經顱直流電刺激聯合吞咽康復訓練治療腦卒中恢復期咽期吞咽困難的臨床療效觀察

黃金秀　　袁健輝　　孫明英　　歐曉鳳

[摘要] 目的 探討經顱直流電刺激（tDCS）聯合吞咽康復訓練治療腦卒中恢復期咽期吞咽困難的臨床效果。方法 收集2017年8月至2020年3月杭州市中醫院腦卒中恢復期咽期吞咽困難患者42例，隨機分為觀察組和對照組，每組各21例，共治療3周。對照組患者接受常規吞咽康復訓練，觀察組患者在對照組的基礎上加用tDCS治療。治療前和治療后3周，分別評估兩組患者的洼田飲水試驗（WST）、Rosenbek滲透/誤吸量表（PAS）、電視透視吞咽困難量表（VDS）。結果 治療前，兩組患者WST、PAS和VDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療3周后，兩組患者WST、PAS和VDS評分較組內治療前均有好轉，差異有統計學意義（P<0.05）;且同時間點觀察組患者的WST、PAS和VDS評分優于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在常規吞咽康復治療基礎上，聯合tDCS治療可有效改善腦卒中恢復期咽期吞咽困難患者的吞咽功能，進一步提高臨床療效，具有操作簡單、安全可靠等特點，為腦卒中后吞咽困難的治療與臨床研究提供新思路。

[關鍵詞] 腦卒中;吞咽困難;經顱直流電刺激;吞咽訓練

[中圖分類號] R454.1;R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）08-0073-04

Clinical efficacy of transcranial direct current stimulation combined with rehabilitation training in the treatment of pharyngeal dysphagia in convalescent stroke patients

HUANG Jinxiu YUAN Jianhui SUN Mingying OU Xiaofeng

Department of Acupuncture and Moxibustion Rehabilitation， Hangzhou TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310017， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of transcranial direct current stimulation （tDCS） combined with rehabilitation training in treating pharyngeal dysphagia in convalescent stroke patients. Methods From August 2017 to March 2020， 42 patients with pharyngeal dysphagia in convalescent stage of stroke in Hangzhou TCM Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University were selected and randomly divided into two groups by random number table， with 21 cases in each group. The patients were treated for three weeks. The control group was treated with conventional swallowing rehabilitation training， and the treatment group was treated with basic tDCS based on the control group. The Water swallow test， videofluoroscopic dysphagia scale （VDS）， and Rosenbek penetration/aspiration scale （PAS） were assessed in both groups before and three weeks after treatment. Results Before treatment， there was no significant difference in Water swallow test， VDS， and PAS scores between the two groups （P>0.05）. After treatment for three weeks， the Water swallow test， VDS， and PAS scores of the two groups were improved compared with those before treatment. The differences had statistical significance （P<0.05）. The improvement of the Water swallow test， VDS， and PAS scores was more significant in the treatment group， and the differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion tDCS based on conventional rehabilitation can effectively improve the swallowing function of patients with pharyngeal dysphagia in the convalescent stage of stroke， and can further improve the clinical efficacy. It has the characteristics of simple operation， safety， and reliability， providing new ideas for the clinical research and treatment of pharyngeal dysphagia after stroke.

[Key words] Stroke; Dysphagia; Transcranial direct current stimulation; Swallowing training

吞咽困難是食物從口腔到胃的輸送過程中的任何障礙，是腦卒中患者常見并可造成嚴重后果的并發癥之一。Rofes等[1]報道顯示，急性腦卒中患者吞咽困難的發生率為45.06%;李超等[2]報道表明，我國急性腦卒中患者吞咽困難發生率為46.30%，而恢復期吞咽困難發生率高達56.90%。吞咽困難增加患者誤吸窒息、肺部感染、營養不良等的風險，導致患者死亡率上升[3]，是急性腦卒中后不良預后的獨立有效標志[4]。腦卒中后吞咽困難以咽期吞咽并發癥最為常見[5]。研究證明，經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）和吞咽康復訓練是提高腦卒中患者吞咽功能的有效方法之一[6-9]，但對于 tDCS治療腦卒中后吞咽類型、刺激部位、電流強度、作用時間以及干預時機尚無定論。本文結合現有研究背景觀察tDCS聯合吞咽康復訓練治療腦卒中恢復期咽期吞咽困難的療效，臨床療效較好，現報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2017年8月至2020年3月杭州市中醫院腦卒中恢復期咽期吞咽困難患者42例。隨機將入選患者分為觀察組和對照組，每組各21例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。本研究已獲得杭州市中醫院醫學倫理委員會的批準（倫理意見號：2017SQ023），所有研究對象在參加治療前均已知情，并由本人或直系親屬簽署知情同意書。

1.1.1納入標準? ①腦卒中符合1995年全國第4次腦血管疾病學術會議制定的診斷標準[10]，經頭顱 CT/MRI證實為首次發病;②病程2周至6個月;③年齡不超過80歲;④洼田飲水試驗（water swallow test，WST）評定≥2級;⑤電視透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）[11]確認咽期吞咽困難;⑥患者生命體征穩定，能夠主動配合檢查及治療。

1.1.2排除標準? ①存在意識障礙、中重度癡呆、嚴重言語理解障礙、精神病等無法配合吞咽評估及治療者;②存在頭頸部腫瘤、腦外傷、帕金森綜合征、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、運動神經元病等其他可能影響吞咽功能的情況者;③心臟裝有金屬支架或起搏器者;④合并嚴重的心、肺、腎等重要器官疾病者;⑤有嚴重的皮膚病不能耐受電極片黏貼者;⑥對吞咽造影劑過敏者。

1.2方法

所有患者均給予指南推薦的腦卒中二級預防治療和吞咽康復訓練，觀察組在上述基礎上加用tDCS治療，具體如下。

1.2.1吞咽康復訓練? 包括患者和家屬宣教、口腔衛生和口腔護理、合適的喂養途徑、正確的進食體位和姿勢改變、口腔感覺刺激、食物團注容量調整、口咽部運動訓練、呼吸發聲訓練、喉上抬訓練、聲門閉鎖訓練、頭頸部和姿勢調整練習等。上述訓練由專門的吞咽治療師完成，每天治療一次，每次訓練30 min，每周治療5 d，共治療3周。

1.2.2 tDCS治療? tDCS刺激器選用IS300智能電刺激儀（四川省智能電子實業公司生產），刺激電極選用5 cm×7 cm等滲鹽水明膠海綿電極，刺激部位選取健側大腦半球吞咽感覺運動皮質區。具體定位：按照國際腦電圖10-20系統標準定位法進行定位，吞咽感覺運動皮質區位于C3、T3連線的中點或C4、T4連線的中點[12]，陽極電極放置于此區，陰極電極置于對側肩部，直流電強度為1～2 mA，以患者能耐受的最大電流強度為限，每日治療一次，時間為30 min，每周連續治療5 d，療程為3周。

1.3觀察指標及評價標準

由經過專門培訓的臨床醫師，分別于治療前、治療3周后，通過下列方法評定兩組患者的吞咽功能，具體如下。

1.3.1 WST? 患者取端坐位，喝下溫水30 ml，觀察所需時間、飲水次數和嗆咳情況。正常：1級，5 s內1次將水咽下;可疑：1級，但超過5 s1次將水咽下或2級;異常：3～5級[13]，分級越高表示吞咽困難越嚴重。

1.3.2 Rosenbek滲透/誤吸量表（Rosenbek? penetration-aspiration? scale，PAS）? 在VFSS條件下，觀察患者吞咽流質時食物是否進入氣道、進入氣道的位置（聲門或聲門上/下）以及食物能否被自動清除，PAS分級[15]共分為8級，食物進入氣道位置越深、自動清除能力越差代表分級越高。

1.3.3 電視透視吞咽困難量表（videofluoroscopy? dysphagia scale，VDS）? 選取VDS量表中的7個與咽期吞咽困難密切相關的測評項目進行積分，滿分為60分[14]，得分越高表明咽期吞咽困難越嚴重。觀察指標分別為咽觸發、咽后壁涂布、會厭谷殘留、食物通過咽部時間、梨狀窩殘留、喉上抬高度及誤吸情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（x±s）表示。組內比較采用配對t檢驗，組間分析比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態分布的計量資料比較采用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組治療前后WST分級比較

治療前，兩組WST分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組WST分級較治療前好轉，且同時間點的觀察組WST分級優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組治療前后PAS分級比較

治療前，兩組PAS分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組PAS分級均優于治療前，且同時間點的觀察組PAS分級優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組治療前后VDS評分比較

治療前，兩組VDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組VDS評分均低于治療前，且同時間點的觀察組VDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4安全性評估

兩組治療過程中未發生如頭痛、癲癇、局部皮膚發紅、灼傷等不良反應。

3討論

Cabib 等[16]指出，吞咽過程受到皮質高級吞咽中樞、延髓低級吞咽中樞、周圍神經、吞咽相關肌群等共同調控。目前研究認為，雙側大腦皮質均參與吞咽過程，吞咽存在優勢半球，吞咽優勢半球和非優勢半球之間存在著廣泛的纖維網絡聯系，完整半球、吞咽相關的皮質區域的代償性募集與激活可能與腦卒中患者吞咽困難的改善有關[17]。根據吞咽的過程，正常吞咽可分為口腔期、咽期及食管期。當發生腦卒中后，與吞咽相關的神經調節回路中的任何環節受損，均可發生吞咽困難，其中最常見、最重要的是咽期吞咽困難[5]。卒中后咽期吞咽困難主要表現為無法觸發或延遲咽啟動、喉復合體上抬前移不足等，導致咽部食物滯留甚至誤吸，其中喉復合體上抬前移是否充分是腦卒中咽期吞咽困難治療的關鍵因素[18-19]。

tDCS是一種新型非侵襲性的神經調控技術，通過陽性電極和陰性電極在頭皮特定位點施加微弱電流，調節大腦皮質興奮性，具有便攜、易用和低成本的特點，近年來廣泛應用于腦卒中吞咽功能康復，取得了較好的療效[20]，且安全副作用少[21]。有研究顯示，對恢復期和慢性期腦梗死患者，1.6 mA tDCS刺激健側吞咽感覺運動皮質區，治療8周可顯著改善腦干卒中后吞咽困難患者的吞咽功能，提高白蛋白和血紅蛋白水平，并降低其感染發生率[12]。急性期和恢復期的腦干卒中患者，1.4 mA tDCS刺激口咽部皮層感覺區域（先左后右），治療3周改善咽喉期評分，減少誤吸[22]。Jefferson等[23]發現，1.5 mA 和 1.0 mA tDCS 均能使正常人大腦產生相同的興奮性。上述研究說明tDCS的療效與刺激位置、強度等參數密切相關，但在目前的研究者報道中，尚無最佳的治療參數。

本研究選取研究對象為腦卒中恢復期最常見、高吸入性肺炎風險的咽期吞咽困難患者，以治療前、治療后3周的WST、PAS和VDS評分作為評估指標，對照組僅予常規吞咽康復訓練， 治療3周后，患者上述各項指標均較治療前改善，再一次證實吞咽康復訓練可以改善腦卒中患者的吞咽功能[24-25]。觀察組采用tDCS聯合常規吞咽康復訓練，參數選擇陽極刺激健側吞咽感覺運動皮質區，電流強度為1～2 mA，以患者能耐受的最大電流強度為限，每日刺激1次，每次刺激30 min，每周治療5 d，連續治療3周，3周后上述評估指標也顯示較治療前有改善，差異有統計學意義（P<0.05）。且與常規吞咽康復相比，tDCS聯合吞咽康復訓練治療3周后的上述評估指標好轉更加明顯，差異有統計學意義（P<0.05），說明tDCS聯合吞咽康復訓練在腦卒中恢復期能更有效地改善咽期吞咽功能，該組合治療方法具有協同增強效應。推斷可能機制為：①tDCS陽極刺激健側吞咽感覺運動皮質區，電流通過吞咽肌群的感覺區、運動區、運動前區，興奮吞咽運動感覺區，致吞咽運動皮質區擴大、吞咽運動皮質重塑[26-27]。②吞咽過程受到雙側大腦皮質的控制，腦卒中后患側大腦吞咽皮質及神經網絡受損，tDCS激活健側大腦吞咽相關腦區以及補償環路，健側刺激比患側刺激能明顯改善吞咽功能[28-29]。③以往研究顯示[30]，高強度tDCS（2.0 mA）相對于中等強度（1.5 mA）和低強度（1.0 mA）tDCS，刺激后α波主波頻率升高更加明顯，吞咽功能明顯改善，說明高強度直流電刺激作用吞咽皮質的有效電流更多，促進大腦的有序性，改善大腦的興奮性。本研究中tDCS治療時1～2 mA的電流強度未發生不良反應，且獲得較好療效，說明該范圍的電流強度是安全的，且可能與患者在安全范圍內的高強度刺激有關。本研究結果顯示，針對腦卒中后恢復期咽期吞咽困難患者，相比單純吞咽康復訓練，tDCS聯合吞咽康復訓練方案可增加患者自主經口進食可能性，降低誤吸吸入性肺炎的風險，提示吞咽困難需要根據病變部位、吞咽的神經環路進行多靶點治療，促進吞咽神經纖維網絡的聯系及吞咽優勢半球和非優勢半球之間的代償環路，為腦卒中后恢復期咽期吞咽困難患者提供新的治療方法。

總之，tDCS聯合吞咽康復訓練能夠顯著改善腦卒中后恢復期咽期吞咽困難，該方法操作簡便、安全可靠，值得在臨床推廣應用。另外，本研究尚存不足之處為樣本量較少，未設置tDCS假刺激作為對照，研究中僅以WST、VFSS評估量表作為量化的客觀指標，今后研究應設置假刺激對照，加入功能磁共振、運動誘發電位等，旨在更客觀地評估吞咽功能，并觀察tDCS治療前、后雙側大腦皮質興奮性的變化。

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