體質量指數對退行性腰椎滑脫癥患者行MIS-TLIF手術療效及并發癥的影響

孟憲志，李文龍，韓新勇

(河南省安陽市第六人民醫院骨科，河南安陽 455000)

肥胖是一種全球性流行的慢性代謝性疾病，據WHO的定義，當體質量指數(body mass index,BMI)>30 kg/m2時，即屬于肥胖[1]。研究指出，肥胖是危害人體健康的重要因素，也是引起各類手術并發癥的共同風險因素[2-6]。MIS-TLIF手術是治療退行性腰椎滑脫癥的微創融合術式[7]，對于肥胖患者而言，采用MIS-TLIF手術可盡量減少軟組織破壞，對患者術后的康復有明顯益處。但目前，關于肥胖與非肥胖患者行MIS-TLIF手術的并發癥和預后轉歸是否有明顯差異，還有待臨床提供確切證據。本次研究重點回顧了MIS-TLIF手術治療的退行性腰椎滑脫癥人群相關資料，探討肥胖與非肥胖患者在圍手術期、隨訪期間的并發癥情況，以及術后2年的疼痛和功能改善情況是否有明顯差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月～2018年8月在本院骨科接受單節段MIS-TLIF手術的退行性腰椎滑脫癥患者132例，納入標準：①確診為退行性腰椎滑脫癥，年齡18歲以上；②單節段MIS-TLIF手術；③臨床資料和隨訪資料均記錄齊全，可溯。排除標準：①非退行性腰椎滑脫；②手術節段≥2個；③相關資料不全，或術后未成功隨訪。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，取俯臥位，經C臂X線透視確認擬手術節段后，先于非癥狀側的后正中線旁開3 cm處以2枚9號針頭穿刺定位透視調整其位置理想。沿倆針頭連線作縱切口，依次切開皮膚和皮下組織、深筋膜后，對肌間隙做鈍性分離直達關節突。對軟組織逐級擴張，置入可擴張通道、撐開后，連接光源，將關節突周圍軟組織剝離，制備釘道(橫突定位法)，分別于上、下椎弓根擰入2枚螺釘，安裝連接棒，適當撐開、提拉復位，將螺帽鎖緊。而后，于癥狀側以相同方法做工作通道，并制備好釘道，而后以骨蠟對釘道封堵備用，先行減壓操作。將部分椎板和上位椎體的下關節突、下位椎體的上關節突返折部以及黃韌帶切除，切除椎間盤，并刮除軟骨終板至有微滲血。將術中切除的自體骨修剪成骨粒，填滿合適型號的Cage，而后將剩余骨粒和Cage均植入椎間隙內。于預留釘道內分別擰入2枚螺釘，安裝連接棒，對兩側釘棒作加壓固定處理。透視確認Cage及內固定理想后，沖洗術野，縫合切口。

1.3 觀察指標

分別于術中、術后住院期間、術后6個月、術后24個月，收集所有患者的圍手術期和術后隨訪資料數據，對其臨床療效和術后并發癥作分組比較。采用VAS評分對腰痛和下肢痛進行評價；采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)進行功能障礙改善情況的評價。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 臨床特征分析

對三組患者的臨床資料進行對比，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、糖尿病和慢性腎病的構成比存在組間差異性(P<0.05)，見表1。

表1 三組MIS-TLIF手術患者的臨床特征分析

2.2 療效比較

與術前相對比，所有患者術后3、6、24個月的腰痛、下肢痛VAS評分和ODI指數均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。三組術前的腰痛、下肢痛VAS評分及ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)；術后24個月時，C組的腰痛、下肢痛VAS評分及ODI指數均顯著高于A、B組(P<0.05)，同時B組顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組MIS-TLIF手術患者的臨床療效比較

2.3 并發癥比較

三組患者發生并發癥13例(9.8%)，如表3。A組并發癥發生率為3.0%，B組9.8%，C組29.2%，組間差異有統計學意義(x2=30.703，P<0.001)。

表3 三組MIS-TLIF手術患者在不同時期的并發癥比較

3 討論

3.1 肥胖人群的臨床特征

表1中可見，C組患者COPD(17%)、慢性腎病(12.5%)和糖尿病(25%)的構成比均明顯高于A、B組(P<0.05)。這種差異性，可能與上述疾病在肥胖人群中的流行病學特征有關。多項報告均指出，肥胖是2型糖尿病[9]、慢性腎病[10-11]和COPD[12]的致病風險因素，在上述合并癥的發生、發展和加重過程中也扮演了重要角色。C組24例患者中，伴COPD 4例、慢性腎病3例、糖尿病6例，另伴冠心病3例、神經系統疾病2例、風濕性疾病1例，提示肥胖人群的總體合并癥較多，基礎體質較差，術前應注意完善各項檢查，必要時請相關內科醫生會診用藥，以免增加圍手術期相關并發癥或手術、麻醉風險。

3.2 肥胖人群的療效情況

表2可見，術后24個月時，C組患者的腰痛、下肢痛VAS評分和ODI指數均顯著高于其他兩組，且其數據也較術后3、6個月時有所增加，說明隨著時間推移，其康復情況明顯差于體型正常和超重人群。作者分析其原因有：①肥胖人群多伴有基礎疾病，體質偏差，可能影響患者的日?；顒幽芰凸δ苡柧?，對其遠期康復造成了不利影響；②肥胖者可能存在明顯的不良坐姿或站姿，不利于其脊柱生理負荷的合理分布；③肥胖患者的體重增加、平均脊柱負荷較大，可能會加速椎間盤退變，導致新的慢性下腰痛癥狀；④肥胖人群由于長期缺乏鍛煉和不健康的飲食習慣，多伴有高脂肪和肌肉含量減少，導致腰背部肌力退化，從而影響其脊柱矢狀面序列平衡[13]，不利于遠期康復。既往文獻也證實，肥胖人群在腰椎手術的圍手術期及術后隨訪期并發癥均顯著增加[2-4,13-15]。

3.3 肥胖人群的術后并發癥情況

表3可見，C組發生切口感染/延遲愈合2例，便秘/腸梗阻2例，術后癥狀復發1例，內固定失敗1例，假關節形成1例，總發生率達到29.2%，明顯高于A、B組患者(P<0.001)。結果表明，肥胖可明顯增加MIS-TLIF術后的并發癥發生率。分析其原因，可能源于以下因素：①肥胖患者的脂肪層較厚，術后出現切口液化、延遲愈合或切口感染的風險有所增加；②肥胖患者因脂肪厚度增加，術中建立工作通道和術畢縫合切口時的難度加大，無疑增加了手術時間，同時，其麻醉時間隨之延長，麻醉用藥量也有所增加，增加了術中麻醉的相關風險；③肥胖患者的體重較高，手術節段在成功融合之前，內固定釘棒承擔的生物力學負荷較大，增加了螺釘松動、釘棒斷裂等內固定失敗的風險；④肥胖患者因體型變化，可能出現不良的坐姿或站姿，同時由于體重偏高、脊柱所承載的負荷較大，可能加速其他節段退變等情況。目前，關于肥胖與術后便秘、腸梗阻等并發癥的相關性尚不明確。

總之，本研究證實，肥胖對MIS-TLIF術后療效及并發癥情況均有一定程度的不利影響，應引起臨床重視。為了最大限度減少其影響，術前應進行嚴格的檢查和評估，必要時進行內科會診，控制好基礎疾病；此外，術中應嚴格執行無菌操作，重視處理皮下脂肪組織，避免影響術后切口愈合；術后應重視患者的功能鍛煉，把握好循序漸進的原則，避免過早負重和暴力運動，減少相關并發癥的發生，改善其遠期預后。