老年患者前路腰椎間融合術后腸梗阻的危險因素

吳海波

(三亞市中醫院，海南三亞 572000)

目前臨床常用的腰椎間融合術包括前路腰椎椎間融合術(Anterior lumbar interbody fusion,ALIF)、經椎間孔腰椎椎間融合術(Transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)和后路腰椎椎間融合術等方式(Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)[1]。前路椎間融合術無需剝離椎旁肌肉，保護了椎板、小關節等腰椎后部結構完整，保留了脊柱后椎穩定性，減少了后路手術的并發癥，且可清晰顯露并完整切除椎間盤、椎間大量植骨，具有明顯的優勢[2]。但研究顯示，與TLIF和PLIF相比較，ALIF術后腸梗阻的(postoperative ileus，PI)發生率升高了2～3倍[3]，如處理不當，可能出現腸瘺、腸壞死、短腸等嚴重并發癥，增加了患者住院時間和住院費用，對ALIF術后PI的防治需引起臨床重視。本研究的目的是通過對2011年1月～2020年1月在本院接受ALIF手術患者的臨床資料進行分析，探討術后PI發生率及其風險因素，旨在為PI的防治提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①診斷明確的腰椎退性疾病，有手術指征，既往無ALIF手術史，在本院行ALIF手術治療，手術過程順利；②年齡≥60歲，性別不限；③患者臨床病歷資料完整，可供分析。排除標準：①脊柱外傷、感染、惡性腫瘤或脊柱轉移瘤者；②脊柱骨折、其他部位脊柱融合者；③既往有腹部手術史者；④病歷資料內容缺乏，無法完成分析者。共納入患者497例，其中男203例，女294例；年齡60～84歲，平均(72.08±9.27)歲。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷，記錄性別、年齡、體質量指數、美國麻醉師協會(American society of anesthesiologists,ASA)評分、合并疾病、個人史、腰椎疾病類型、手術節段、失血量、手術時間、手術醫師資歷、圍手術期電解質失衡等資料。年齡以75歲為分界值；體質量指數以≤17.9 kg/m2為偏瘦，18.0～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖；ASA評分以Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ～Ⅳ級進行分級；合并疾病包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病、胃食管返流和慢性便秘，分別按照有關指南確定；個人史包括吸煙史、飲酒史，吸煙定義為：有吸煙史、且在30 d內仍持續吸煙者，飲酒指調查之前1個月內有過飲酒行為；腰椎疾病類型包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩、滑脫癥等，均經影像學檢查證實；手術節段根據病歷中記載，分為單節段(1個節段)和多節段(≥2個節段)；失血量以400 mL為界值，定義為≤400 mL和>400 mL；手術時間以120 min為界值，定義為≤120 min和>120 min；手術醫師資歷根據手術記錄，定義為高級職稱和非高級職稱；圍手術期電解質失衡定義為血鉀濃度<3.5 mmol/L和/或血鈉濃度<135 mmol/L；鎮痛方式包括給予阿片類或阿洛氟比酯聯合阿片類藥物等方式。

術后腸梗阻根據美國外科與創傷協會(American association for the surgery of trauma,AAST)粘連性腸梗阻分級系統[4]的方案進行分級：0級表示無腸梗阻；Ⅰ級表示不全梗阻；Ⅱ級表示完全梗阻但小腸仍有活力；Ⅲ級表示完全梗阻，有供血障礙，但腸管仍有活力；Ⅳ級表示腸管無活力，或穿孔，有腹膜炎。患者術后2 d內出現Ⅰ～Ⅳ級腸梗阻定義為PI。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行數據分析，計數資料采用“n(%)”表示，采用x2檢驗，單因素分析有統計學意義的自變量賦值后引入二分類多因素分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PI發生率及單因素分析

497例患者共診斷PI47例，發生率為9.48%；其中Ⅰ級33例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例，無Ⅳ級患者。單因素分析顯示，PI組和非PI組患者的性別、體質量指數、吸煙、糖尿病、高脂血癥、胃食管反流、慢性便秘、手術節段、失血量、手術時間、電解質紊亂和鎮痛方式等資料比較，差異存在統計學意義(P<0.05)；見表1。

2.2 影響PI發生的多因素分析

對單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic回歸分析，結果顯示，男性、電解質紊亂、胃食管反流、慢性便秘是PI發生的風險因素(P<0.05)，氟比洛芬酯聯合阿片類藥物鎮痛是PI發生的保護性因素(P<0.05)。見表2。

3 討論

術后麻痹性腸梗阻是小腸或大腸的非機械性梗阻，一般繼發于抑制性神經反射、炎癥和麻醉后神經體液肽釋放，胃和小腸功能在術后數小時內恢復，結腸運動在24～48 h內恢復，持續時間較長的腸梗阻被認為是病理的[5]。PI是具有典型自限的病理生理過程，多數患者會隨著時間推移而消失，但術后長時間腸梗阻可導致患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，降低患者行動能力，導致住院時間延長。國外研究顯示，術后腸梗阻的發生約增加患者2.83 d的額外住院時間[6]，同時增加了醫療費用[7]。術后長期住院不僅增加患者費用支出，而且長時間暴露于醫院環境中是患者醫院獲得性感染的重要風險因素[8]。住院時間延長已被證明可增加與醫療保健相關的血流感覺的風險，患者住院時間每增加1 d，醫院獲得性感染的風險就增加1.6%[9]。因此，通過識別PI的風險因素，在術前給予針對性干預，減少PI發生和縮短住院時間有利于促進患者術后康復。

表1 影響PI發生的單因素分析

表2 影響PI發生的多因素分析

既往研究顯示，ALIF手術患者PI發生率為7.5%[10]，遠高于PLIF術后的2.6%，但無論ALIF和PLIF患者的多因素分析均顯示，男性是PI的風險因素。胃食管返流患者Ghrelin水平明顯低于健康人群，越來越多的文獻表明，Ghrelin可通過膽堿能神經元刺激腸運動，胃食管返流患者Ghrelin水平降低可能導致患者胃腸運動刺激減少而增加PI風險[11]。本研究顯示，男性和胃食管返流是ALIF術后發生PI的風險因素，與上述研究相符。本研究結果顯示，慢性便秘與ALIF患者PI發生相關，這在既往研究中未見報道。慢性便秘與自主神經功能障礙、腸神經功能障礙和神經內分泌障礙等有關，某些神經因子如一氧化氮、血管活性腸肽、P物質等參與了便秘的發生發展，這些機制同樣參與了PI的發生過程[12-13]，但其具體機制尚需要進一步研究。既往研究中雖然沒有慢性便秘與PI發生的研究，但在結腸部分切除患者中，治療慢性便秘的普魯卡因可縮短胃腸動力恢復時間[14]。

既往研究顯示，術后限制阿片類藥物的使用與PI持續時間顯著縮短相關[15]，盡量以非甾體類藥物來替代阿片類藥物以控制術后疼痛，有利于降低術后PI的發生風險。氟比洛芬酯是非甾體類靶向鎮痛藥，通過在脊髓和外周抑制環氧化酶減少前列腺素合成，降低手術創傷引起的痛覺過敏狀態。臨床研究[16]顯示，聯合氟比洛芬酯的鎮痛方式可減少阿片類藥物產生的巨大副作用。本研究顯示，聯合氟比洛芬酯鎮痛方式是PI的保護性因素，可能與氟比洛芬酯減少了阿片類藥物用量相關。本研究顯示，圍手術期出現電解質紊亂的患者PI發生風險增加4.311倍，對診斷為圍手術期電解質失衡的患者，應仔細監測和及時處理圍手術期的液體狀態和電解質水平，以降低ALIF術后腸梗阻的發生率。