惡性頸動脈體瘤1例并文獻復習

陳冬格，馬迎春，楊艷麗，劉斌

1聯勤保障部隊第九四〇醫院病理科，蘭州 730050

2甘肅中醫藥大學基礎醫學院，蘭州 730000

頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）屬于頭頸部副神經節瘤，其發生率不足0.03%，是一種罕見的化學感受器瘤[1]。CBT主要位于頸動脈分叉處，多為良性，惡性表現多為公認的出現淋巴結和（或）遠處轉移。目前，CBT的相關報道多為外科手術診治經過，臨床與病理結合的研究較為少見，且對其良惡性的鑒別診斷還有待進一步探索。本文報道1例惡性CBT伴淋巴結轉移患者，旨在探討CBT的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷等，提高對其認識水平，為CBT患者的治療提供可靠依據。

1 病歷資料

患者女，54歲，因發現右側頜下腫物1年余入院。患者于2018年3月無意中發現右側頜下腫物，查體測得腫物大小約1 cm×1 cm，無疼痛、瘙癢癥狀，未給予重視。2019年開始逐漸增大，再次查體發現腫物增大至3 cm×2 cm，無發熱、乏力、心悸、氣短、呼吸困難癥狀，無午后低熱、盜汗、皮膚潮濕癥狀。遂于2019年2月在當地醫院就診，B超檢查提示右側頸部淋巴結腫大。患者2019年4月8日于聯勤保障部隊第九四〇醫院入院治療，血管造影提示右側CBT。由于患者同側頸外動脈供血，大腦前動脈間交通代償較差，未達到手術指征而未進行治療。出院后患者為求進一步診治，于2019年6月10日再次就診，MRI檢查顯示右側頸部軟組織間隙內可見一團塊狀占位，位于頸內動靜脈、頜下腺、腮腺、胸鎖乳突肌之間，邊界較清，大小約2.5 cm×2.3 cm×4.5 cm（圖1）。完善相關檢查后，于2019年6月18日行頜面頸部深部腫物探查，并進行CBT切除+血管移植術、周圍神經嵌壓松解、血管危象探查修復術。

圖1 CBT患者的MRI圖像

手術過程：患者取仰臥位，頭偏左側，經鼻氣管插管復合靜脈全身麻醉，常規頜面、頸部消毒、鋪巾。于右側頸部頸動脈表面做弧形切口，長約13 cm，切開皮膚、皮下及頸闊肌，分離頸動脈鞘，顯露頸動脈分叉區腫瘤及頸總動脈，充分暴露術野，于右側頸動脈鞘處可見一瘤體，瘤體與頸部血管無明顯粘連，于腫瘤下方頸外動脈遠心端結扎，分離并保護舌下神經，沿腫瘤瘤體周緣分離，結扎瘤體血管，完整分離出腫瘤，大小約3 cm×2 cm，進行術中冰凍病理檢查，結果顯示右側CBT。于頸動脈鞘深處見一瘤體，瘤體與頸總動脈和頸內動脈緊密粘連，分離并保護迷走神經，沿腫瘤瘤體周緣分離，結扎瘤體血管，在分離瘤體與頸動脈時，頸動脈分叉處破裂出血，立即鉗夾頸動脈近、遠心端，升高血壓并增加灌注，剪除與瘤體粘連的動脈，約1 cm，使用prolene線縫合頸動脈，血管通暢無出血，搏動有力，血壓正常。于下頜及頸部分離出3個約0.3 cm×0.2 cm的瘤體，將分離的瘤體送病理檢查。手術中采取自體血回收裝置。術中清創、嚴密止血并沖洗，于術區放置負壓引流裝置，固定，分層縫合傷口。手術過程順利，術中出血800 ml，術中輸液2700 ml，術中輸紅細胞 800 ml，尿量 1000 ml，術后患者生命體征平穩，送入麻醉恢復室。

病理檢查：①巨檢。發現灰紅色結節狀組織，大小為3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，周圍少許脂肪組織，表面帶包膜，切面灰紅色，實性，質中，與周圍界清。②鏡檢。腫瘤實質由主細胞和支持細胞構成。主細胞排列呈腺泡狀或巢狀，周圍可見梭形的支持細胞，間質血管豐富。主細胞為圓形或多邊形，細胞質豐富，嗜酸性，呈空泡狀，邊界不清，部分可見多核瘤巨細胞。核無明顯異型性，可見核分裂象。淋巴結中可見腫瘤組織浸潤（圖2A～2C）。③免疫組化染色。嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）（+）、突觸素（synapsin，Syn）（+）、S100散在（+）、琥珀酸脫氫酶B（succinate dehydrogenase subunit B，SDHB）灶性（+）、CD34血管（+）；廣譜細胞角蛋白（pan cytokeratin，pan-CK）（-）、CD20（-）、CD3（-）、CD68（-）；Ki-67＜5%（圖2D）。病理診斷：（右側頸部）惡性副神經節瘤，淋巴結轉移。

圖2 CBT 患者的免疫組化染色結果

術后治療及預后：術后給予抗感染、止血等支持治療，患者病情恢復良好，傷口愈合良好，10天后出院。目前隨訪26個月，患者全身狀況良好，未見復發及轉移。

2 討論

CBT占頭頸部副神經節瘤的70%左右，其中家族型占10%；CBT生長緩慢，大多為良性，惡變率不足10%[2]。研究顯示，CBT的發病率男女之比為1∶1.9，40～50歲為發病高峰且高海拔地區的發病率較高[3]。這可能是由于缺氧導致頸動脈體長期增生，進而促進腫瘤的發生。筆者查閱聯勤保障部隊第九四〇醫院病理科近10年的檔案資料，發現9例CBT患者，89%為女性，發病年齡為31～55歲，平均（47.22±8.08）歲，多以無痛增大腫物就診，均為良性（表1）。

表1 9例CBT患者的臨床特征

CBT多表現為單側頸部無痛腫塊，散發病例中4%為多發性腫塊[1]。極少數CBT患者可伴疼痛或觸痛，體格檢查中，腫物可在水平方向移動，而無法在垂直方向移動。惡性CBT以轉移性擴散為特征，可向周圍及顱內侵犯，產生聲音嘶啞、疼痛、顱神經壓迫等癥狀[4]。Maicas等[5]發現了腫瘤侵襲頸動脈合并頸內靜脈血栓形成的病例，患者的平均腫瘤直徑約3.8 cm，切面灰紅、實性，可見出血及囊性變。患者可因瘤體位置造成面頸部不對稱，病側頸部較對側膨隆。少數患者出現一過性暈厥，可能是壓迫頸動脈所致。本研究提及的9例患者的平均腫瘤直徑為3.5 cm，與上述文獻描述大致相同。本文報道的1例CBT患者出現局部淋巴結轉移，因此診斷為惡性。

CBT鏡下可見主細胞及周圍支持細胞。主細胞呈圓形或多角形，核可有異型性，核分裂象少見。腫瘤細胞排列呈巢狀、條索狀或腺泡樣結構，間質血竇豐富，部分可見灶性壞死及血管侵犯。支持細胞分布于主細胞外周，呈梭形。CBT屬于神經內分泌腫瘤，其在免疫表型上呈現神經內分泌腫瘤的特征。主細胞表達CgA、Syn，支持細胞表達S100，Ki-67較低。其中，支持細胞表達S100有助于CBT的診斷，證明了腫瘤的副神經節起源。研究發現，Ki-67在CBT鑒別診斷及預后預測方面具有重要價值[6]。Ki-67陽性CBT患者的病死率較Ki-67陰性患者高，Ki-67＞5%CBT患者的遠期生存率低于Ki-67≤5%的患者；惡性CBT轉移部位的Ki-67表達率較良性CBT高，約為8.2%；另外對于同一個體，轉移部位與原發灶的Ki-67表達無明顯區別[7]。筆者總結9例CBT患者的鏡下形態特點，發現主細胞多呈腺泡狀排列，偶可見巢狀、條索狀。另外，9例患者的Ki-67＜10%，推測其與預后具有一定的關系。

惡性CBT的診斷需影像學檢查和（或）手術切除顯示轉移，而非局部浸潤。大多數學者認為出現局部或遠處轉移則提示惡性，但極少數報道中CBT雖為惡性但未出現轉移[8]。可見CBT的組織學行為與生物學行為不符，僅憑借病理形態難以區分良惡性。惡性CBT局部轉移較遠處轉移常見，遠處轉移部位多為肺部和骨骼，也有全身轉移。局部轉移CBT患者的預后優于遠處轉移患者。美國國家癌癥數據報告顯示，若發生局部淋巴結轉移，CBT患者的5年生存率約為60%[9]。同時，惡性CBT容易復發，國外有股骨復發及轉移的病例，提示需長期密切隨訪[10]。

CBT需與其他腫瘤進行鑒別診斷。①類癌：間質纖維組織較多，腫瘤細胞表達上皮樣標志物pan-CK等。②嗜鉻細胞瘤：發生于腎上腺髓質，分泌兒茶酚胺，可通過檢測尿液中的兒茶酚胺及其代謝物進行鑒別。③腺泡狀軟組織肉瘤：腫瘤細胞體積較大，多呈空泡狀，過碘酸希夫（periodic acid-Schiff，PAS）染色陽性，神經內分泌標志物陰性。

CBT的家族遺傳特征與多種基因突變有關，目前已檢測出超過15個基因，如琥珀酸脫氫酶復合體（succinate dehydrogenase complex，SDH）、神經纖維瘤蛋白基因 1（neurofibromin 1，NF1）、ret原癌基因（ret proto-oncogene，RET）等[11]。SDH包括B、C、D三個亞單位，但SDHC基因與惡性腫瘤的關聯不大。發生SDHD基因突變的患者易在較早年齡發病且更有可能發生多灶性腫瘤。如1例雙側惡性CBT患者的31個家庭成員中，13個發生SDHD基因突變而其中9個出現了雙側CBT[12]。本文報道的惡性CBT患者SDHB灶性表達，未檢測到SDHB突變，提示此例為散發病例。

CBT患者的5年生存率為34%～72%，肺轉移的患者預后較差[13]。CBT的治療方法首選手術治療及淋巴結清掃，術前栓塞能夠有效減少術中出血量，縮短手術時間。動脈造影可顯示腫瘤與頸動脈和頸內靜脈的關系，有助于確定手術方案。當CBT患者出現遠處及全身轉移時，手術治療已不適用，多選擇全身化療，化療藥物包括多柔比星和異環磷酰胺等，常規放療僅在全身骨轉移時作為姑息治療[14]。

綜上所述，惡性CBT的診斷較困難，臨床醫師需結合臨床表現、病理檢查、基因檢測及家族史等多方面因素綜合考慮。