規(guī)范化藥學服務模式用于癌痛全程化管理效果分析

樊宗兵，張 鳳，彭加兵，嚴安定△，仲 飛，秦學金，徐 潔

（1. 安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院，安徽 阜陽 236000； 2. 安徽醫(yī)科大學藥學院，安徽 合肥 233032）

癌癥已成為全球關注的公共衛(wèi)生問題，我國癌癥的發(fā)病率與病死率呈上升趨勢［1］。疼痛是癌癥患者常見癥狀，新發(fā)癌癥患者的疼痛發(fā)生率為30%～60%，晚期癌癥患者為60%～80%，其中重度疼痛占1/ 3［2］。文獻報道，49.5%的癌痛患者未使用過量表評估疼痛，多數(shù)住院患者癌痛未得到有效控制［3］，僅16.46%～27.50%的居家患者能做到遵醫(yī)囑用藥。由此可見，癌癥患者癌痛控制不充分，鎮(zhèn)痛治療仍存在依從性差、滿意度低的現(xiàn)狀［4］。2011 年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在啟動醫(yī)療機構(gòu)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動中明確提出，臨床藥師負責癌痛藥物用藥指導，以便于更好地促進癌痛規(guī)范化治療［5］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南提出，應以包含臨床藥師的多學科診療團隊共同參與癌痛管理［6］。癌痛發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，癌痛的治療影響因素多［7］。有研究顯示，80%醫(yī)學院/住院醫(yī)師在癌痛規(guī)范化管理方面培訓不足，患者因擔心副作用、成癮性，不愿報告疼痛，導致癌痛控制效果欠佳［8］。基于上述原因，有必要建立臨床藥師主導的規(guī)劃化藥學服務模式，改善中國人群的癌痛治療現(xiàn)狀。近年來，臨床藥師在藥物治療管理中發(fā)揮著越來越重要的作用［9］。研究表明，臨床藥師參與癌痛多學科管理團隊可顯著減少癌痛患者的藥物相關問題（DRPs）及降低患者疼痛評分［10］。規(guī)范化藥學服務模式是指臨床藥師通過對患者進行全面癌痛評估，向醫(yī)師提出藥物治療建議，對患者進行藥學教育，開展臨床藥學服務等方式全程參與患者癌痛管理，建立規(guī)范的藥學服務環(huán)境，從而促進癌痛患者合理用藥，以幫助患者較好地控制癌痛癥狀。本研究中旨在建立臨床藥師主導的規(guī)范化藥學服務模式，評估癌痛患者的用藥依從性、疼痛緩解情況、DRPs干預情況和藥品不良反應（ADR）發(fā)生情況，從而幫助患者更好地控制疼痛，提高生活質(zhì)量，優(yōu)化患者對疼痛的自我管理，促進臨床安全、有效、合理使用癌痛藥物。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫(yī)院腫瘤科2020 年8 月至2021 年4 月收治伴不同程度癌痛的患者45 例。年齡≥18 歲；確診為癌癥；經(jīng)其主治醫(yī)師診斷，疼痛反應與癌癥有關，排除創(chuàng)傷性疼痛；患者意識清醒，無智力障礙，排除文盲、語言表達困難者；患者預期生存期超過3 個月。患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)癌癥疼痛診療規(guī)范（2018年版）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）成人癌痛指南（2020V1），臨床藥師與醫(yī)師共同探討，制訂出標準的工作流程，對入組后的患者進行規(guī)范化的藥學干預，采用各項量表評估患者的疼痛強度、疼痛對生活質(zhì)量的影響、患者用藥依從性及鎮(zhèn)痛藥物的ADR，并根據(jù)評價結(jié)果給醫(yī)師提供用藥建議。在疼痛評估中，用0～10分表示疼痛等級，評分越高表明疼痛越嚴重；疼痛影響評估主要是評估癌痛對患者日常活動、情緒、行走能力、睡眠、興趣愛好的影響。研究數(shù)據(jù)從住院記錄、患者面對面交流和電話回訪中獲得，主要包括患者體能狀態(tài)（PS）評分，癌癥類型及分期、患者用藥依從性、疼痛強度評估、疼痛影響評估、初始鎮(zhèn)痛藥物、DRPs、藥師干預記錄、ADR及轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以±s表示，行獨立樣本t檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

45 例患者平均年齡（64.29±9.27）歲，其余基本情況見表1。

表1 患者基本情況［例（%），n=45］Tab.1 Basic information of patients［case（%），n=45］

2.2 癌痛相關特征

結(jié)果見表2。

表2 患者疼痛相關特征［例（%），n=45］Tab.2 Pain related characteristics of patients［case（%），n=45］

2.3 用藥依從性

干預前患者用藥依從性評分為（6.81 ± 1.18）分，其中6 例低于6 分，臨床藥師干預后的第14 天和28 天均達到（8.00±0.00）分（P<0.05）。

2.4 DRPs 和臨床藥師干預措施

共35例患者出現(xiàn)41項DRPs；臨床藥師共提出53項干預措施，51項（96.23%）被醫(yī)師接受，詳見表3。

表3 藥物相關問題及臨床藥師干預措施［例（%）］Tab.3 DRPs and intervention measures of clinical pharmacists［case（%）］

2.5 疼痛強度

臨床藥師干預后第2 天明顯改善（P<0.01），并持續(xù)至隨訪的第28天。詳見表4。

表4 患者疼痛強度變化（±s，分，n=45）Tab.4 Changes of patients′ pain intensity（±s，point，n=45）

表4 患者疼痛強度變化（±s，分，n=45）Tab.4 Changes of patients′ pain intensity（±s，point，n=45）

注：與干預前比較，*P < 0.01。表5同。Note：Compared with those before the intervention，*P < 0.01（for Tab.4-5）.

時間過去24 h（最重）（最輕）（平均）現(xiàn)在靜息時運動時干預前5.91±1.24 3.69±1.08 4.80±1.09 3.73±0.99 3.07±0.58 4.04±0.71第2天4.40±1.11*2.78±0.82*3.57±0.91*2.76±0.86*2.31±0.59*3.20±0.73*第3天4.02±1.06*2.58±0.81*3.29±0.89*2.53±0.81*2.18±0.53*3.02±0.66*第7天3.40±1.09*1.93±0.69*2.64±0.87*2.29±0.66*1.89±0.57*2.80±0.63*第14天3.09±1.04*1.67±0.93*2.39±0.94*1.98±0.62*1.60±0.69*2.49±0.79*第28天2.22±0.67*1.11±0.49*1.67±0.56*1.44±0.55*1.18±0.44*2.04±0.47*

2.6 疼痛對生活的影響

臨床藥師干預后第2 天患者的疼痛程度明顯改善（P<0.01），并持續(xù)至隨訪的第28天。詳見表5。

表5 疼痛對生活質(zhì)量的影響（±s，分，n=45）Tab.5 Effect of pain on quality of life（±s，point，n=45）

表5 疼痛對生活質(zhì)量的影響（±s，分，n=45）Tab.5 Effect of pain on quality of life（±s，point，n=45）

項目日常活動情緒行走能力正常工作與他人關系睡眠興趣愛好干預前6.71±1.25 6.47±1.69 5.53±1.34 7.31±0.90 6.71±1.10 6.38±1.35 6.16±1.49第2天5.29±1.18*5.18±1.40*4.27±1.16*5.73±1.09*5.06±0.94*4.71±1.25*4.64±1.37*第3天4.64±1.23*4.44±1.34*3.82±1.15*5.02±1.08*4.47±1.18*4.09±1.24*3.29±1.47*第7天3.78±1.35*3.62±1.37*3.09±1.22*4.09±1.28*3.58±1.41*3.31±1.33*2.64±1.48*第14天3.11±1.28*2.87±1.34*2.60±1.36*3.31±1.29*2.82±1.25*1.49±0.73*1.49±0.76*第28天1.87±0.81*1.82±1.01*1.49±0.76*2.02±0.78*1.53±0.63*1.57±0.87*1.38±0.74*

2.7 ADR

共出現(xiàn)18 例與阿片類藥物相關的ADR，最常見的是便秘（12 例），其他的為尿潴留（2 例）、惡心（2 例）、嘔吐（1 例）、嗜睡（1 例），在臨床藥師的干預下所有ADR均已緩解。

3 討論

癌癥患者由于長期忍受癌痛，加之部分患者及其家屬對癌痛認知不足，影響了癌痛的治療效果［11］。加強癌痛規(guī)范化管理治療是減輕患者癌痛的關鍵，既往癌痛的規(guī)范化治療中多由醫(yī)護人員決策，臨床藥師較少參與［12］。在中國，臨床藥師在針對癌痛患者的鎮(zhèn)痛藥物管理應用方面扮演著越來越重要的角色。已有研究主要側(cè)重于臨床藥師的用藥教育及DRGs的處理［13］，從而忽略了臨床藥師的多方面干預在癌痛管理中的作用［14］。

本研究中，臨床藥師深入臨床，充分發(fā)揮專業(yè)特長，彌補醫(yī)護人員藥學專業(yè)知識短板，為其提供藥理學、ADR 等專業(yè)的建議和指導，全程參與癌痛的治療的各個環(huán)節(jié)，協(xié)助醫(yī)師制訂更加專業(yè)化、規(guī)范化癌痛治療方案。臨床藥師通過采用規(guī)范化的藥學服務模式參與癌痛管理，開展藥學查房和患者用藥教育及指導，顯著改善患者的用藥依從性。對于患者出現(xiàn)的DRPs，臨床藥師通過增加/減少阿片藥物的劑量或頻率降低患者疼痛強度，增加輔助鎮(zhèn)痛藥如普瑞巴林緩解神經(jīng)病理性疼痛，增加即釋阿片類藥物處理爆發(fā)痛，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。癌痛患者應用阿片類藥物治療過程中，主要ADR 有便秘（最常見）、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、排尿困難等［15］。本研究中臨床藥師根據(jù)KUMAR 等［16］提出便秘治療流程，參考《中國慢性便秘診治指南》中便秘三級診療流程圖對患者給予個體化治療［17］，患者便秘癥狀均緩解。對于患者出現(xiàn)的尿潴留、惡心、嘔吐、嗜睡，給予藥物對癥處理后均好轉(zhuǎn)。針對癌痛患者應用阿片類藥物常出現(xiàn)的便秘情況，臨床藥師建議常規(guī)應用低劑量乳果糖預防，并對患者進行生活指導，飲食多食雜糧、粗糧，多飲水，養(yǎng)成良好的排便習慣，常規(guī)預防便秘。如已有便秘發(fā)生，患者應及時告知醫(yī)師或藥師，給予乳果糖、開塞露、番瀉葉等藥物積極處理，以免形成慢性便秘。

綜上所述，臨床藥師主導的規(guī)范化藥學服務模式用于癌痛全程化管理，可顯著改善癌痛患者的用藥依從性、疼痛評分及生活質(zhì)量評分，也可緩解ADR。