物、康復治療1個月后，患者明顯緩解。對此類情況，若MRI見神經根與髓核的界限不清，可予椎間盤造影，便于術中準確識別髓核組織；此外，若神經根與周圍組織粘連，可先將神經根松解，而后再鉗取髓核組織，以免產生誤傷。術中要切記，對鏡下判斷不確定的組織不要輕易地用髓核鉗摘除，一旦出現完全性神經根損傷，將造成嚴重的后果。

3.2 術后感覺異常

本研究發生術后感覺異常6例(4.92%)，考慮術中操作刺激神經根所致，這也是本研究中發生率最高的并發癥。Xie等[8]報道的術后感覺異常發生率為3.1%，與本文相近。一般認為，術中反復穿刺、頻繁使用雙極射頻是導致術后神經根水腫和炎癥的主要原因，因此術中應盡量減少穿刺和射頻的使用次數。此外，工作套管對硬脊膜和神經根的過度擠壓也可導致神經根受刺激，術后出現感覺異常。Tonosu等[9]曾報道3例此類患者，因工作套管對神經根或硬脊膜的過度擠壓，導致相應神經根的下肢支配區域出現持續性麻木、短暫性肌無力現象。術后感覺異常發生后，應首先排除髓核殘留，及時給予神經營養藥物和合理的理療有助于緩解癥狀。筆者的建議是：術中應仔細清晰地鑒別神經根與硬膜囊，旋管操作時盡量輕柔，避免暴力擠壓刺激神經根和硬膜囊。

3.3 髓核殘留

髓核殘留的發生原因較多，一般與突出髓核的位置、手術入路、術者的熟練程度等相關。本研究發生3例(2.46%)，考慮為術前MRI檢查時忽略了游離髓核的存在，或術中探查未及時發現殘留髓核所致。此3例均因殘余髓核壓迫神經根導致相關癥狀未解除或加重，再次行顯微鏡減壓手術后好轉。Choi等[10]曾報道了PETD手術的10228例患者，283例存在髓核殘留，其中95例的出現原因是術中定位不當。避免髓核殘留的關鍵是，術中減壓完成后仔細探查殘余碎片；此外，術前應仔細研讀MRI片，如有髓核游離應高度重視，避免術中遺漏。但應注意，術中切勿為了避免髓核殘留而過度摘除髓核組織，以免反復操作增加硬膜撕裂和神經根損傷的風險，只需神經根和硬膜恢復正常自然搏動即可[11]。

3.4 腹膜后血腫

脊柱內鏡手術導致血管損傷的案例，既往已有報道。Chang等[12]曾報道顯微鏡減壓術中出現左髂內動脈和靜脈撕裂的案例，Sairyo等[13]也曾報道1例內鏡術后發生硬膜外血腫的案例。本研究的1例系術中穿刺失誤，導致椎間盤前方血管輕度損傷所致，經加壓包扎和術后臥床休息3 d后，血腫已完全吸收。在PEID術中穿刺時，穿刺針切忌偏向椎體中份，同時術后應停止生理鹽水沖洗，仔細觀察術野是否仍有活動性出血；此外，對于存在出血傾向的患者，如肝硬化、血液疾病者，應高度警惕此類并發癥。

3.5 椎間隙感染

現有文獻報道的此類發生率為0.1～0.4%之間，多數由細菌感染所致[14]。與傳統開放手術相比，PEID手術因創傷小，術中病原體侵入術野的可能性小，術后感染并不常見。Gu等[15]報道了1例腰椎內鏡術后感染，發生率為0.47%。本研究發生椎間隙感染2例(1.64%)，經積極行抗生素保守治療后康復。對懷疑有椎間隙感染的患者，應盡早行血沉、C反應蛋白等指標檢測，MRI在早期診斷中的參考價值有限，透視引導下穿刺抽吸行細菌培養具有較高的診斷價值。患者一旦確診，應積極行抗生素治療和臥床休息，有助于盡早康復；若患者癥狀和體征較嚴重，需予以椎間隙沖洗和引流，必要時需要開放性清創融合術治療。

3.6 腦脊液漏

PEID手術中發生的腦脊液漏，與器械致硬膜損傷、椎管內粘連和手術粗暴等因素有關。多數硬膜撕裂發生于髓核摘除過程中，本研究發生的1例為術中髓核摘除時用力過猛，導致硬膜破裂，術中發現后，立即予明膠海綿覆蓋，術后加壓繃帶處理，患者痊愈。臨床上也有一些撕裂口微小、腦脊液滲漏量低的患者，因術中生理鹽水持續沖洗，一般難以發現，但通常可自行愈合。對于硬膜粘連嚴重的患者，減壓時應格外注意，切忌暴力操作；在髓核摘除時，避免過度抽拉，應嚴格控制髓核的進入深度，避免硬膜損傷；此外，工作套管應避免過度擠壓硬脊膜。

現有文獻中報道的PEID手術并發癥種類較多，除本研究中提出的6類外，尚有導絲斷裂[16]、癲癇發作[17]、硬膜外血腫[14]等。本研究手術開展的例次有限，所總結的14例并發癥僅可起到“拋磚引玉”的作用，更深層次的總結討論還有待收集大量高質量論文開展文獻薈萃分析。