社區衛生服務中心藥學服務工作實踐與探索*

黃小舟，黃際薇，徐樂加，董 玲

（1. 廣東省廣州市天河區石牌街華師社區衛生服務中心藥劑科，廣東 廣州 510610； 2. 中山大學附屬第三醫院藥學部，廣東 廣州 510630）

我國老年人口約占全球老年人口的1/5［1］。在經濟高速發展、醫藥衛生體制改革（簡稱醫改）持續深入、民眾健康意識不斷增強的今天，老年人的健康管理面臨巨大挑戰。隨著我國醫改的不斷推進，醫療政策逐漸向基層醫院傾斜。“大病進醫院，小病在社區”的就醫格局逐漸形成［2］。患者逐漸下沉社區，對社區醫療服務質量提出了更高的要求，同時對社區藥學服務的需求也在迅速增大［3-4］。目前，對藥品和保健品理解有誤、對中成藥盲目依賴、用藥療程全憑個人感覺等情況普遍存在，這對老年人的健康和生命安全構成了威脅，也加重了醫療資源負擔。基于當前存在的現實問題及困難，天河區石牌街華師社區衛生服務中心（簡稱社區中心）自2018 年起借鑒三級甲等醫院臨床藥學工作經驗，開展規范化的以“社區患者為中心、合理用藥為宗旨”為主題的社區藥學服務探索和實踐，在促進社區患者合理用藥和提升民眾對藥師的認知度等方面，取得了良好的社會效果。現介紹如下。

1 社區藥學服務現狀

慢病治療處方常含多種藥物，患者在服用時間、服用辦法、服用劑量等方面難以準確把握，易混淆。同時，由于部分患者服藥時不按藥品說明書［5］，對藥品說明書的部分內容［6］及服藥辦法、用量、服藥頻次等不能正確理解［7］，加之我國大部分居民安全用藥意識淡薄，科學用藥知識匱乏，在生病時常憑借經驗自行購藥使用或不遵醫囑及藥品說明書隨意用藥，導致藥物濫用情況嚴重，據報道，全球有近1/3 的人死于不合理用藥［8］。然而，我國社區藥學服務剛起步，社區藥師配置不足，專業水平較低，社區藥學服務能力較弱，制度上也缺少統一的服務規范和標準。同時，由于傳統醫療模式的束縛，藥師職責常被認為僅是簡單的發藥，其技術內涵被淡化，患者及其家屬對藥師的認知度不足。面對我國慢性病患者日益增多的局面，作為促進患者合理用藥的社區藥師群體，研究其如何有效促進正確用藥，降低用藥風險，保障患者用藥的安全、經濟和有效，具有重要意義。

2 具體舉措及成效

2.1 藥物咨詢與藥學門診

近年來，藥學服務工作盡管在醫院已受到重視，但“以醫代藥”“以護代藥”的現象在社區醫院還較普遍。患者用藥咨詢、用藥指導等工作在社區醫院多由醫師、護士承擔，患者常僅由醫師、護士或藥品說明書獲取基本的藥學信息，僅有少部分患者選擇向藥師咨詢［9］。

社區中心自2017年起設專人藥物咨詢窗口，由經驗豐富的藥師負責向患者答疑解惑，不僅藥物咨詢人數增多，咨詢用藥內涵也逐步豐富；以往以咨詢用法用量為主，現在則更多地關注藥物療效、藥物相互作用、藥品不良反應及服藥時間安排等，并呈逐年增加的趨勢。

2018 年廣東省藥學會發布了《藥學門診試行標準》，推動建立以藥物治療管理（MTM）為模式的藥學門診。在該標準規范指引下，社區中心借鑒三級甲等醫院經驗開展社區藥學門診面向本中心患者，對用藥復雜的患者進行“一對一”或“多對一”的藥學團隊服務，給患者帶來了全新的用藥指導體驗，深受其歡迎。目前藥學門診正處于起步階段，盡管預約患者不多，但有助于促進醫院藥學發展和提高藥師隊伍認知度，具有良好的社會效應。

2.2 處方點評與臨床用藥干預

處方點評是社區醫院藥學部門應上級衛生行政部門要求開展的基本工作，但因社區藥學資源有限等原因，該項工作之前未能很好地與臨床用藥管理結合，其促進臨床合理用藥效果有限。

2016 年社區中心成立處方點評專家小組，成員包括分管院長、醫教科工作人員、臨床醫師、藥師等，按《社區衛生服務質量評價指南（2016 版）》更新處方點評制度，并于2018 年起將處方點評結果納入醫療質量考核。處方點評專家小組會議每月舉行1 次，藥劑科按規定每月隨機抽取超過100張處方進行點評，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，對重復用藥、超劑量用藥、超藥品說明書用藥等異常處方進行重點分析評估，由處方點評專家小組專家討論問題的解決辦法，并達成共識，由醫教科公示和通報不合理處方。多部門的聯合，有效地提改善了處方質量和藥物臨床應用管理，使處方點評與臨床用藥干預工作取得明顯成效。詳見表1。

表1 2018年和2020年各月社區中心不合理處方分布（%）Tab.1 Comparison of the distribution of irrational prescriptions per month in 2018 and 2020 of community center（%）

2.3 線上用藥指導與“華師藥圈”

鑒于目前社區民眾對藥學服務的需求日益增長，我中心積極探索基于現代信息技術的信息共享途徑，首創的“華師藥圈”得到廣大民眾的信賴和認可。其與微信群形式相似，參與成員包括藥師、醫師、中心行政人員及患者，積極參與“華師藥圈”互動的患者由不足100人增至目前的200余人，以慢病患者或其家屬居多，目前該數字還在不斷增長。

“華師藥圈”通過發揮以下作用改善了社區藥學服務質量。1）可作為藥物科普平臺，推送相關藥物資訊，讓民眾共享藥物實時信息；2）患者可在線獲得藥師的用藥指導和醫師的疾病用藥進展解答，能及時解決患者簡單的用藥問題；3）方便與患者有效溝通，建立良好的醫患關系；4）有利于對患者進行進一步的個體化用藥管理。“華師藥圈”自建立以來，其中反饋的用藥問題均能得到及時處理，患者對服務團隊專業能力信任度不斷升高。

2.4 用藥監控與藥品不良反應監測

對院內用藥處方實行動態管理，并實時和定期檢查分析臨床用藥現狀。參考國家重點監控目錄將處方點評中不合理用藥、中成藥用量較大的藥物列入重點監控。與醫師溝通超藥品說明書用藥、懷疑不合理處方，并進行干預，取得良好效果。由于藥品不良反應監測管理工作在社區被長時間忽視，社區中心自2018 年6 月起，成立了藥品不良反應“小藥苗”品管圈，同時將藥品不良反應上報納入醫療質量考核，采用PDCA 工具，有效促進了藥品不良反應監測管理工作，實現了成功上報。目前，社區中心藥品不良反應管理工作基本完善，不僅實現了各級醫務人員對藥品不良反應“可疑即報”常態化，上報質量和關聯性評價報告質量也較高。部分藥品不良反應監測報告見表2。

表2 2018年社區中心藥品不良反應監測報告Tab.2 Reports of adverse drug reaction monitoring in 2018 of community center

2.5 合理用藥宣傳與藥學科普

社區中心藥師以義診、講座、發放宣傳冊等形式開展多樣的合理用藥宣教工作。聯合醫師團隊、上級醫院藥師團隊在社區舉行義診和藥物咨詢活動；結合社區常見病、多發病開展不同藥物領域的用藥知識講座；加入中國藥品安全合作聯盟，積極參加并開展合理用藥宣傳活動。實踐證明，大力宣傳并普及合理用藥知識，對于提高社區民眾合理用藥意識及促進安全用藥意義重大，深受民眾尤其是老年患者歡迎。

2.6 家庭醫師與家庭藥師

家庭醫師團隊開展藥學服務可減少老年患者用藥后的藥品不良反應，提高其用藥依從性和療效，進而有效提高其生活質量［10］。按上級衛生行政部門要求，社區中心開展的家庭醫生簽約服務，藥師也積極參與其中，并承擔起患者用藥咨詢及指導和定期回訪工作，結果團隊知曉率和滿意度均較高。

在新型冠狀病毒肺炎疫情防控的特殊時期，為解決慢病患者取藥難的問題，同時減少新型冠狀病毒交叉感染風險，社區中心推出慢病長處方制，以家庭醫生簽約團隊為小組進行線上預約續方、線下按處方調配藥品，患者按預約時間分時段繳費取藥。醫師、藥師和患者共同協作，實現特殊時期患者看病、取藥的無縫銜接。

2.7 藥學專業技術人員的配備和培養

社區藥學人員配置不足、專業素質欠缺、人員結構不合理等問題是開展社區藥學服務面臨的阻礙。社區中心采取多種措施進行了資源優化。通過崗位合理調整、流程改造提高工作效率；通過院內定期業務學習、外出參加培訓，不斷提高藥師的專業素質；充分利用現代信息技術和科學管理工具，促進醫院藥學服務發展，提升醫院藥師專業服務能力。

3 討論

社區衛生服務中心是國家醫療體系中的重要組成部分，是治療社區民眾常見病、多發病、慢病的基本醫療服務場所，社區醫療服務質量直接關系到居民健康、生活質量乃至其生命安全。藥師作為患者合理用藥管理的主體，大力開展社區藥學服務，主動向居民提供連續、全面、長期的全程健康管理，逐步提高社區患者合理用藥水平，降低醫療成本，促進民眾健康，是當前醫療改革的迫切要求。在發達國家，認證藥師大部分在社區藥房工作，是較受歡迎的專業人士［11］，而我國社區藥學服務尚處于初始階段，資源不足，盡管醫改政策逐漸向社區傾斜，但開展社區藥學服務仍存在較大困難，急須解決藥學人員配置、專業素質和服務理念等方面難題。本社區中心藥學服務實踐證明，社區醫院開展以“社區患者為中心、合理用藥為宗旨”為主題的社區藥學服務工作，首先要更新藥學服務理念與內容和提高民眾安全用藥意識，轉變傳統醫院藥學服務方式，藥師不能僅以發藥為工作內容，更要面向臨床開展處方點評、用藥干預、藥品不良反應監測、藥學門診、藥學咨詢及指導患者合理用藥，促進臨床處方用藥合理和患者用藥的安全、經濟、有效，走進社區開展聯合義診、科普教育、家庭藥師等工作，將藥學服務從中心內延伸至社區，主動向居民、患者宣傳藥物知識，構建與社區民眾良好溝通的平臺，幫助其正確認識藥學服務，提高社區民眾合理用藥的意識，樹立“看病找醫師、用藥找藥師”的觀念，為社區居民提供直接且優質、持續和全程的藥學服務。其次，在社區藥學資源缺乏、人員專業素質普遍欠缺的情況下，要合理處理藥學人員保障藥品供應和開展社區藥學服務工作的關系，在優化流程提高工作效率的同時，更要注重人員專業素質培養。同時，應順應當前醫改形勢，結合現代網絡信息技術，借鑒上級醫院同行藥學服務經驗助力社區藥學發展，實現社區藥學門診、處方點評、藥物咨詢等藥學服務工作的常態化開展。