房水中相關因子對康柏西普治療濕性年齡相關性黃斑變性效果的影響*

杭 麗，張傳偉，魏 偉

（1. 江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029； 2. 南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029）

目前，臨床治療濕性年齡相關性黃斑變性（wAMD）多采用玻璃體注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物，康柏西普是抗VEGF 的融合蛋白藥物［1］，但對部分wAMD 患者無效，這可能會影響患者的治療信心，降低治療依從性，不利于預后［2］。因此，研究康柏西普治療wAMD 無效的相關指標尤為必要。脈絡膜新生血管（CNV）生成是wAMD 的主要致病機制，而VEGF 水平升高是CNV生成的基礎［3］。VEGFA可與VEGF受體1和受體2 結合，促進血管生成，引起血管滲漏，促進CNV 生成［4］。色素上皮細胞衍生因子（PEDF）作為細胞內新生血管抑制因子之一，可抑制視網膜、脈絡膜、角膜等部分新生血管生成，進而參與wAMD 的發生及發展［5］。由此，推測VEGFA 及PEDF 的異常表達可能會影響康柏西普對wAMD 的療效。本研究中通過臨床回顧性分析探討了房水中VEGFA 及PEDF 水平對康柏西普治療wAMD效果的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《眼科學》［6］中wAMD 的診斷標準，并經吲哚菁綠脈絡血管造影檢查發現黃斑病灶區早期熒光染色，晚期熒光增濃、增厚、擴散，診斷為wAMD；接受康柏西普治療；資料完整。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：接受其他藥物或手術治療；屈光間質不清嚴重影響眼底檢查；合并青光眼、白內障等其他眼科疾病；合并心、肝、腎功能障礙；合并免疫系統疾病；合并惡性腫瘤；既往眼部手術史。

病例選擇及分組：選取醫院2018 年1 月至2020 年6月收治的以康柏西普治療的wAMD患者80例，按療效分為有效組及無效組，各40例。

1.2 方法

治療方法：無菌狀態下，對患者進行表面麻醉后，常規消毒眼部，開瞼器開瞼，距角鞏膜緣后3.5 mm 處垂直鞏膜表面向睫狀體平坦部位進針，緩慢注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，批號為20171016，規格為10 mg/mL）0.1 mL，使用無菌棉簽按壓穿刺孔10 s后，采用無菌紗布包蓋注射眼。

1.3 觀察指標

基線資料：設計基線資料填寫表，調查患者一般資料，包括性別、年齡、病程、吸煙史、GASS分型［7］［Ⅰ型為CNV在視網膜色素上皮層（RPE）下生長，尚未突破RPE層；Ⅱ型為CNV 穿過RPE 層，在視網膜神經上皮層下生長］、糖尿病［8］、高血壓［9］。采用SPECTRALIS HRA 型共焦激光同步血管造影系統行眼底熒光素血管造影（FFA），采用CIRRUS HD-OCT 5000OCTA 型光相干斷層掃描儀行光相干斷層掃描（OCT），檢查并記錄中央黃斑厚度（CMT）、CNV 面積、視網膜內積液、視網膜下積液、視網膜外界膜層（ELM，中心500 μm 范圍內ELM 反射光帶部分或全部缺失為斷裂，反射帶未斷裂為連續）；采用CT-800型非接觸式眼壓計檢測眼內壓（IOP）。

實驗室指標：治療前，采用1 mL空針抽取患者的房水0.1～0.2 mL，置- 80 ℃冰箱中保存。采用VEGF 試劑盒（美國RD 公司）使用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測VEGFA和PEDF水平。

療效評估：治療1 個月時，參照文獻［10］進行療效評估。顯效，患者視力在視力表中進步3行及以上，黃斑區域玻璃膜疣顯著減少，眼底視網膜出血、滲出基本吸收；有效，患者視力進步1～2 行，黃斑區域的玻璃膜疣有所減少，眼底視網膜出血、滲出部分吸收；無效，未達上述指標。總有效=顯效+有效。

1.4 指標分析

采用雙變量Spearman相關分析檢驗房水中VEGFA，PEDF 水平間的關系；將wAMD 患者房水中VEGFA，PEDF 水平作為自變量，康柏西普治療wAMD 效果作為因變量（1 = 無效，0 = 有效），采用Logistic 回歸分析檢驗房水中VEGFA，PEDF 水平對康柏西普療效的影響，其中比值比（OR）= 1，表示該因素對疾病的發生無影響，>1表示該因素是疾病發生的危險因素，<1表示該因素是疾病發生的保護因素；將wAMD 患者房水中VEGFA，PEDF 水平作為檢驗變量，康柏西普治療效果作為狀態變量（1=無效，0=有效），繪制受試者工作曲線（ROC），檢驗房水中VEGFA、PEDF 水平，并以藥-時曲線下面積（AUC）評價對康柏西普治療無效風險的預測價值，AUC≤0.50 為無價值，AUC> 0.50 為較低價值，AUC>0.70為中等價值，AUC>0.90為較高價值。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均經Shapiro-Wilk正態檢驗，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較行Mann - WhitneyU檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

無效組患者房水VEGFA 水平顯著高于有效組，PEDF 水平顯著低于有效組（P< 0.05），兩組其余一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=40）

2.2 治療無效影響因素回歸分析

房水中VEGFA 及PEDF 的過表達可能分別是康柏西普治療無效的風險因子及保護因子。結果見表2。

表2 治療無效影響因素回歸分析Tab.2 Regression analysis of influencing factors of the ineffec?tive treatment

2.3 治療無效風險價值分析

結果見圖1。表明治療前房水中VEGFA 及PEDF 水平預測wAMD 患者經康柏西普治療無效風險的AUC均大于0.80，預測價值較理想。相關參數見表3。

表3 治療無效風險價值分析結果Tab.3 Results of value analysis at the risk of the ineffective treatment

圖1 治療無效風險價值的ROC曲線圖Fig.1 ROC curve of value at the risk of the ineffective treatment

2.4 相關性分析

直線相關檢驗結果表明，wAMD患者房水中VEGFA水平與PEDF水平之間呈負相關（r= -0.692，P=0.001）。詳見圖2。

圖2 VEGFA與PEDF的相關性散點圖Fig.2 Scatter plot of the correlation between VEGFA and PEDF Levels

3 討論

康柏西普可競爭性地結合VEGF受體而抑制VEGF激活，阻止病理性CNV 的形成，達到治療wAMD 的目的［11］。但有研究指出，部分患者經康柏西普治療后仍存在視網膜積液或視力減退，出現治療無效的情況［12］。因此，為提升康柏西普治療wAMD 的整體獲益，研究與wAMD患者經康柏西普治療無效的相關指標，對于治療方案的合理調整具有重要意義。

CNV 生成機制尚未明確，但有研究指出，VEGF 與抑制因子表達的變化是CNV生成的重要因素［13］。VEGF包括多種亞型，其中VEGFA 是血管生成的主要調控因子，可通過促進內皮細胞增殖，誘導血管生成［14］。與低氧病理反應密切相關的缺氧誘導因子1α-VEGF 信號通路在CNV 形成中起到重要作用［15］。PEDF 由視網膜色素上皮細胞生成，對新生血管有抑制作用，PEDF 在房水中濃度較高，可抑制內皮細胞的有絲分裂、誘導其凋亡，抑制血管生成［16-17］。由此，推測房水VEGFA 及PEDF 的異常表達可能影響了康柏西普治療wAMD 的效果。本研究結果表明，無效組患者房水中VEGFA水平明顯高于有效組，PEDF 水平明顯低于有效組，初步說明房水中VEGFA 過表達及PEDF 低表達可能與經康柏西普治療wAMD 無效有關。這可能由于在生理情況下，VEGFA 可與脈絡膜血管層的VEGF 受體結合，使脈絡膜血管層血管化，采用康柏西普治療雖可抑制VEGF 誘導的血管內皮細胞生長、遷移等，但若治療前房水VEGFA過表達，則會進一步加重血視網膜屏障的破壞程度，導致脈絡膜血管層萎縮，進而影響光感器細胞功能，引起視力下降，從而增加康柏西普治療無效風險［18-19］。PEDF 可直接通過自身受體和信號傳導通路，或間接抑制血管內皮細胞向VEGF、血小板衍生生長因子等新生血管誘導因子移行以抑制血管增生。治療前患者的房水中PEDF 低表達可導致VEGF 與PEDF 水平的比例失調，使VEGF 相對增加，引起新生血管增生，增加康柏西普治療無效風險［20-21］。

本研究中Logistic 回歸分析結果表明，wAMD 患者治療前房水中VEGFA及PEDF過表達可能分別是wAMD患者經康柏西普治療無效的風險因子及保護因子。ROC 曲線驗證結果表明，VEGFA 及PEDF 水平對于wAMD 患者經康柏西普治療無效風險的預測價值均較理想。上述結果表明，房水中VEGFA過表達、PEDF低表達可能會影響wAMD 患者經康柏西普治療的效果。提示臨床應針對房水中VEGFA過表達、PEDF低表達采用抗VEGFA 藥物、PEDF 藥物治療wAMD，以提高療效。此外，本研究中還分析了wAMD 患者房水中VEGFA 與PEDF 水平間的關系，結果VEGFA 與PEDF 水平間呈負相關，提示wAMD 患者房水中VEGFA 與PEDF 間存在相互作用，共同影響了wAMD 患者康柏西普治療效果，這可能與二者共同參與CNV 生成有關，但具體機制尚未明確，仍需進一步證實。

綜上所述，wAMD 患者經康柏西普治療無效可能與房水中VEGFA 過表達及PEDF 低表達有關，臨床可通過測定治療前患者房水中VEGFA 及PEDF 水平，預測治療無效風險。