腹腔鏡子宮切除術與經腹子宮切除術治療早期宮頸癌的臨床療效

周艷鵬，劉紅艷，姬靜

商丘市中心醫院婦產科，河南 商丘 476000

宮頸癌是一種常見的女性惡性腫瘤，據統計，2015年中國宮頸癌新發病例9.89萬，死亡病例達3.05萬，其發病率居中國女性生殖系統惡性腫瘤首位[1-2]。宮頸癌存在很多發病因素，超過90%的宮頸癌患者伴有高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染[3]。宮頸癌早期癥狀以陰道流血、排液為主，但由于早期體征或癥狀不明顯，難以被及時發現，確診時多數已發展至晚期[4]。目前，早期宮頸癌的臨床治療主要以外科手術切除為主。傳統經腹子宮切除術可切除包括盆腔淋巴結、腹腔及全子宮在內的組織器官，其臨床療效顯著，但具有手術創傷大、術后并發癥多及患者生活質量差等缺點[5-6]。隨著微創技術的進步，腹腔鏡手術逐漸被應用于宮頸癌的臨床治療中。腹腔鏡子宮切除術因具有手術創傷小、術后恢復快等優點備受關注，其安全性與可行性也在越來越多的研究中得以證實[7-8]。但目前臨床中關于這兩種術式的選擇尚存在分歧[9]。本研究比較了腹腔鏡子宮切除術與經腹子宮切除術治療早期宮頸癌的臨床療效，以期為早期宮頸癌手術方案的選擇提供一定指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年12月商丘市中心醫院收治的早期宮頸癌患者的臨床資料。納入標準：①術前經陰道鏡活檢確診為早期宮頸癌；②國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期[10]為ⅠA～ⅡA期；③年齡＞18歲。排除標準：①一般情況差或合并嚴重的基礎疾病；②術前腫瘤已發生遠處轉移；③合并其他惡性疾病或腫瘤；④既往有腹部手術史；⑤無法耐受手術或麻醉；⑥腹腔鏡手術中轉開腹手術；⑦合并語言或認知功能障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入85例患者。根據手術方式的不同將患者分為腔鏡組（n=55）和開腹組（n=30），腔鏡組患者進行腹腔鏡子宮切除術，開腹組患者進行經腹子宮切除術。腔鏡組患者的年齡為25～59歲，平均（42.25±8.63）歲；分娩次數：1次38例，≥2次17例；月經狀態：未絕經41例，絕經14例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌31例，腺癌15例，腺鱗癌9例；腫瘤分期：ⅠA期11例，ⅠB期37例，ⅡA期7例。開腹組患者的年齡為26～60歲，平均（42.54±8.81）歲；分娩次數：1次23例，≥2次7例；月經狀態：未絕經25例，絕經5例；腫瘤類型：鱗狀細胞癌20例，腺癌8例，腺鱗癌2例；腫瘤分期：ⅠA期10例，ⅠB期15例，ⅡA期5例。兩組患者的年齡、分娩次數、月經狀態、腫瘤類型及腫瘤分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均行血生化、心電圖、X線胸片等常規檢查，術前3天均行陰道沖洗并持續3天服用抗生素，術前6 h均行灌腸處理。

兩組患者的手術均由同一主刀醫師完成。腔鏡組患者進行腹腔鏡根治性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，具體步驟如下：①予以復合全身麻醉，麻醉滿意后患者取膀胱截石位，呈頭低足高狀態。②在患者臍上部做1 cm左右切口以建立人工氣腹，并保持腹壓約13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡、無損傷抓鉗及分離鉗等器械，常規探查腹腔、盆腔。③若患者無生育要求，需切斷患者雙側圓韌帶，分離闊韌帶，充分暴露并離斷盆漏斗韌帶；若患者有生育要求，需切斷韌帶懸吊卵巢。④清掃髂總、髂內、髂外、腹股溝深淋巴結及閉孔淋巴結。⑤切除陰道周邊組織，切斷骶骨韌帶及主韌帶。⑥距宮頸外口3～4 cm處環切陰道壁，取出子宮、雙側附件及淋巴結組織。⑦沖洗盆腔、腹腔，鏡下連續縫合陰道斷端，徹底止血后放置引流管，縫合手術切口。開腹組患者進行經腹根治性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，具體步驟如下：麻醉滿意后患者取平臥位，于臍下偏左腹做長約10 cm切口，常規探查盆腔、腹腔，其余步驟同腔鏡組。

兩組患者術后均予以抗生素及抗感染治療，均密切觀察患者的生命體征及病情變化，根據患者恢復情況盡早拔除引流管，逐漸指導患者適當下床活動。

1.3 隨訪方法

兩組患者術后均通過電話或門診等方式進行3年定期隨訪，第1年內每2周隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次。至末次隨訪時，兩組均無失訪者。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的術中指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目。②比較兩組患者的術后恢復情況，包括術后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔除時間、抗生素使用時間、住院時間。③比較兩組患者的并發癥發生情況，包括切口感染、尿潴留、輸尿管損傷、淋巴囊腫。④比較兩組患者的生存情況，包括術后1、3年生存率。⑤采用癌癥治療功能評價系統中的宮頸癌量表（functional assessment of cancer therapy-cervix，FACT-Cx）[11]評價術前及術后1、3年兩組患者的生活質量。該量表由宮頸癌特異模塊和一般癌癥生活質量評估量表兩部分組成，包括情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、生理狀況及宮頸癌特異模塊5個維度，共42個條目。采用5級評分法，各條目按照“一點也不”“有一點”“有些”“相當”“非常”分別記為0～4分，總分為168分，評分越高表明患者的生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標的比較

腔鏡組患者的手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

表1 兩組患者術中指標的比較（±s）

組別腔鏡組（n=5 5）開腹組（n=3 0）t值P值2 4 5.6 1±6 5.8 4 2 0 8.5 9±5 1.7 4 2.6 6 2 0.0 0 9 1 5 8.7 2±3 6.0 4 3 8 6.6 3±8 0.9 5 1 7.9 3 5 0.0 0 0 1 9.5 7±5.3 3 2 0.8 5±6.2 8 0.9 9 3 0.3 2 4手術時間（m i n）術中出血量（m l）淋巴結清掃數目

2.2 術后恢復情況的比較

腔鏡組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔除時間、住院時間均短于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后抗生素使用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后恢復情況的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

至末次隨訪時，腔鏡組患者的并發癥總發生率為14.55%（8/55），低于開腹組患者的36.67%（11/30），差異有統計學意義（χ2=5.473，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

兩組患者術后1、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術后生存情況[n（%）]

2.5 生活質量的比較

術前，兩組患者的FACT-Cx評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1、3年，兩組患者的FACT-Cx評分均高于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后3年，兩組患者的FACT-Cx評分均高于本組術后1年，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后1、3年，腔鏡組患者的FACT-Cx評分均高于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者FACT-Cx評分的比較（±s）

表5 手術前后兩組患者FACT-Cx評分的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與本組術后1年比較，P＜0.05

組別術前術后1年術后3年

3 討論

隨著醫學水平的進步和宮頸細胞學篩查技術的發展，宮頸癌的檢出率逐漸升高，但近年來宮頸癌發病呈年輕化趨勢[12]。因此，對早期宮頸癌患者予以有效的治療至關重要。目前，根治性子宮切除術仍是早期宮頸癌的主要治療方法，其手術內容包括清除病灶和清掃淋巴結，手術形式則以經腹手術和腹腔鏡手術最為常見。其中，經腹子宮切除術的臨床應用較早，手術技術更加成熟，且術野直接暴露，便于緊急情況下術者在短時間內進行有效處理[13-14]。腹腔鏡子宮切除術是一種微創手術，對機體的創傷更小，同時可放大病灶處成像，便于準確、徹底清掃淋巴結，已被廣泛應用于婦科惡性腫瘤的治療中[15-16]。

本研究結果顯示，腔鏡組患者的手術時間明顯長于開腹組，術中出血量明顯少于開腹組，差異均有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者的淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與吳淑玻[17]的研究結果相似。表明腹腔鏡子宮切除術盡管延長了手術時間，但其淋巴結清掃能力與經腹子宮切除術相當，且具有術中出血量少的優點。分析原因如下：腹腔鏡在中國宮頸癌外科治療中應用較晚，手術技術尚不成熟，同時手術經驗無法從傳統開腹術式直接借鑒，對術者要求更高，增加了手術操作難度，因此手術時間更長。手術過程中進行氣腹壓維持可有效減少微小血管出血，另外超聲刀可以快速止血，從而減少術中出血量[18]。盡管腹腔鏡手術操作受限，手術難度更高，但可以提供良好的術野及足夠的亮度，保證各韌帶間隙操作的準確性，從而保障較好的淋巴結清掃能力[19]。

本研究結果顯示，腔鏡組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、引流管拔除時間、住院時間均短于開腹組（P＜0.05），而兩組患者術后抗生素使用時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明腹腔鏡子宮切除術較經腹子宮切除術更有助于促進早期宮頸癌患者的術后恢復。這可能是由于腹腔鏡手術體表入路少，腹腔暴露面積小，對胃腸道的影響較開腹術式更小，因此術后胃腸蠕動功能恢復更快。術后并發癥是評估手術安全性的重要指標，本研究結果顯示，腔鏡組患者的術后并發癥總發生率低于開腹組（P＜0.05），表明腹腔鏡子宮切除術較經腹子宮切除術具有更好的安全性，這與腹腔鏡術式視野清晰、開闊，便于術者對腹腔、盆腔準確探查與操作，且術中出血量控制更好有關。

本研究結果還顯示，兩組患者術后1、3年生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），腔鏡組患者術后1、3年FACT-Cx評分均高于開腹組（P＜0.05），與汪軍堅等[20]研究結果相似，表明兩種術式對早期宮頸癌患者預后均具有積極意義，通過手術治療可有效延長患者生存時間，但腹腔鏡子宮切除術較經腹子宮切除術在短期內更有助于提高早期宮頸癌患者的生活質量。這主要是因為腹腔鏡術式體表入路少、手術切口小，具有微創、術后恢復快及并發癥少等優點，有助于患者以良好的生理、心理狀態回歸社會環境。

綜上所述，腹腔鏡子宮切除術與經腹子宮切除術治療早期宮頸癌的臨床療效相當，但腹腔鏡子宮切除術具有術中出血量少、術后恢復快及并發癥少等優點，安全性較高，更有助于提高患者的生活質量，值得在早期宮頸癌的臨床治療中進一步推廣。但本研究屬于回顧性研究，臨床觀察指標有限，數據來源單一，對于兩種術式治療早期宮頸癌的臨床療效，還有待于前瞻性隨機對照研究加以驗證。